6 Заболевания магистральных сосудов нижних конечностей / Окклюзионные заболевания артерий

до точки максимального ее подъема. Средняя величина анакроты на голени колеблется от 0,09 до 0,10-0,13 с. Нисходящая часть кривой (катакрота β) отображает состояние эластичности стенки сосуда. Она измеряется от конца анакроты до конца кривой. Ее величина в норме составляет 0,52-0,86 с.

При анализе реовазограмм необходимо вычислять скорость распространения пульсовой волны, наиболее объективно отражающей состояние стенки сосуда. Для этого определяют время распространения пульсовой волны, которое проходит от зубца электрокардиограммы до начала анакротической части реографической волны (tc). Средняя величина его для голени колеблется в пределах 0,20-0,26 с.

Термография - позволяет получить представление о степени ишемии исследуемой части тела. Метод исследования основан на регистрации инфракрасного излучения, исходящего из тканей. Чем выше температура тканей (чем более активны в ней обменные процессы, а стало быть, и кровообращение), тем светлее тон термограмм; чем ниже температура, тем темнее тон термограмм.

Флуометрия дает возможность определить линейную и объемную скорость кровотока. Существуют два типа флуометров - ультразвуковой и электромагнитный. Принцип работы ультразвукового флуометра основан на эффекте До-

406

пплера и заключается в улавливании пучка ультразвуковых колебаний, отраженных от поверхности движущихся в сосуде эритроцитов. С помощью ультразвукового флуометра через накожные датчики можно регистрировать линейную скорость кровотока и, что особенно важно, точно установить локализацию окклюзии сосуда и определить проходимость артерии ниже этой окклюзии.

Ангиография - исследование контрастированных сосудов под контролем рентгеновского аппарата. Ангиограммы дают ценную информацию о коллатеральном кровообращении в пораженной конечности (рис.104).

Рис. 104. Ангиограммы при облитерирующем эндартериите (а, б, в)

иатеросклерозе (г, д):

а- равномерное сужение правой бедренной артерии; б - сегментарный тромбоз артерий в дистальном отделе голени; в - тромбоз обеих артерий в средней трети; г - обширный сегментарный тромбоз средней трети бедрен-

ных артерий; д - высокий сегментарный тромбоз бедренной артерии

Облитерирующий эндартериит - хроническое системное нейродистрофическое сосудистое заболевание, сопровождающееся сегментарной окклюзией артерий в основном нижних конечностей и характеризующееся длительным течением с периодами ремиссий и обострений. Оно встречается преимущественно у лиц молодого возраста.

407

Этиология и патогенез. Многочисленные исследования позволяют утверждать, что в основе эндартериита лежит нарушение функций нервно-сосудистого аппарата и, в частности, симпатической нервной системы, повышение тонуса которой приводит к первичному спазму артерий и капилляров в дистальных отделах конечности. Если рефлекторноспастическое состояние продолжается длительное время, то может последовать разрастание соединительной ткани во всех слоях стенки артерий и капилляров, что приведет к ее утолщению и потере эластичности. Эти изменения вызывают нарушение кровообращения, тромбообразование, развитие облитерирующего процесса в сосудах и появление трофических расстройств на пораженной конечности.

Среди моментов, способствующих развитию облитерирующего эндартериита, выделяют: охлаждение, боль, курение (никотиновую интоксикацию), нервные потрясения и психические переживания.

Холод вызывает возбуждение сосудосуживающих симпатических нервов и усиливает выделение в кровь адреналина. Поэтому повторяющиеся и длительно воздействующие низкие температуры приводят к спазму сосудов, а в дальнейшем к развитию облитерирующего эндартериита. Такое же влияние на сосуды оказывает и боль, возникающая при часто повторяющихся травмах конечности.

Курение играет важную роль в развитии эндартериита. Никотин, содержащийся в табаке, оказывает сильное воздействие на все звенья сосудосуживающей системы: на центры головного мозга, симпатические нервы, идущие от этих центров к сосудам, и, наконец, непосредственно на мускулатуру стенок сосудов, которая своими сокращениями реализует сжатие сосуда и сужение его просвета.

Патологическая анатомия. В ранней стадии заболева-

ния при появлении длительных спазмов артерий, артериол и капилляров происходят малозаметные структурные изменения в сосудистой стенке: разрастание интимы мелких артерий, набухание и вакуолизация протоплазмы клеток мышеч-

408

ного слоя. Позже возникает гомогенизация внутреннего и среднего слоев, которые превращаются в однородную волокнистую или глыбчатую массу.

При относительно благоприятном течении болезни в стенках сосудов преобладают пролиферативные процессы, при более тяжелых - очаговые фибриноидные некрозы. Просвет сосуда часто закрывается образующимся в нем тромбом.

Характерным признаком облитерирующего эндартериита является сохранение мышечного слоя артерии без его истончения. При нем происходит рубцевание в один конгломерат сосудисто-нервного пучка - артерии, вены, нерва.

Клиническая картина облитерирующего эндартериита зависит от степени функциональных и органических изменений сосудов и от стадии развития патологического процесса.

В стадии компенсированного кровообращения обычно ни-

каких патологических ощущений в нижних конечностях больные не отмечают и к врачу не обращаются. В этой стадии могут быть несильные кратковременные боли в области стопы, голеностопного и коленного суставов. В холодное время года при длительной ходьбе появляется ощущение похолодания и ломоты в 1-м пальце стопы или в пяточной области. У больных начинают выпадать волосы по наружной поверхности голени. Такое состояние болезни может длиться несколько лет.

Знание ранних признаков облитерирующего эндартериита позволяет своевременно выявить его при профилактических осмотрах и начать соответствующее этой стадии болезни лечение.

Продромальная стадия характеризуется тем, что ощущения зябкости, парестезий, беспричинной усталости, иногда зуда кожи и тяжести в ногах становится отчетливым. У больных часто развиваются грибковые поражения ногтей и кожи на стопах, возникают вялотекущие гнойные процессы на пальцах стоп типа панариция. Некоторые больные жалуются на жжение в области стоп, плохо переносят тепло. Иногда они отмечают приступы кратковременных, но довольно ин-

409

тенсивных болей в ноге. Постепенно развивается симптом перемежающейся хромоты.

Вэтой стадии нередко удается отметить исчезновение пульса на артериях стопы. Однако этот признак носит преходящий характер, поскольку для данной стадии нехарактерно наличие стойкого спазма артерий голени и стоп.

Впродромальной стадии отчетливо выявляются изменения вегетативной иннервации кожи, что проявляется нарушением функции потоотделения (кожа становится сухой).

Прегангренозная стадия характеризуется явлениями выраженной недостаточности кровообращения и нарастающей дистрофии тканей пораженной конечности.

Боли в стопах становятся постоянными, усиливаются в ночное время. Перемежающаяся хромота становится более выраженной, усиливается чувство онемения, жжения, зябкости кожи, которая приобретает багрово-цианотичный цвет. Ногтевые пластинки на пальцах стоп становятся грубыми, ломкими. На пальцах стоп появляются болезненные трещины и мелкие язвочки. Пульс на подколенных артериях не определяется у 60-70%, а на артериях стопы - у 100% больных.

Тяжесть клинического течения облитерирующего эндартериита в прегангренозной стадии зависит от состояния тонуса артерий малого калибра и капилляров. В более легких случаях наблюдается спастико-атоническая форма расстройства тонуса капилляров, когда наряду с капиллярами, находящимися в состоянии атонии, имеются спазмированные капилляры. Для наиболее тяжелых случаев заболевания характерна атония капилляров, нарастание которой свидетельствует о декомпенсации кровообращения в конечности.

Стадия гангрены. При облитерирующем эндартериите некротические изменения тканей нарастают постепенно. Главной жалобой пациентов является боль, которая связана с развитием ишемического неврита ветвей седалищного и бедренного нервов и сопутствующим некрозу воспалительным процессом.

410

Гангренозный процесс имеет вялое течение со слабо выраженной тенденцией к отграничению. На коже часто не видно четких границ поражения. Больной не ощущает прикосновения к коже. При развивающемся некрозе мышц голени отсутствуют движения в голеностопном суставе. Недостаточность кровотока в конечности приводит к развитию сгибательной контрактуры в коленном суставе.

Диагностика облитерирующего эндартериита основывается на методах клинического исследования (изучение жалоб, осмотр больного, пальпация сосудов), а также на данных специальных методов исследования.

Наличие атрофии мышц, небольшого отека тканей стопы и голени, изменение окраски кожи конечности, отсутствие пульса на периферических артериях говорят в пользу эндартериита. Пробы Оппеля, Goldflam, Samuels, Moszkowicz, Панченко оказываются положительными.

Капилляроскопическая картина при облитерирующем эндартериите достаточно информативна. В ранних стадиях болезни отмечается сужение капилляров кожи, возрастает их извилистость и петлистость. В более поздних стадиях эти явления прогрессируют. Кроме сужения капилляров появляется их расширение и нарушение проницаемости. В гангренозной стадии капилляры почти не видны или количество их резко уменьшено.

Осциллографическая кривая у больных с облитерирую-

щим эндартериитом становится более низкой, а порой имеет вид ровной линии, осцилляторный индекс снижается до нуля.

У больных с облитерирующим эндартериитом независимо от стадии заболевания снижается высота основного зубца реовазограммы. В спастической стадии увеличивается ширина основного зубца при одновременном снижении его высоты.

При допплерографии определяется нарушение кровотока в артериях голени и стоп, вплоть до его отсутствия.

411

Ангиографическим признаком облитерирующего эндарте-

риита является возникновение сети коллатеральных сосудов, которые хорошо видны на артериограммах голени.

Исследование крови больных с облитерирующим эндартериитом обнаруживает у них нарушение функции коркового слоя надпочечников - повышение экскреции глюкокортикоидов и угнетение андрогенной функции. При изучении фракций нейтральных 17-кетостероидов отмечается снижение производных половых и кортикальных гормонов.

У этих больных имеет место повышение свертываемости крови и снижение ее фибринолитической активности. Так, уменьшается длительность кровотечения, сокращается время свертываемости крови, удлиняется время рекальцификации плазмы крови, повышается толерантность плазмы к гепарину.

Лечение облитерирующего эндартериита должно быть патогенетическим, поскольку истинная природа этого страдания до сих пор недостаточно выяснена. Оно может быть консервативным и оперативным, причем последнее должно рассматриваться как звено в цепи комплексной терапии.

К о н с е р в а т и в н а я т е р а п и я должна включать в себя предупредительные мероприятия при обязательном пре-

кращении курения.

К предупредительным мероприятиям относится диета.

Пища должна содержать продукты, богатые витаминами комплекса В и С, с низким количеством холестерина. Необходимо ограничить количество мясных продуктов, масла. Универсальным продуктом питания является молоко, содержащее все вещества, необходимые для организма. Полезен творог, горячий чай с сахаром.

Очень важно предупреждать появление повреждений кожи и их инфицирование.

Лечебные мероприятия должны отвечать следующим требованиям: 1) снять спазм сосудов; 2) бороться с болью; 3) создать условия для улучшения нарушенного кровообращения и развития коллатералей.

412

Большое значение в комплексной терапии облитерирующего эндартериита имеет лечение по методу А.В.Вишневского, которое включает в себя двустороннюю поясничную новокаиновую блокаду и использование компресса с масля- но-бальзамической эмульсией Вишневского, накладываемого на конечности от пальцев стопы до верхней трети бедра.

Н.Н.Еланский (1960) предложил вводить 1% раствор новокаина внутриартериально (в бедренную артерию). И.С.Василенко (1960) использовал для лечения облитерирующего эндартериита введение 0,5% раствора новокаина капельно внутривенно.

Для снятия сосудистого спазма назначаются сосудорасширяющие препараты. К ним относятся: 1) препараты с выраженным ганглиоблокирующим действием (васкулат, бупатол, мидокалм); 2) препараты холинолитики (ангиографин, падутин и депо-падутин, вазоластин - эти препараты представляют собой водный экстракт поджелудочной железы скота, лишенный инсулина); 3) сосудорасширяющие препараты, действующие на гладкую мускулатуру сосудов (ношпа, никошпан).

В группу средств, нормализующих сократительную способность мышечных волокон стенки артерий, включают АТФ и галидор.

При назначении сосудорасширяющих препаратов надо учитывать стадию заболевания. В продромальной стадии заболевания показаны вазодилататоры ганглиоблокирующего и периферического холинолитического действия. В прегангренозной и гангренозной стадиях болезни назначают препараты, действующие непосредственно на мышечную оболочку артерий.

Лекарственная терапия должна включать в себя десенсибилизирующие средства (димедрол, пипольфен), кортикостероидные гормоны и антикоагулянты прямого (гепарин) и непрямого действия (дикумарин, синкумар, неодикумарин, пелентан).

413

Физиотерапия имеет большое значение в лечении больных с облитерирующим эндартериитом не только в стадии обострения процесса, но и в период ремиссии. К физиотерапии относятся баротерапия и диадинамическая терапия (токи Бернара).

Курортное лечение способствует повышению сосудистой реакции в виде прилива крови к коже и подлежащим тканям, улучшая не только местное, но и общее кровообращение. Из курортных факторов используют грязи (Саки, Ессентуки), сероводородные и радоновые ванны (Цхалтубо, Сочи, Пятигорск, Серноводск).

О п е р а т и в н о е л е ч е н и е облитерирующего эндартериита выполняется по строгим показаниям и преследует цели:

1.Воздействовать на нервные сплетения (пересечение всех нервных ветвей, подходящих к бедренной артерии - Gabouley, 1900; удаление адвентиции артерий - Leriche, 1917;

вмешательства на симпатических стволах - поясничная сим-

патэктомия – Diez, 1924).

2.Вмешаться на пораженные сосуды (резекция поражен-

ного участка артерии с последующим восстановлением ее проходимости с помощью различных протезов; обходное шунтирование тромбированного участка артерии; интимотромбэктомия или эндартериоэктомия для реканализации артерии путем удаления измененной интимы и обтурирующих сосуд тромбов).

3.Удалить некротизированную ткань (некрэктомия, ам-

путация конечности на уровне бедра по Каллендеру).

В настоящее время наибольшее распространение получили операции на сосудах, показанием к которым является наличие локальной сегментарной окклюзии, локализующейся в бифуркационно-подвздошной или бедренноподколенной зо-нах в компенсированной или субкомпенсированной стадиях, а в случаях развития гангрены тканей конечности - ампутация конечности.

Лечение больных с облитерирующим эндартериитом представляет большие трудности. Поэтому большое внима-

414

ние должно быть уделено мерам профилактики этого заболевания.

Облитерирующий тромбангиит (болезнь Buerger) ха-

рактеризуется развитием воспалительного процесса в венах и артериях, в основе которого лежит процесс тромбообразования.

Среди различных взглядов на развитие тромбангиита Бюргера выделяют три основных направления:

1.Воспалительно-инфекционное (Buerger, Е.С.Рабинович и В.М.Баль).

2.Изменение биохимических свойств крови (Г.П.Зайцев).

3.Аллергическое (А.И.Абрикосов). Патоморфологическими проявлениями болезни Bürger яв-

ляется наличие воспалительных изменений в стенках сосудов, тромбе и перивезикальной ткани. Можно считать, что тромбоз и воспаление развиваются параллельно, что обусловлено гиперергической реакцией.

Клиническая картина. Облитерирующий тромбангиит, как и облитерирующий эндартериит, встречается преимущественно в молодом возрасте.

Одним из основных симптомов болезни Buerger, отличающим его от других заболеваний периферических артерий, является мигрирующий тромбофлебит, т.е. тромбофлебит поверхностных вен, появляющийся то в одном, то в другом участке стоп, голеней, реже - бедер. Поражение вен сопровождается всеми признаками воспаления: болезненностью, гиперемией, инфильтрацией тканей. Клинически это проявляется возникновением небольшой припухлости, гиперемии кожи над ограниченным участком вены, при пальпации которого определяется уплотнение в виде тяжа. Если при этом не наступает расстройства артериального кровоснабжения, то окраска кожи конечности заметно не изменяется.

Вторым характерным признаком болезни Bürger является наличие отека или пастозности конечности.

Нарушение артериального кровоснабжения при болезни Бюргера характеризуется развитием острой ишемии в том

415