Презентация / 19. Методы исследования

ПРИМЕНЕНИЕ СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Ввиду того что патологический процесс часто располагается в органах и тканях, которые обследовать обычными физическими (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) методами исследования оказывается невозможно, для выявления его локализации, характера и развивающихся при нем осложнений в клинической практике применяются специальные приборы и аппараты. С их помощью удается более точно установить диагноз заболевания и выбрать адекватный способ его лечения.

Благодаря развитию науки и техники в клиническую медицину внедрены различные специальные методы исследования (схема 6), использование которых значительно уменьшило количество диагностических оперативных вмешательств.

Каждый метод исследования имеет определенные показания к его применению и обладает различными информационными возможностями. Поэтому для получения полного представления о патологическом процессе приходится использовать сочетание нескольких методов исследования или различные варианты каждого из них.

Рентгенодиагностика ˗ распознавание болезней при помощи рентгенологического исследования, которое осуществляется посредством рентгеноскопии, рентгенографии или сочетания этих способов исследования.

Для проведения рентгенологических исследований применяются различные рентгеновские аппараты, позволяю-

204

Схема 6

Классификация специальных методов исследования

МАНОМЕТРИЧЕСКИЕ

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

щие исследовать разные органы и системы. Эти аппараты снабжены специальными регистрирующими устройствами – электронно-оптическим преобразователем, видео- и киноприставкой. Значительным техническим достижением медицинской рентгенологии последнего времени является создание компьютерных томографов и проведение компьютерной томографии. Применение различных методов рентгеновских исследований для изучения состояния органов и анатомофизиологических систем организма дает возможность полу-

205

чить объективное отражение этого состояния в виде рентгенологической картины.

В настоящее время методика рентгеновского исследования развилась в весьма сложную систему приемов, позволяющих тщательно и с различных сторон изучить предмет исследования, через рентгенологическую семиотику объяснить характер заболевания, т. е. установить диагноз. Возможности современной рентгенологии достаточно широки. Тем не менее рентгеновские методы исследования должны применяться не вместо каких-либо методов общеклинического исследования, а всегда быть дополнением их. Поэтому они считаются дополнительными методами исследования. В то же время в некоторых случаях рентгеновское исследование оказывается решающим как для обнаружения, так и определения характера заболевания.

При рентгеновских исследованиях широко применяется принцип искусственного контрастирования органов и пространств, что значительно улучшило возможности рентгеновской диагностики. Наибольшее клиническое значение имеет контрастное исследование органов пищеварительного тракта и сосудов. В качестве контрастирующих препаратов используются химические вещества, состоящие из высоко- и низкоатомных элементов, а также воздух. Введение последнего в брюшную полость (пневмоперитонеум) или забрюшинное пространство (ретропневмоперитонеум) и исследование на его фоне органов брюшной полости и забрюшинного пространства расширило диагностические возможности рентгеновских методов исследования.

Рентгеновское исследование является неотъемлемым для выявления различных патологических процессов в костной системе – диагностика переломов, вывихов, острых и хронических воспалительных процессов; для обнаружения патологических изменений в суставах (при этом нередко используется метод артропневмографии); для установления патологических процессов в легких (воспалительных и опу-

206

холевых) и плевральной полости (различные формы плевритов, пневмоторакс, гемоторакс). Использование разных методик контрастирования органов и систем дает возможность исследовать органы мочевыводящей системы (пневморен,

пиелография, цистография, уретрография); системы желчевыведения (холецистография, холецистохолангиография);

пищеварительной системы – пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой и толстой кишок.

Рентгеновское исследование находит широкое применение для исследования различного рода свищевых ходов (фистулография). С помощью контрастных методик рентгеновского исследования удается выявлять патологические процессы бронхиального дерева (бронхография) и сосудистой системы (ангиография).

При использовании различных путей введения контрастного раствора в сосудистую систему оказалось возможным получать изображение отдельных участков этой систе-

мы (аортография, коронарография, портография, целиако-

графия), а также исследовать периферические сосуды верхних и нижних конечностей.

Рентгеновское исследование может быть применено для обследования лимфатических сосудов (лимфангиогра-

фия) и узлов (лимфаденография).

Использование при рентгеновском исследовании измерительных приемов позволяет определить размеры органа, глубину расположения инородных тел по отношению к опознавательным анатомическим ориентирам.

Рентгеновское исследование позволяет обнаружить не только морфологическое изменение органа, но и определить его функциональное состояние. С помощью рентгеновского исследования определяют функциональное состояние органов дыхания, кровообращения, пищеварения и органов желче- и мочевыделительной систем. Объективное изучение двигательной функции этих органов производится с помо-

щью кимографии.

207

Когда органы и ткани расположены глубоко, обычное рентгеновское исследование их малоинформативно. В этих случаях применяется метод послойного исследования объекта – томография. В последнее десятилетие возможности рентгенодиагностики значительно возросли за счет внедрения в клиническую практику компьютерной томографии, при которой с помощью веерной сканирующей техники за несколько секунд возможно обследовать любой участок тела пациента.

Эндоскопия (от греч. endon – внутри и skopein – рассматривать, исследовать) – метод исследования полых органов и полостей оптическими осветительными приборами. Эндоскопические приборы обычно вводятся через естественные отверстия, которыми исследуемый орган сообщается с окружающей организм средой. При исследовании брюшной (лапароскопия, перитонеоскопия) и грудной (то-

ракоскопия) полостей приходится предварительно делать отверстия в брюшной и грудной стенках при помощи троакара.

Эндоскопы состоят из оптической (система линз) и осветительной (электрическая лампочка) частей, заключенных в специальный для каждого органа корпус. В последнее время вместо плотных несгибаемых конструкций (обычно металлических) стали применять световоды из волоконного стекла (волоконная оптика). В этих световодах используется явление полного внутреннего отражения света, который передается на различные по длине расстояния. Пучок, состоящий из большого количества световодов, может передавать оптическое изображение на различные расстояния. Благодаря исключительной гибкости таких жгутов применение их для эндоскопии значительно увеличило диагностические возможности эндоскопического метода исследования и сделало его более безопасным.

В эндоскопах имеются отдельные каналы, через которые в исследуемую полость можно ввести специальные инструменты для выполнения лечебных и диагностических ма-

208

нипуляций (щипцы для извлечения инородных тел, взятие биопсии, катетеры для введения контрастных растворов и пр.).

В зависимости от того, какой орган подвергается обследованию эндоскопическим методом, используются специальные эндоскопы и определяется название метода исследования. С помощью эндоскопов оказывается возможным обследовать просвет бронхов (бронхоскопия), пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (эзофагогастродуодено-

скопия), прямой и сигмовидной кишки (ректороманоскопия),

толстой кишки (колоноскопия), полость мочевого пузыря (цистоскопия), а также грудную и брюшную полости и расположенные в них органы. Во время операции на желчных путях после вскрытия просвета желчного протока с помощью специального эндоскопа удаётся обследовать просвет желчного протока (холедохоскопия) и печеночных протоков и выполнить необходимые вмешательства.

Использование при проведении эндоскопического исследования конструкций фото- и киноаппаратов, а также видеоприставок позволяет значительно увеличить ценность этого исследования для выявления патологических изменений в исследуемом органе.

Эндоскопическое исследование должно выполняться специалистом, хорошо знающим устройство прибора, его диагностические возможности и владеющим техникой исследования. Оно может сочетаться с рентгеновским исследованием органа. Так, во время дуоденоскопии можно выполнить катетеризацию большого дуоденального сосочка и после введения в просвет желчного или панкреатического протоков контрастного раствора провести рентгенографическое исследование этих органов (эндоскопическая ретроградная холангио- и панкреатикография).

Совершенствование эндоскопических приборов и дальнейшая разработка технических приемов эндоскопического исследования помогут улучшению диагностики многих хи-

209

рургических заболеваний.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) основано на фик-

сации специальным регистрирующим устройством отраженных от изучаемого объекта ультразвуковых колебаний, созданных и направленных на этот объект высокочастотным генератором.

УЗИ – щадящий и безопасный метод исследования. Приборы, используемые для УЗИ, позволяют получить ценную диагностическую информацию при поражении органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а также выявить наличие полостных образований в мягких тканях. При ультразвуковом исследовании оказывается возможным: определить положение органов брюшной полости и забрюшинного пространства, установить их размеры и конфигурацию; выявить плотность патологического очага в органе; обнаружить смещение хода магистральных кровеносных сосудов брюшной полости и определить их диаметр; установить наличие скопления жидкости (гнойной полости) вокруг органов брюшной полости; произвести пункцию полостного образования в брюшной полости с последующей аспирацией его содержимого и введение в него контрастного раствора для рентгеновского исследования, а также для дренирования его полости; произвести пункцию опухоли для цитодиагностики. УЗИ не оказывает никакой нагрузки на пациента. Единственным условием для успешного проведения УЗИ является способность пациента длительно удерживать дыхание после глубокого вдоха и долго находиться в положении лежа.

С помощью УЗИ удается выявить патологические процессы в печени (опухоль, киста, изменение структуры ее паренхимы); обнаружить изменения в системе желчевыведения (болезни желчного пузыря – камни в его просвете, опухоль, нарушение эвакуации желчи, воспалительный процесс в его стенке и установить форму воспаления; болезни внепеченочных желчных протоков – рубцовые сужения их просвета, опухоли протоков, камни протоковой системы, при-

210

знаки желчной гипертензии); выявить патологический процесс в поджелудочной железе (воспалительный, опухолевый, кистозный) и определить состояние протоковой системы поджелудочной железы.

УЗИ помогает хирургу обнаружить полость абсцесса в брюшной полости, установить глубину его расположения и выбрать адекватный способ лечения (пункционный или операционный).

Этот метод исследования позволяет установить наличие патологического процесса в почках и забрюшинном пространстве, выявить признаки портальной гипертензии, патологические процессы в селезенке, в мочевом пузыре, матке и ее придатках. Большую помощь УЗИ оказывает для обнаружения полостных образований в мягких тканях (полости абсцесса).

В последнее время появилась возможность использовать УЗИ во время оперативного вмешательства, что позволило значительно улучшить выявление патологического процесса в органах и тем самым своевременно произвести адекватное оперативное пособие.

Поскольку УЗИ является достаточно простым и безопасным методом исследования, широкое внедрение его в клиническую практику, особенно в условиях поликлинической службы, позволило значительно улучшить диагностику многих хирургических заболеваний, своевременно предпринять необходимое хирургическое лечение, что в значительной степени влияет на результаты лечения больного. Методика УЗИ для обследования различных органов и систем излагается в курсе частной хирургии.

Радиоизотопная диагностика – распознавание болезней с помощью радиоактивных изотопов. Методы радиоизотопной диагностики основаны на обнаружении и измерении радиоактивных излучений, исходящих от обследуемого органа, в котором накапливается введенный в организм больного радиоизотопный препарат.

211

В клинической практике применяются различные принципы использования радиоизотопного препарата, которые лежат в основе классификации методов радиоизотопной диагностики.

Принцип радиоизотопного разведения. Примером ра-

диоизотопной диагностики, проводимой на основании данных, полученных методом радиоизотопного разведения, может служить определение объема циркулирующих в кровяном русле эритроцитов. Суть метода заключается в следующем: взятые у больного эритроциты метят in vitro изотопами радиоактивного фосфора (Р32) или хрома (Сг51), после чего вводят их тому же больному и по разведению в сосудистом русле меченых эритроцитов немечеными судят об общем объеме циркулирующих эритроцитов. Данная методика позволяет определить объем циркулирующей крови, а следовательно, и объем кровопотери.

Принцип измерения времени накопления изотопа в ор-

гане. Время накопления радиоизотопа в каждом отдельном органе позволяет говорить о его функциональном состоянии. Классическим примером радиоизотопного исследования, основанного на этом принципе, является определение функционального состояния щитовидной железы при помощи радиоактивного йода (I131). При гипертиреозе отмечается ускорение времени накопления изотопа в ткани щитовидной железы, при гипотиреозе – замедление.

Предложено большое количество различных проб, в которых радиоактивный йод помогает обнаружить отклонение в поглощении и обмене йода в щитовидной железе. Наиболее простым и надежным методом является определение в динамике поглощения щитовидной железой I131 в процентах от введенного количества. Для этого используются специальные конструкции аппаратов.

Принцип регистрации накопленного тканями органа изотопа. Этот принцип позволяет определить структуру ткани органа и выявить очаги патологического накопления изо-

212

топа. Для этого используются специальные аппараты (сканеры), с помощью которых можно детализировать распределение радиоизотопа (снять гамматопограмму, сканировать).

Примером использования данного принципа в радиоизотопной диагностике может служить обнаружение опухолевой ткани в щитовидной и поджелудочной железе, в ткани печени, селезенки, почки. Для опухолевого процесса характерно повышенное накопление изотопа в опухолевой ткани по сравнению с непораженной тканью органа – «горячие узлы».

Принцип регистрации выделения радиоактивного изотопа меченых соединений. Этот принцип используется для исследования желчных путей и основан на способности печени поглощать радиоактивные вещества и выделять их в систему внепеченочных желчных протоков вместе с желчью. Фиксация радиоизотопных препаратов в желчных путях позволяет судить о характере изменений желчевыводящей системы.

В настоящее время гепатобилисцинтиграфия (ГБСГ) выполняется с помощью диметилиминодиацетовой кислоты, меченой 99mТc (99mТс-ХИДА). Препарат вводится внутривенно, и с помощью специальных детекторов камеры производится динамическая ГБСГ с покадровой записью на магнитный диск компьютера или ленту видеомагнитофона. По мере выделения радиоизотопа из печени он накапливается в просвете желчных протоков и желчного пузыря, изучение степени наполнения которых позволяет судить о форме и положении последних, а также определить наличие блокады протоков.

Несмотря на достаточную информативную ценность радиоизотопной диагностики, она не нашла широкого применения в клинической практике из-за необходимости использования сложной аппаратуры, радиационной опасности для пациента и медицинского персонала. Лишь специализированные лечебные учреждения имеют возможность приме-

213