6 Заболевания магистральных сосудов нижних конечностей / Окклюзионные заболевания артерий

ОККЛЮЗИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Главной функцией сосудов артериальной системы является обеспечение всех тканей организма богатой кислородом и питательными веществами кровью. Поражение артериальных сосудов патологическим процессом приводит к нарушению обменных процессов в тканях, что сопровождается развитием различных морфологических изменений в них.

Заболевания артерий отличаются многообразием этиологических факторов, патоморфологических проявлений и клинического течения. В клинической практике принято делить все заболевания артерий конечностей на функциональные и органические.

Функциональные заболевания периферических артерий характеризуются высокой активностью их иннервационного аппарата, быстро сменяющимися состояниями спазма и расширения с появлением в дальнейшем трофопаралитических расстройств. Большинство функциональных заболеваний периферических артерий встречаются преимущественно у женщин.

Синдром Raynaud слагается из признаков, характерных для болезни того же названия. Важнейшими из них следует считать явления вазомоторного невроза: выраженный спазм, вазодилатацию, симметричность поражения пальцев кистей и стоп, изменение цвета кожи (мертвенно-бледная окраска кожи сменяется на синюшную или розовую, особенно под влиянием напряжения, холода). У мужчин синдром Рейно в некоторых случаях является началом облитерирующего эндартериита или других органических сосудистых заболеваний.

396

Болезнь Raynaud отличается высокой активностью вазомоторов и повышенной чувствительностью гладкой мускулатуры сосудов к холоду. Она встречается преимущественно

умолодых женщин.

Впервой фазе заболевания отмечаются похолодание и побледнение на холоде пальцев рук и ног различной интенсивности («мертвые пальцы»). Во второй фазе побледнение сменяется синюшностью, которая усиливается при опускании рук, сменяясь лиловой окраской. Третья фаза - фаза трофических расстройств, которая характеризуется появлением на пальцах гнойного процесса (панариций), язв, самостоятельным отторжением концевых фаланг пальцев, развитием гангрены пальцев. Подобные патологические процессы могут локализоваться на кончике языка, носа и ушных раковинах.

Для болезни Raynaud свойственны следующие признаки: 1) симптомы заболевания возникают под влиянием охла-

ждения организма и эмоциональных факторов; 2) обязательно двустороннее поражение конечностей;

3) отсутствие распространенной гангрены или наличие небольших участков омертвения на коже;

4) отсутствие у больного патологических процессов, которые могут вторично вызвать симптомы болезни Raynaud;

5) длительность заболевания не менее двух лет. Акроцианоз возникает при изменении кровообращения

кожи и проявляется резкой синюшностью последней на пальцах кистей и стоп, в области суставов, лица, грудной клетки с одновременным возникновением жгучих болей. Заболевание чаще возникает у пожилых людей, перенесших ознобление или работавших в холодных условиях. Трофические нарушения на коже обычно не возникают.

Спонтанная гангрена пальцев встречается в разном воз-

расте, включая новорожденных. В основе заболевания лежит резко выраженный спазм артериальных сосудов, возникающий симметрично в сосудах пальцев верхних и нижних конечностей. Иногда после сосудистого спазма развивается бо-

лезнь Raynaud.

397

Эритромегалия характеризуется внезапным появлением среди полного здоровья острого приступа жгучих или колющих болей и чувства жара в дистальных отделах конечностей. Кожа здесь диффузно краснеет, на ней образуются отдельные, резко отграниченные, слегка приподнятые над поверхностью пятна интенсивно-красного или светло-красного цвета.

Кожа кистей или стоп покрывается потом, делается напряженной и горячей на ощупь. Венозные сосуды расширяются, пульс становится напряженным и частым. Подобные явления могут иметь место и на других частях тела - ушных раковинах, кончике носа.

Эритромегалию считают заболеванием, прямо противоположным болезни Raynaud.

Холодовой эритроцианоз встречается только у молодых женщин. Предполагается, что заболевание вызывается неправильным обменом веществ, избыточным отложением жира, повышенной чувствительностью к холоду и возникающим в связи с этим расстройством кровообращения. Его характерным признаком является изменение окраски кожи симметрично на нижних конечностях в холодное время года. Кожа принимает мраморный вид - отдельные красные пятна чередуются с синими и белыми. Интенсивность окраски и размеры пятен бывают разными. Указанные изменения кожи сопровождаются возникновением болей и отечности в области голеностопных суставов. Нередко у больных под действием даже незначительных холодовых воздействий появляются признаки обморожения.

Вибрационный синдром - профессиональное заболевание. Оно наблюдается у лиц, работающих с вибрирующими инструментами. Симметрично поражаются сосуды пальцев по типу ангиоили ангиотрофоневроза. Спазм сосудов часто сопровождается интенсивными болями.

Траншейная стопа проявляется развитием отека и цианоза кожи стопы, ослаблением или исчезновением периферического пульса, трофическими расстройствами на коже и ног-

398

тях, появлением изъязвлений, развитием гангрены, повышенной чувствительностью к пальпации и нагрузкам, усиленным потоотделением. Синдром траншейной стопы развивается после длительного пребывания в траншеях, на холоде.

Органические заболевания периферических артерий от-

личаются меньшей наклонностью к спазмам и большей - к облитерации сосудов. При этом сосуды, чаще всего сосуды нижних конечностей, поражаются на значительном протяжении, включая и крупные магистрали. Эти заболевания в большинстве своем связаны с холодовой или механической травмой, интоксикациями и чаще всего встречаются у мужчин.

В группу заболеваний, сопровождающихся облитерацией сосудов, относят облитерирующий эндартериит, облитерирующий тромбангиит и облитерирующий атеросклероз (атеросклеротическое поражение артерий конечностей).

Тромбооблитерирующий процесс в сосудах имеет различные стадии течения. В 1972 г. А.А.Вишневский, Н.И.Краковский и В.Я.Золоторевский предложили выделять следующие стадии течения облитерирующего процесса в артери-

альных сосудах: 1) стадию компенсаторного кровообращения; 2) продромальную стадию; 3) прегангренозную; 4)

стадию гангрены. При этом по форме течения патологического процесса различают: а) спастическую; б) спастикоатоническую; в) атоническую. По характеру поражения сосудов патологический процесс может быть сегментарным и диффузным.

Диагностика облитерирующих заболеваний перифериче-

ских артерий. Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей ведут к нарушению кровообращения в их тканях, что сопровождается возникновением у больного определенных субъективных признаков (жалоб), которые появляются иногда задолго, а нередко почти одновременно с объективными симптомами болезни.

Среди субъективных симптомов ишемии тканей нижних конечностей наиболее важными являются: 1) перемежающа-

399

яся хромота, 2) быстро наступающая утомляемость при ходьбе, 3) зябкость, 4) парестезии, 5) судороги, 6) боли.

Перемежающаяся хромота - один из наиболее ранних и важнейших симптомов ишемии конечности. Он встречается при всех функциональных и органических заболеваниях периферических сосудов.

Выраженность этого симптома определяется протяженностью пройденного расстояния до его появления и интенсивностью ишемических болей, а также длительностью вынужденной остановки. Чем короче пройденный путь (10-50 м) и чем длительнее время остановки (более 1 мин), тем тяжелее ишемия тканей и тем хуже прогноз восстановления кровообращения.

Утомляемость конечностей при ходьбе - крайне вариабельный симптом, который зависит от многих условий и нередко связан с особенностями профессии, привычками и т.п. При умеренной и спокойной ходьбе на небольшие расстояния он может и не выявляться.

Зябкость конечностей - ранний и почти постоянный симптом ишемии. При функциональных заболеваниях сосудов конечностей он периодически возникает во время или перед приступом асфиксии и почти всегда в стадии трофопаралитических расстройств.

Парестезии (ощущение жжения, ползание мурашек, онемения конечностей) встречаются часто, особенно в более поздних стадиях заболевания.

Судороги, возникающие вследствие нарушения нормальных условий нервно-мышечной передачи импульсов, встречаются значительно реже, чем другие субъективные признаки. Они локализуются чаще всего в икроножных мышцах.

Боли - исключительно важный для диагностики и прогноза симптом. Они способствуют повышенному выделению адреналина и сахара, чем усиливают спазм сосудов и еще больше ухудшают недостаточное кровообращение.

В спастической стадии боли возникают во время ходьбы, в прегангренозной стадии заболевания они становятся посто-

400

янными и сильно изнуряют больного. Больные стараются держать ногу внизу, спать с опущенной ногой. «Боли покоя» указывают на неблагоприятный исход лечения.

Анализ анамнестических данных и их сопоставление с результатами общих и специальных методов исследования имеет большое значение для диагностики заболеваний периферических артерий. Определение пола и возраста больного дает возможность решать вопрос о природе и характере болезни. Так, облитерирующий эндартериит чаще встречается у мужчин в возрасте до 30 лет, а мужчины старше 50 лет болеют облитерирующим атеросклерозом. Женщины в возрасте 30-40 лет обычно страдают функциональными болезнями периферических артерий.

Наличие в анамнезе травм, обморожений, озноблений или длительных охлаждений нижних конечностей, а также усиленной интоксикации никотином позволяет судить о возможной природе заболевания сосудов.

Общеклинические методы диагностики заболеваний периферических артерий нижних конечностей включают в себя осмотр конечностей, пальпацию и аускультацию ее сосудов.

О с м о т р больной конечности и сравнение ее со здоровой выявляет асимметрию, изменение окраски кожи, контуров и атрофию мышц. Особое внимание должно быть уделено осмотру стоп, поскольку по внешнему виду их можно судить о состоянии периферического кровообращения.

При наличии облитерирующего процесса в сосудах нижних конечностей кожные покровы стоп становятся бледными, иногда обнаруживается выраженная бледность кожи одного или двух пальцев. Чем более выражен патологический процесс, тем выше зона изменений кожи. Кожа приобретает мраморный вид. Ногти пальцев стоп утолщаются, мутнеют, расслаиваются, деформируются, часто поражаются грибковыми заболеваниями.

Кожные покровы стоп у больных с облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей могут менять

401

окраску в зависимости от изменения положения конечности. Это обстоятельство используется для проведения специальных проб, выявляющих компенсаторную возможность артериального кровоснабжения.

Проба В.А.Оппеля (1911). Лежащий горизонтально больной поднимает больную ногу и врач по секундомеру отмечает время, через которое появляется бледность кожи стоп. Чем раньше появляется бледность кожи и чем более она выражена, тем сильнее нарушено кровообращение в стопе.

Проба Goldflam (1895). Больному, лежащему с полусогнутыми в коленных суставах ногами, предлагают выполнить несколько сгибательных движений в голеностопных суставах. При нарушении периферического кровообращения он отмечает быструю утомляемость в больной конечности.

Проба Samuels (1929). Больному, находящемуся в положении лежа на спине, предлагают поднять обе ноги до угла в 450 и сделать несколько быстрых движений в голеностопных суставах. При наличии нарушений кровообращения в периферических сосудах появляется бледность кожных покровов подошвенной поверхности стопы с ощущением онемения или болей в стопе.

Проба Moszkowicz (1907). Лежащий больной поднимает обе ноги и через 2-3 мин на оба бедра накладывают жгут Эсмарха. Кожные покровы конечностей приобретают бледную окраску. После этого больному предлагают встать на ноги и одновременно снимают жгут. Появление реактивной гиперемии кожи нижних конечностей будет выявляться заметно медленнее в той конечности, где будут резче выражены изменения сосудов. Данная проба может быть выполнена в упрощенном варианте - без наложения жгута на конечности.

Проба Д.И.Панченко (1937). Больной сидит, поместив одну ногу на другую, в положении для вызывания коленного рефлекса. При нарушении кровообращения через некоторое время он отмечает боли в икроножных мышцах, онемение в стопе, ощущение ползания мурашек в ноге, находящейся в верхнем положении. Механизм этого симптома автор объяс-

402

Методы инструментальной диагностики позволяют получить более точную информацию о состоянии периферического кровообращения нижних конечностей. Среди них чаще всего применяются капилляроскопия, осциллография, реовазография, термография, ультразвуковая флуометрия и ангиография.

Капилляроскопия позволяет изучить регионарное кровообращение на уровне микроциркуляции (артериолы, капилляры, венулы), т.е. на том уровне, на котором происходят все обменные процессы в тканях. С помощью специальных капилляроскопов исследуются капилляры области переходной складки кожи ногтевого ложа 1-го пальца стопы.

При нормальной капилляроскопической картине капилляры располагаются параллельно поверхности кожи. В них хорошо виден капиллярный кровоток. Каждый капилляр напоминает дамскую головную шпильку и состоит из трех основных частей (рис.101).

3

2

1

Рис. 101. Схематическое изображение строения капилляров ногтевого ложа:

а - нормальное состояние (1 - венозная бранша, 2 - артериальная бранша, 3 - переходное кольцо);

б - спастическое состояние; в - атоническое состояние

Осциллография является одним из основных методов диагностики функционального состояния артериальных магистралей конечностей. Сущность метода сводится к регистрации величины пульсовых колебаний артериальной стенки при различных уровнях давления в манжетке. Осциллографическая кривая отражает амплитуду растяжения стенки артерий. Пока давление в манжетке, наложенной на определенный участок конечности, превышает систолическое давление в артерии, осциллограмма имеет вид прямой линии. При уравнивании давления в манжетке и в артерии появля-

404

ются первые размашистые осцилляции - максимальное давление (Мх). Дальнейшее снижение давления в манжетке сопровождается увеличением осцилляций, пока внешнее давление не станет равным среднему (Му) динамическому давлению в артерии. Затем величина осцилляции постепенно снижается, и при достижении минимального давления (Мн) зубцы на осциллограмме исчезают (рис.102). Особое внимание следует придавать среднему давлению, так как оно относится к постоянным величинам и у здоровых людей колеблется от 85 до 95 мм рт.ст. Отсутствие устойчивости этого показателя указывает на развитие тромбооблитерирующей болезни.

Рис. 102. Осциллограмма средней трети голени в норме

Самый длинный зубец осциллограммы принимается за осциллографический, или осциллометрический, индекс (ОИ). Средняя величина ОИ в норме на задних большеберцовых артериях составляет 10-15, на подколенных - 20-25, на бедренных - 30-35 мм.

Основным недостатком осциллографии является то, что этот метод исследования не дает возможности оценить состояние коллатерального кровообращения.

Реовазография - один из наиболее объективных методов оценки регионарной гемодинамики и особенно коллатерального кровообращения при окклюзии магистральных артерий. Реовазограмма отражает пульсовый прирост объема артериальной крови в исследуемом органе по отношению к венозному оттоку (рис.103).

405