новая папка / Дерматовенерология (2015)

■■иммунологические тесты: на антинуклеарные антитела — ANA (при положительном результате исследуются антитела к экстрагируемому ядерному антигену — ENA и к двухцепочечной ДНК — анти-dsDNA), антитела к нуклеопротеинам — анти-Ro/SS-A и анти-La/SS-B, антифосфолипид-

ные антитела (методом иммуноферментного анализа), реакцию преципитации с кардиолипиновым антигеном — VDRL.

При кожных формах КВ могут вырабатываться аутоантитела. У больных дискоидной КВ наблюдается образование антител анти-Ro/SS-A, анти-La/ SS-B и анти-annexin-1. У большинства пациентов с подострой кожной формой КВ выявляются антитела анти-Ro/SS-A (70%), ANA (60—80%) и ан- ти-La/SS-B (30—50%). При проведении дифференциальной диагностики важно учитывать, что для системной КВ характерны наличие антител к экстрагируемому ядерному антигену Sm (Smith) — анти-Sm и положительные тесты на анти-dsDNA.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз кожных форм красной волчанки проводится с фотодерматозами, себорейным дерматитом, розацеа, псориазом, красным плоским лишаем. Глубокую красную волчанку дифференцируют с узловатой и индуративной эритемами, а также с панникулитами другой этиологии.

ЛЕЧЕНИЕ

Цель лечения

Достижение ремиссии заболевания.

Общие замечания по терапии

В основе терапии больных ДКВ лежит использование системных антималярийных препаратов и глюкокортикостероидных препаратов для наружного применения.

401

при наличии выраженного гиперкератоза (дискоидная, веррукозная КВ). Лечение буллезной КВ проводят препаратом дапсон, угнетающим миграцию нейтрофильных лейкоцитов, и системными глюкокортикостероидами.

Показания к госпитализации

■■тяжелое течение дерматоза;

■■отсутствие эффекта от амбулаторного лечения.

Схемы лечения

Наружная терапия

Глюкокортикостероидные препараты

При локализации поражения кожи на лице рекомендуется использовать топические глюкокортикостероидные препараты слабой или средней активности:

■■флуоцинолона ацетонид, крем, гель, мазь, линимент 2 раза в сутки наружно на очаги поражения в течение 12 недель (В) [1].

При поражении туловища и конечностей рекомендуется использовать топические глюкокортикостероидные препараты средней активности:

■■триамцинолон, мазь 2 раза в сутки наружно под окклюзию на очаги поражения в течение 1 недели (D) [2]

или

■■бетаметазон, крем, мазь 2 раза в сутки наружно на очаги поражения в течение 8 недель (D) [3].

При расположении высыпаний на волосистой части головы, ладонях и подошвах рекомендуется использовать топические глюкокортикостероидные препараты высокой активности:

■■клобетазол, крем, мазь 2 раза в сутки наружно на очаги поражения в течение 4 недель (С) [4].

Внутриочаговое введение глюкокортикостероидных препаратов может

быть использовано на локализованных очагах, не поддающихся иной терапии. Применение данного метода ограничивается возможностью развития стойкой атрофии:

■■триамцинолон 5—10 мг на мл внутриочагово (D) [5, 6] или

■■бетаметазон 0,2 мл на см2 внутриочагово, недельная доза не должна превышать 1 мл (D) [7].

Если необходимость внутриочагового введения препаратов сохраняется, рекомендуется соблюдать интервал между инъекциями не менее 4 недель [5].

402

Прием препарата может продолжаться до 2—3 лет. Прекращение приема поддерживающих доз в 2,5 раза увеличивает риск рецидива ДКВ (B) [8] или

■■хлорохин 250—500 мг перорально ежедневно в течение не менее 2—3 месяцев. Прием препарата может продолжаться до 2—3 лет (D) [9].

Примечание. В инструкции по медицинскому применению гидроксихлорохина и хлорохина дискоидная красная волчанка не включена в показания к применению препаратов.

2.Учитывая важную роль в патогенезе КВ индуцированного ультрафиолетовым облучением свободнорадикального повреждения мембран и нарушения микроциркуляции у больных КВ, показано включение в лечебный комплекс антиоксидантов:

■■витамин Е 50—100 мг в сутки перорально интермиттирующими курсами:

1неделю прием препарата, 1 неделю — перерыв, в течение 4—8 недель

(D) [7].

3. Также рекомендован прием ангиопротекторов и корректоров микроциркуляции:

■■пентоксифиллин 200 мг перорально 3 раза в сутки в течение 1 месяца (D) [7];

■■никотиновая кислота 0,05—0,1 г перорально 2—3 раза в сутки в течение 21—30 дней или 2—3 мл внутримышечно через день, на курс 8—10 инъек­ ций (D) [7].

Особые ситуации

Лечение КВ у беременных женщин проводят только топическими кортикостероидами I или II класса. Применение антималярийных препаратов противопоказано из-за возможности нарушения нормального внутриутробного развития плода.

403

Препаратами второй линии для системной терапии являются ретиноиды. Лечение следует начинать с более низких доз (10—20 мг в сутки) и постепенно их увеличивать, ориентируясь на переносимость и отсутствие побочных эффектов:

■■ацитретин 50 мг в сутки перорально в течение 8 недель (В) [8], или

■■ацитретин 0,2—1,0 мг на кг массы тела в сутки перорально в течение 8 недель (D) [12],

или

■■изотретиноин 0,2—1,0 мг на кг массы тела в сутки перорально в течение 8 недель (D) [12, 13].

Примечание. В инструкции по медицинскому применению ацитретина и изотретиноина дискоидная красная волчанка не включена в показания к применению препаратов.

ПРОФИЛАКТИКА

Всем больным КВ рекомендуются меры по защите кожи от солнечных лучей: ношение головных уборов, одежды с длинными рукавами, с закрытым декольте, брюк и длинных юбок, регулярные аппликации фотозащитных кремов с высоким индексом SPF (> 50) [14, 15].

404

7.Wozniacka A., McCauliffe D. P. Optimal use of antimalarials in treating cutaneous lupus erythematosus. Am J Clin Dermatol 2005; 6 (1): 1—11.

8.Kuhn A., Gensch K., Haust M. et al. Efficacy of tacrolimus 0,1% ointment in cutaneous lupus erythematosus: a multicenter, randomized, double-blind, vehicle-controlled trial. J Am Acad Dermatol 2011; 65: 54—64.

9.Barikbin B., Givrad S., Yousefi M. et al. Pimecrolimus 1% cream versus betamethasone 17-valerate 0,1% cream in the treatment of facial discoid lupus erythematosus: a double-blind, randomized, pilot study. Clin Exp Dermatol 2009; 34: 776—780.

10.Drake L. A., Dinehart S. M., Farmer E. R. et al. Guidelines of care for cutaneous lupus erythematosus: American Academy of Dermatology. J Am Acad Dermatol 1996; 34: 830—836.

11.Kuhn A., Ochsendorf F., Bonsmann G. Treatment of cutaneous lupus erythematosus. Lupus 2010; 19: 1125—1136.

12.Kuhn A., Landmann A. The classification and diagnosis of cutaneous lupus erythematosus. J Autoimmun 2014; 48—49: 14—19.

13.Gronhagen C. M., Nyberg F. Cutaneous lupus erythematosus: an update. Indian Dermatol Online J 2014; 5 (1): 7—13.

14.Moura Filho J. P., Peixoto R..L, Martins L. G. et al. Lupus erythematosus: considerations about clinical, cutaneous and therapeutic aspects. An Bras Dermatol 2014; 89 (1): 118—125.

15.Biazar C., Sigges J., Patsinakidis N. et al. Cutaneous lupus erythematosus: first multicenter database analysis of 1002 patients from the European Society of Cutaneous Lupus Erythematosus (EUSCLE). Autoimmun Rev 2013; 12: 444—454.

Поражения кожи при красной волчанке

405

406

407

их покрывается геморрагическими корочками, при отторжении которых остаются временная пигментация или белесоватые рубчики. Высыпаниям предшествуют незначительные нарушения общего состояния в течение 1—2 дней. Острая форма заболевания может продолжаться от 2 недель до 4 месяцев. У больных вследствие мучительного зуда возникают невротические расстройства: раздражительность, бессонница.

Хроническая форма заболевания отличается длительным рецидивирующим течением и проявлением наряду с папулезными высыпаниями очагов лихенификации. У лиц с повышенной чувствительностью к ультрафиолетовым лучам обострения нередко имеют сезонный характер (весенняя или летняя формы почесухи) и характеризуется локализацией высыпаний на открытых участках кожи.

Узловатая почесуха (крапивница папулезная стойкая, узловатая почесуха Гайда) встречается редко, преимущественно у женщин в возрасте старше 40 лет. Характеризуется наличием мономорфных высыпаний, представленных изолированными крупными (величиной от 0,5 до 1 см и более в диаметре) полушаровидными или округлыми плотными папулами и узлами, резко выступающими над уровнем кожи. Элементы вначале имеют цвет нормальной кожи, затем становятся красновато-коричневыми. Поверх­ ность элементов гладкая, далее на поверхности могут появляться чешуйки или гиперкератотические и веррукозные очаги. В результате интенсивного приступообразного зуда на них появляются экскориации, покрытые геморрагическими корочками. Разрешение патологических элементов нередко происходит через изъязвление и рубцевание. Высыпания локализуются симметрично на коже разгибательных поверхностей верхних и нижних конечностей, реже — на сгибательных поверхностях, спине.

Заболевание сопровождается интенсивным биопсирующим приступообразным зудом, усиливающимся после возникновения высыпаний, что объясняется гиперплазией нервных волокон в пораженных участках кожи. Заболевание длится годами и сопровождается короткими ремиссиями.

ДИАГНОСТИКА

408

■■микроскопическое исследование соскоба с кожи на чесоточного клеща;

■■определение сывороточных аллерген-специфических антител (пищевых,

бытовых, пыльцевых, эпидермальных, к лекарственным препаратам, укусам насекомых).

По показаниям назначаются консультации других специалистов: гастроэнтеролога, невропатолога, эндокринолога, оториноларинголога, гинеколога, онколога, физиотерапевта.

Дифференциальная диагностика

Проводится с укусами насекомых, чесоткой, педикулезом, токсикодермией, нейродермитом, аллергическим дерматитом, экземой, стойкой папулезной крапивницей, ветряной оспой, герпетиформным дерматитом Дюринга, васкулитом.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения

■■ прекращение прогрессирования заболевания; ■■ уменьшение зуда; ■■ регресс высыпаний.

Общие замечания по терапии

Антигистаминные препараты II поколения являются медикаментозной терапией первого выбора. При необходимости, если седативный эффект может принести пользу, применяют антигистаминные средства I поколения.

При упорном течении заболевания применяют глюкокортикостероидные препараты системного действия.

В наружной терапии используют растворы анилиновых красителей (метиленовый синий, фукорцин, бриллиантовый зеленый), топические глюкокортикостероидные препараты.

Показания к госпитализации

Отсутствуют.

Схемы лечения

Медикаментозная терапия

409

410