ОСНОВНЫЕ
ИНСТРУМЕН00ТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ В НЕВРОЛОГИИ
Люмбальная пункция (ЛП)
Врачебная манипуляция, предназначенная для извлечения спинномозговой жидкости и/или введения в субарахноидальное пространство спинного мозга лекарственных препаратов или контрастных веществ.
С диагностической целью люмбальную пункцую (ЛП) проводят для измерения ликворного давления, исследования проходимости субарахноидального пространства спинного мозга, определения цвета, прозрачности и состава спинномозговой жидкости.
Исследование СМЖ может включать:
–определение клеточного состава и микроорганизмов; клеточный состав определяют
всодержимом первой и последней пробирок;
–определение белка, глюкозы и других биохимических показателей;
–реакцию преципитации СМЖ с кардиолипиновым антигеном (VDRL), выявление криптококкового антигена, определение ДНК микроорганизмов и антител к ним;
–определение иммуноглобулинов методом иммуноэлектрофореза (желательно в парных сыворотках), олигоклональных антител, специальные биохимические исследования (определение аммиака, рН, углекислого газа, ферментов и др.) и
–бактериологическое и вирусологическое исследование.
Люмбальная пункция противопоказана при нагноении кожи над спинномозговым каналом или расположенных глубже тканей из-за опасности возникновения гнойного менингита. Также противопоказанием является дислокационный синдром.
Люмбальную пункцию проводят в стерильных условиях. Больного укладывают на край кушетки на бок, спиной к врачу, в позе эмбриона - голова прижата к груди, колени - к животу. Плечи и таз должны быть перпендикулярны плоскости кушетки. Правильное положение больного - залог успешного выполнения пункции. Под шею подкладывают подушку; если больному холодно, можно накрыть его одеялом.
Поскольку спинной мозг заканчивается на уровне позвонка L1, люмбальную пункцию проводят в промежутке L2-L3 или еще ниже. Ориентиром служат гребни подвздошных костей, поскольку линия, проведенная через них, пересекает позвоночник между позвонками L3 и L4. Межпозвоночные промежутки нащупывают путем пальпации остистых отростков поясничных позвонков. Место пункции обкладывают стерильным бельем и обрабатывают антисептиком и спиртом. Проводят инфильтрационную анестезию подкожной клетчатки 1% лидокаином. Рекомендованно также за 15 минут до процедуры провести премедикацию диазепам 2,0 в\в . Люмбальную пункцию можно начинать примерно через 5 мин после инфильтрационной анестезии. Пункционную иглу (обычно 22 G) вводят по средней линии между остистыми отростками двух смежных позвонков и медленно продвигают под небольшим углом к длинной оси
позвоночника по направлению к пупку. Иглу держат срезом вверх, параллельно
волокнам твердой мозговой оболочки, что уменьшает их повреждение. При попадании иглы в субарахноидальное пространство (у взрослых ее для этого обычно надо ввести на 4-5 см) возникает ощущение ее "проваливания". Иногда, по мере продвижения иглы вглубь, периодически извлекают мандрен. Появление СМЖ означает, что игла проникла в субарахноидальное пространство. Если игла упирается в кость, или появляется боль, иррадиирующая в ногу, или СМЖ из иглы не поступает, то иглу полностью извлекают и повторяют пункцию. Как только игла попала в субарахноидальное пространство, к ней присоединяют манометр и измеряют давление СМЖ. В норме оно колеблется синхронно с пульсом и дыханием.
Здесь будет видео
Изменения ликвора при некоторых заболеваниях ЦНС.
УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Эхоэнцефалография
Ультразвуковая энцефалография, метод исследования головного мозга с помощью ультразвука. Основан на свойстве ультразвука отражаться от границ сред (структурных образований мозга) различной плотности. Основной диагностический критерий (предложен в 1955—56 шведским врачом Л. Лекселлем) — отклонение срединного эха, или М-эха (М — от позднелатинского medialis — срединный), представляющего собой отражение ультразвука от срединных структур мозга (эпифиза, 3-го желудочка, прозрачной перегородки, межполушарной щели). В норме М-эхо, регистрируемое в виде пика на ультразвуковой энцефалограмме, совпадает со средней линией головы. При наличии внутричерепной опухоли, кровоизлияния, абсцесса и других патологических образований М-эхо смещено в сторону здорового полушария (см. рис.). Предложены и другие диагностические критерии: увеличение расстояния между эхо-сигналами от боковых стенок 3-го желудочка при гидроцефалии; относительно быстрая нормализация возникшего смещения М-эха при острой непроходимости сонной артерии и т. д. При Э. применяют специальные ультразвуковые энцефалографы, преобразующие отражённые ультразвуковые сигналы в электрические импульсы. Эти импульсы отображаются графически на экране аппарата и фотографируются. Применение Э. эффективно при распознавании и локализации т. н. объёмных внутричерепных патологических процессов (опухоли и др.) и указывает на смещение срединных структур.
Эхоэнцефалография не дает возможности судить о внутричерепной гипертензии!!!
Эхоэнцефалограмма при опухоли правого полушария мозга, а — датчик слева, б — датчик справа; М-эхо смещено влево.
Нейросонография
Термин «нейросонография» в дословном переводе означает изображение нервной системы с помощью ультразвука (греч. «neuron» - нервная ткань, лат. «sonus» - звук, греч. «grapho» - изображать).
Традиционно под термином «нейросонография» понимают методику исследования головного мозга ребенка через открытый большой родничок. Однако, «нейросонография» понятие более широкое - это группа методик оценки состояния нервной системы с помощью ультразвука (ультрасонографии - УС): УС мягких тканей головы, УС черепа, УС головного мозга, УС позвоночника и спинного мозга, УС мозговых грыж, различные методики допплерографии и применения ультразвука во время операций (УС-нейронавигация).
Наиболее широко используется ультрасонография головного мозга (УСГМ). В зависимости от места приложения ультразвукового датчика можно выделить четыре методики ультразвукового исследования головного мозга:
–а) чрезродничковая УС (через большой родничок);
–б) транскраниальная УС (через кости черепа);
–в) транскраниально-чрезродничковая УС (через большой родничок и кости черепа);
–г) УС через различные костные дефекты (в том числе сформированные во время нейрохирургической операции).
Взависимости от состояния большого родничка возможно использование:
–До закрытия большого родничка (чрезродничковой методики, транскраниально- чрезродничковой методики);
–После закрытия большого родничка в том числе у детей старшего возраста и взрослых (транскраниальной методики (через кости черепа, в основном через височную)).
Многолетний опыт применения чрезродничковой методики указывает на недостаточную ее эффективность, так она не обеспечивает визуализацию всего внутричерепного пространства, особенно непосредственно под костями свода черепа. Также объем визуализации зависит от размеров большого родничка. Причем, чем меньше родничок, тем меньше внутричерепного пространства доступно исследованию. Тем более, что в последнее время отмечена тенденция к уменьшению размеров больших родничков у новорожденных и их более раннему закрытию.
Учитывая недостатки чрезродничковой методики у детей с открытым родничком (невозможность визуализации всего мозга и его пространств) профессором Иова А.С. в 1996 году была предложена чрезродничково-транскраниальная методика (ультрасонография головного мозга младенца). Методика строго стандартизирована и характеризуется обязательным исследованием как через большой родничок, так и через кости черепа (височную, при необходимости затылочную). При этом обязательность сканирования через височную кость устраняет недостатки чрезродничковой методики, обеспечивая максимально полный осмотр всего внутричерепного пространства.
Ориентация плоскостей сканирования при чрезродничковой нейросонографии.
Ограниченность зоны визуализации внутричерепного пространства при
чрезродничковой УС головного мозга.
Ультрасонография головного мозга младенца (по Иова А.С.).
