Лечебное дело микро / книга / Основы частной микробиологии-4-4

большими буквами латинского алфавита от А до Н и от К до V. S. pyogenes относится к группе А по Лендсфильд.

По специфичности М-протеина стрептококки внутри группы разделяются на 100 серологических типов, которые обозначаются цифрами. Их определяют в реакциях агглютинации или преципитации с типоспецифическими сыворотками.

Антитела к М-протеину формируют типоспецифический иммунитет, обеспечивающий длительную невосприимчивость к повторному инфицированию.

Стрептококки группы А вырабатывают более 20 внеклеточных веществ, обладающих антигенной активностью (стрептокиназа, ДНКаза, гиалуронидаза, протеазы и др.) и имеющих важное значение впатогенезе стрептококковых инфекций.

Особого внимания заслуживают перекрестно-реаги- рующие антигены стрептококка, общие с антигенами тканей человека – клеток базального слоя кожи, синовиальной ткани суставов, соединительной ткани, базальной мембраны почек и др., что сопровождается длительной персистенцией паразита в макроорганизме и отменой толерантности к аутоантигенам (мимикрия возбудителя). К перекрестно-реагирующим антигенам стрептококка группы А относят полисахарид С клеточной стенки, протеины клеточной стенки, гиалуроновую кислоту, капсулы и др. Взаимодействие таких перекре- стно-реагирующих антигенов с образующимися антителами и активация комплементарного каскада лежат в основе патогенетических механизмов в развитии ревматического артрита, васкулита, ревматизма, гломерулонефрита и других иммунопатологических состояний.

Факторы патогенности стрептококка многочислен-

ны и многообразны, что обеспечивает ему способность вызывать различные по локализации и тяжести течения патологические процессы (таблица). Они проявляются в его адгезивных свойствах, способности к интенсивной колонизации

11

эпителиальных тканей, антифагоцитарной активности, выделении ряда экстрацеллюлярных продуктов.

Адгезивными свойствами обладают расположенные на поверхности клеточной стенки стрептококка протеин М, липотейхоевые кислоты и ряд других поверхностных элементов.

12

Капсула стрептококка, состоящая из гиалуроновой кислоты, помимо адгезивных выполняет и ряд защитных функций: предохраняет от действия противомикробных агентов макроорганизма – системы комплемента, фагоцитов, противомикробных антител. S.pyogenes продуцирует ряд экзогенных токсинов и ферментов агрессии, обладающих разнообразным механизмом действия.

Среди экзотоксинов важнейшее значение имеют cтрептококковые пирогенные экзотоксины (SPE). Они наиболее часто обнаруживаются у стрептококков, выделенных от больных скарлатиной, некротизирующим фасциитом и стрептококковым шокоподобным синдромом («токсическим стреп-синдромом»). Экзотоксины проявляют цитотоксичность, способность повреждать ткани и подавлять функции РЭС, повышать проницаемость клеточных мембран, вызывать резкое расширение капилляров кожи и появление скар-

13

латинозной сыпи. Они обусловливают формирование антитоксического иммунитета.

Стрептолизины О- и S- относятся к группе мембраноповреждающих экзотоксинов и имеют большое значение в патогенезе стрептококковых инфекций. Стрептолизин О (SLO) обладает кардиотоксическим и гемолитическим действием, неактивным в присутствии кислорода, поэтому гемолиз проявляется только вокруг колоний, растущих под поверхностью кровяного агара. SLO стимулирует у больных стрептококковыми инфекциями образование антистрептолизина – О (ASLO). Его обнаружение является надежным тестом для ретроспективной диагностики недавно перенесенных стрептококковых инфекций. Стрептолизин S (SLS) – нуклеопротеид, устойчив к кислороду, обусловливает гемолиз вокруг колоний стрептококков.

Лейкоцидин – белковый мембранотоксин. Лизирует лейкоциты, что приводит к нарушению фагоцитарной защиты организма. Выявляется у высоковирулентных штаммов.

Кроме экзотоксинов S. pyogenes продуцирует значительное количество (более 20) экстрацеллюлярных энзимов (ферменты агрессии). Среди них стрептокиназа, стрептодорназа (ДНКаза), гиалуронидаза, С5а пептидаза, НАДаза, бактериоцины и др.

Смесь ДНКазы и стрептокиназы способна разжижать экссудаты, лизировать венозные тромбы, поэтому используется в качестве лечебного препарата для удаления гноя и некротизированных тканей из ран.

Эпидемиология, патогенез, клинические проявления, иммунитет

Источником стрептококковой инфекции являются больные люди или бактерионосители. Возбудитель передается воздушно-капельным, контакным (через поврежденную

14

кожу и слизистые оболочки) или алиментарным (редко) путями. У лиц с иммунодефицитным состоянием возможно развитие эндогенной стрептококковой инфекции.

Стрептококки являются причиной разнообразных острых и хронических заболеваний. К острым стрептококковым инфекциям относятся скарлатина, рожа (erisipelas), фарингит (ангина), пиодермия, пневмония, послеродовой сепсис, синдром токсического шока и др. Хронический тонзиллит обычно является следствием повторных острых ангин. Многократно рецидивирующие стрептококковые инфекции, сопровождаемые изменением иммунологической реактивности, приводят к развитию осложнений в виде ревматизма, хронического эндокардита, ревматоидного артрита, васкулита, нефрита и др.

Основные фазы патогенеза стрептококковых инфекций обусловлены действием септического, токсического и аллергического факторов возбудителя.

Септический синдром имеет место при формировании первичного стрептококкового очага в области входных ворот (зев, верхние дыхательные пути, кожа и др.). Здесь развиваются воспалительные реакции различной степени выраженности – от катаральных до гнойно-некротических. Как правило, в процесс вовлекаются регионарные лимфатические узлы.

Токсический синдром проявляется общим недомоганием, головной болью, ознобом, повышением температуры тела, учащением пульса, артралгиями и миалгиями, появлением сыпи на коже. В крови отмечают нарастание титров антител – против эритрогенина, антистрептолизина, антиДНКазы, антигиалуронидазы.

Аллергический синдром (гиперчувствительность за-

медленного типа – ГЗТ) возникает в ответ на действие белковых продуктов распада стрептококков. Он выявляется постановкой аллергической внутрикожной пробы на пептидогли-

15

кан, групповой полисахарид, М-субстанцию, препараты стрептокиназы. Внутрикожные пробы становятся положительными через 24–48 ч. Реакции ГЗТ и аллергены, их вызывающие, нуждаются вдальнейших тщательных исследованиях.

Хронические стрептококковые инфекции возникают в результате длительной персистенции возбудителя в связи с образованием L-форм и явлением мимикрии паразита. Последнее обусловлено наличием перекрестно-реагирующих антигенов стрептококка. Например, капсула пиогенного стрептококка состоит из гиалуроновой кислоты. Этот мукополисахарид аналогичен гиалуроновой кислоте, входящей в состав соединительной ткани человека. Он не является антигеном. Стрептококк, окруженный капсулой, не подвергается фагоцитозу, иммунный ответ макроорганизма запаздывает.

Важное патогенетическое значение в развитии постстрептококковых осложнений (ревматизма, гломерулонефрита, ревматоидного артрита и др.) имеет формирование гиперчувствительности немедленного типа (ГНТ). При этом может наблюдаться развитие антителозависимой цитотоксичности (ГНТ II типа) или ГНТ III типа, известной как болезни иммунных комплексов. Такие реакции, как правило, носят повреждающий характер.

Ответ макроорганизма на патогенный стрептококк является результатом действия двух составляющих:

–факторов неспецифической резистентности, детерминированных генетически: ареактивность клеток макроорганизма, барьерная функция кожи и слизистых оболочек, активность клеточных и гуморальных факторов и др. Эти факторы формируют достаточно надежную естественную резистентность к стрептококкам и именно поэтому стрептококковые инфекции не считаются остро заразными;

–индивидуального приобретенного иммунитета, который характеризуется развитием специфических реакций им-

16

мунной системы в виде образования иммуноглобулинов, иммунных комплексов (ИК) или сенсибилизированных лимфоцитов с развитием реакций гиперчувствительности немедленного (ГНТ) и замедленного типа (ГЗТ).

Иммунный ответ при стрептококковой инфекции возникает в результате либо манифестной инфекции, либо бессимптомного бактерионосительства («немая иммунизация») и является двояким: антитоксическим и антимикробным.

Антитоксический иммунитет обусловлен выработкой иммуноглобунов в ответ на поступление в организм экзотоксинов стрептококка. Например, иммуноглобулины против эритрогенина А длительно и надежно защищают от повторных заболеваний скарлатиной. Дети, получившие такие антитоксические Ig G трансплацентарно от матери, в течение первого года жизни не болеют скарлатиной.

Антимикробный иммунитет при стрептококковой ин-

фекции определяется протективными антителами к типоспецифическому М-протеину. Они формируют строго типоспецифический иммунитет, сохраняющийся длительное время

(до 30 лет).

Клеточный характер иммунитета проявляется в развитии гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ). Он обусловлен сенсибилизацией продуктами жизнедеятельности стрептококков и выявляется при постановке внутрикожных проб.

Микробиологическая диагностика

Материалом для бактериологического исследования служат гной, слизь из носоглотки, кровь, раневое отделяемое и др. Основным методом диагностики стрептококковой инфекции является бактериологический («золотой стандарт»), в основе которого лежит выделение чистой культуры возбуди-

17

теля и ее идентификация. Изучают морфологию, культуральные и ферментативные свойства, гемолитическую активность, чувствительность к антибиотикам.

Серологические методы направлены на выявление антител к токсинам и ферментам стрептококка. Определяют антитела к эритрогенному токсину, О-стрептолизину, ДНКазе, стептокиназе, гиалуронидазе, исследование которых проводят обязательно в динамике путем постановки повторных серологических тестов ИФА, РНГА, РСК, реакций преципитации.

Лечение и профилактика

Для лечения стрептококковых инфекций с успехом применяют антибиотики группы пенициллина или макролиды (кларитромицин, азитромицин).

Меры специфической профилактики не разработаны. Необходимо своевременное выявление и лечение лиц с острыми респираторными заболеваниями, что лежит в основе профилактики ревматизма и других инфекционно-аллергических осложнений острых стрептококковых инфекций.

1.3. НЕЙССЕРИИ

Бактерии семейства Neisseriaceae рода Neisseria относятся к группе грамотрицательных кокков, имеющих сферическую форму и обычно расположенных в материале от больных попарно (диплококки). Неподвижные, аэробные, не образующие спор микроорганизмы. Патогенные виды способны к капсулообразованию и имеют пили. Хемоорганотрофы. Родовое название дано в честь немецкого исследователя А. Нейссера (A. Neisser, 1879), обнаружившего диплококки в гнойном материале больного гонореей.

18

Нейссерии различаются как по некоторым морфофизиологическим признакам, так и способности вызывать инфекционные процессы у теплокровных. Безусловно патогенными для человека являются гонококки и менингококки. Некоторые виды нейссерий обитают на слизистых оболочках человека (N. sicca, N.subflava, N. mucosa и др.), относятся к группе условно-патогенных микроорганизмов и могут вызывать гнойно-септические процессы лишь у ослабленных лиц.

1.3.1. МЕНИНГОКОККИ

Характеристика возбудителя

Neisseria meningitidis – грамотрицательные диплококки, имеют форму зерен кофе, обращенных друг к другу вогнутыми сторонами. Свежевыделенные штаммы имеют капсулу. Размер клеток 0,6–1,0 мкм в диаметре. Неподвижны, спор не образуют. Имеют пили, выполняющие функцию адгезинов. Аэробы.

Менингококки культивируют на питательных средах с добавлением крови, сыворотки при рН 7,2–7,4 и температуре 30–37˚С. Повышенные концентрация СО2 и влажность стимулируют рост этих бактерий. Колонии круглые, бесцветные, маслянистой консистенции диаметром 0,5–1,5 мм. На кровяном МПА гемолиза эритроцитов не вызывают. Ферментативная активность слабая. Расщепляют глюкозу и мальтозу с образованием кислоты, не разлагают белки, не восстанавливают нитраты, обладают цитохромоксидазной и каталазной активностью

Антигенный состав менингококков сложный. Основное значение имеют полисахариды капсул, на основании которых выделяют 14 серологических групп (А, В, С,… 135W,

19

X, Y, Z). Представители серогруппы А вызывают эпидемические вспышки. На основании различий белков наружной мембраны выделяют до 20 серотипов у менингококков групп В, С, Y, 135W. У представителей серогруппы А отмечен монотиповой белковый спектр. Их делят на субтипы (клоны) на основании различий в структуре ДНК (известно более 10 клонов).

Косновным факторам патогенности относят:

•пили, как фактор адгезии бактерий на поверхности чувствительных клеток;

•гиалуронидазу – фермент распространения;

•эндотоскин, являющийся липоолигосахаридом (ЛОС) клеточной стенки. Оказывает пирогенное действие, вызывает появление геморрагий. От его количества зависит тяжесть течения заболевания;

•капсула обеспечивает инвазивность и устойчивость к фагоцитозу.

Менингококки очень неустойчивы во внешней среде:

при высыхании быстро погибают, нагревание до 80˚С убивает их в течение 1–2 мин, кипячение – мгновенно. Под действием дезинфицирующих растворов (3–5% раствор карболовой кислоты, 0,5–1,0% хлорамина и др.) они гибнут в течение первой минуты.

Эпидемиология, патогенез, клинические проявления, иммунитет

Менингококковая инфекция является строгим антропонозом. В естественных условиях ни один вид животных не восприимчив к менингококкам. Источниками инфекции являются больные генерализованными формами, или назофарингитом, и здоровые носители менингококков. Путь пере-

дачи инфекции – воздушно-капельный. Входными воротами

инфекции являются слизистые оболочки носоглотки, где

20