Туберкулёз+мозговых+оболочек+у+детей+и+взрослых
.pdfМинистерство здравоохранения Российской Федерации
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
«Уральский государственный медицинский университет»
Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии - филиал ФГБУ «НМИЦ ФПИ»
ТУБЕРКУЛЁЗ
МОЗГОВЫХ ОБОЛОЧЕК У ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ
Учебное пособие
Екатеринбург
2020
УДК 616.831-002.5 ББК 55.436.12
Т811
Печатается по решению Ученого совета ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России (протокол № 10 от 18.06.2019 )
Ответственный редактор д-р мед. наук, проф. Ю.П. Чугаев
Рецензенты:
д-р мед. наук А.А. Шурыгин, канд. мед. наук С.Ю. Красноборова
Т811 Туберкулезмозговыхоболочекудетейивзрослых: учебное пособие / Ю. П. Чугаев, С. Н. Скорняков, Л. М. Гринберг [и др.] ; ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России. — Екатеринбург : "ИИЦ "Знак качества", 2020. — 62 с. : ил. ; 21 см. — Библ. : с. 60-61. — 100 экз. — ISBN 978-5-89895-951-7. — Текст : непосредственный.
В учебном пособие представлены вопросы диагностики и лечения туберкулеза мозговых оболочек у взрослых и детей. Учебное пособие соответствует модулю дисциплины Фтизиатрия программ специалитета Лечебное дело и Педиатрия.
УДК 616.831-002.5 ББК 55.436.12
|
© Авторы, 2020 |
ISBN 978-5-89895-951-7 |
© ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России, 2020 |
СОДЕРЖАНИЕ |
|
ВВЕДЕНИЕ.................................................................................................... |
4 |
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ................................................................................ |
5 |
Эпидемиология туберкулеза мозговых оболочек................................. |
5 |
ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ |
|
ТУБЕРКУЛЕЗНОГО МЕНИНГИТА.............................................................. |
8 |
ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ МЕНИНГИТ У ДЕТЕЙ............................................... |
15 |
Продромальный, или период |
|
общеинфекционной симптоматики........................................................... |
19 |
Менингиальный период, или период |
|
раздражения мозговых оболочек............................................................... |
19 |
Энцефалитический период, или период |
|
энцефалитической симптоматики, парезов и параличей................ |
22 |
Ликвородиагностика......................................................................................... |
23 |
Ликворный синдром при туберкулезе |
|
мозговых оболочек у детей............................................................................ |
24 |
Течение туберкулеза мозговых оболочек у детей, |
|
получавших адекватную терапию............................................................... |
24 |
Клинические примеры..................................................................................... |
26 |
ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА |
|
МОЗГОВЫХ ОБОЛОЧЕК У ДЕТЕЙ.......................................................... |
32 |
ТУБЕРКУЛЕЗ МОЗГОВЫХ ОБОЛОЧЕК У ВЗРОСЛЫХ.......................... |
37 |
Клинические примеры..................................................................................... |
43 |
ЛЕЧЕНИЕ И ТЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА МОЗГОВЫХ ОБОЛОЧЕК......... |
48 |
Профилактика ТМО у детей............................................................................ |
49 |
Профилактика осложнений ТМО и летальных исходов.................... |
50 |
Профилактика ТМО у взрослых.................................................................... |
50 |
Факторы, повышающие риски летального исхода ТМО................... |
50 |
ЗАКЛЮЧЕНИЕ........................................................................................... |
51 |
ТЕСТЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ УСВОЕНИЯ |
|
УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА......................................................................... |
52 |
ОТВЕТЫ.......................................................................................... |
58 |
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ............................................................... |
59 |
ЛИТЕРАТУРА.................................................................................. |
60 |
Учебное пособие
ВВЕДЕНИЕ
Туберкулез мозговых оболочек является остро текущей формой туберкулезной инфекции, при спонтанном течении всегда приводящей к летальному исходу, независимо от возраста заболевшего. Относительная редкость заболевания затрудняет своевременную диагностику, что, в свою очередь, приводит к неназначению специфической терапии или позднему ее проведению, что в обоих вариантах чревато летальным исходом. Настоящее учебное пособие в какой-то степени восполняет отсутствие современной монографической и учебной литературы по вопросам диагностики и лечения ТМО, тем более что частота ко-инфекции туберкулез-ВИЧ нарастает и достоверно чаще приводит к развитию ТМО у болеющих туберкулезом лиц.
Пособие предназначено для студентов педиатрического и ле-
чебно-профилактического факультетов.
Компетенции, формирующиеся в результате получения знаний по такому разделу фтизиатрии, как ТМО, содержат общекультурную компоненту, заключающуюся в понимании положения пациента, переносящего тяжелые физические и психические страдания, страх перед будущим, страх смерти. Умение сострадать, облегчать положение пациента и грамотно, ничего не скрывая и не гипертрофируя, информировать родственников заболевшего. Уметь принимать ответственные решения по ведению больных в рамках правовых и моральных норм.
Профессиональная компетенция заключаются в умении заподозрить достаточно редкую локализацию туберкулеза со сложным дифференцированным диагнозом, а также в обретении знаний, умений и навыков, необходимых для решения диагностических, лечебных, реабилитационных и организационных мероприятий, в частности, — координации в ведении больного действий специалистов не фтизиатров.
Понимание проблемы ТМО как частного случая туберкулеза не ограничивается только знанием общих закономерностей возникновения и развития туберкулеза, но требует обновления знаний по нормальной анатомии центральной нервной системы, физиологии ликворообращения, патологической анатомии, неврологии, офтальмологии, технологий лучевой и лабораторной диагностики, фармакокинетики, а также знанием основных правовых документов, определяющих круг лиц, которым разрешена полная инфор-
мация о состоянии и перспективах заболевшего ТМО.
4
Туберкулез мозговых оболочек у детей и взрослых
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Туберкулез мозговых оболочек (ТМО) — остро текущая форма туберкулеза, характеризующаяся специфическим поражением мягкой и паутинной мозговых оболочек, гидроцефалией, быстрым течением и летальных исходом при отсутствии специфической противотуберкулезной терапии в течение первых двух месяцев от начала менингеального периода болезни.
Эпидемиология туберкулеза мозговых оболочек
Туберкулезный менингит у детей известен многим поколениям врачей как абсолютно смертельное заболевание, носившее название острой головной водянки (Н.Ф. Филатов, 1902 г.). С внедрением в практику противотуберкулезных препаратов ТМО перестал быть фатальным заболеванием при своевременном их назначении, а многолетний опыт вакцинации БЦЖ резко сократил частоту этой тяжелейшей формы туберкулезной инфекции. В настоящее время среди заболеваний у детей, сопровождающихся менингеальной симптоматикой, на ТМО приходится 1-3% случаев (J Thawaites et.al., 2009 г.). В Российской федерации ежегодно заболевает не более 12-18 детей (Туберкулез в Российской федерации, 2015 г.). Однако редкость заболевания делает его малознакомым для врачей первичной медико-санитарной помощи, поздней диагностике, что нередко приводит к летальным исходам или тяжелой необратимой инвалидизации детей. Вышеизложенное, несмотря на низкую распространенность ТМО от 0,07 до 0,15 на сто тысяч детей, обязывает знать и помнить о коварстве данного варианта туберкулезной инфекции, поражающей преимущественно детей раннего возраста. Среди взрослого населения отмечается существенный рост частоты туберкулеза мозговых оболочек, преимущественно страдающих ко-инфекцией ВИЧ-туберкулез, у которых на фоне снижения параметров иммунитета резко учащается риск милиаризации, в том числе и структур центральной нервной системы.
Точной статистики о частоте туберкулеза мозговых оболочек среди детских контингентов нет. Разные подходы к диагностике, различная квалификация патологоанатомов в различных регионах и относительно редкие случаи ТМО приводят к некоторым вольностям в верификации этиологии менингитов и менингоэнцефалитов; в результате в разных регионах в структуре клинических форм туберкулеза на ТМО приходится не более от 0,01 до 2%. Достоверно известно, что среди детей чаще туберкулез мозговых оболочек
5
Учебное пособие
наблюдается в раннем возрасте, а среди взрослых лиц нарастает частота ТМО среди контингентов, инфицировавшихся ВИЧ 8-10 лет назад и/или при развитии СПИДа, что также укладывается в вышеизложенные сроки.
Полем, на котором наиболее часто разыгрывается заболевание, является мягкая и паутинная оболочки основания мозга, через которые проходят черепно-мозговые нервы, и симптоматика нарушений функций которых выражена в фазе острого воспаления
(рис. 1, 2, 3).
Рис. 1. Основание головного мозга:
1 — лобные доли; 2 — обонятельный тракт; 3 — зрительный нерв; 4 — височная доля; 5 — глазодвигательный нерв; 6 — блоковой нерв; 7 — мост; 8 — тройничный нерв; 9
— отводящий нерв; 10 — лицевой и преддверно-улитковый нервы; 11 — языкоглоточный нерв; 12 — блуждающий нерв; 13 — добавочный нерв; 14 — мозжечок; 15 — затылочные доли; 16 — пирамиды; 17 — подъязычный нерв; 18 — сосцевидное тело; 19 — серый бугор и воронка; 20 — зрительный перекрест
Другими морфологическими структурами, вовлекаемыми в патологический процесс и часто определяющими клинику, являются сосудистые сплетения боковых желудочков мозга, соцернирующих спинномозговую жидкость, а также ликворные пути, по которым осуществляется циркуляция жидкости (рис. 2, 3).
Рис. 2. Ликворные пути головного и
спинного мозга
6
Туберкулез мозговых оболочек у детей и взрослых
Рис. 3. Схема ликворообращения
7
Учебное пособие
ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО МЕНИНГИТА
Всовременных условиях негативного патоморфоза туберкулеза, проявляющегося ростом числа быстропрогрессирующих форм заболевания, увеличением доли клинических форм туберкулеза, при которых выделяются МБТ резистентные к существующим противотуберкулезным препаратам, увеличением частоты ко-ин- фекции ВИЧ-туберкулез, проблема диагностики и лечения ТМО становится чрезвычайно острой, а понимание сути болезни предельно актуальным.
Впатогенезе специфического туберкулезного поражения мозговых оболочек ключевыми выступают две позиции: бактериемия микобактерий туберкулеза и специфическая сенсибилизация. В условиях облигатной бактериемии у детей, постоянно имеющей место в периоде близком к заражению, ТМО никогда не развивается, так как еще не сформировалась специфическая аллергия. К периоду развития локального заболевания присутствует специфическая сенсибилизация, но при благоприятном течении туберкулезного процесса уже нет бактериемии. Таким образом, только сочетание вышеназванных факторов являются условиями проникновения МБТ через гематоэнцефалический барьер, что в подавляющем большинстве случаев происходит в сосудистых сплетениях боковых желудочков мозга (рис. 1, 2, 3, 4).
Рис. 4. Патогенез ТМО у детей
8
Туберкулез мозговых оболочек у детей и взрослых
В зависимости от распространенности и соответствующей клинической картине, выделяют менингит, энцефалит и менингоэнцефалит. В ряде случаев поражение мягких мозговых оболочек (ММО) сопровождается поражением вещества головного мозга и при этом процесс клинически квалифицируется как менингоэнцефалит. На аутопсийном материале туберкулезные поражения ЦНС наблюдаются в основном при прогрессирующих формах первичного туберкулеза у детей и прогрессирующих формах туберкулеза у взрослых, а также в последние годы возросла частота ТМО при ко-инфекции ВИЧ-туберкулез.
Анализ 46 случаев туберкулезного менингита у детей за последние 20 лет выявил, что ТМО у всех детей развился на фоне уже имевшегося туберкулезного процесса в активных фазах, чаще это милиарный туберкулез легких, генерализованный полиорганный процесс, осложнено протекавшие туберкулез внутригрудных лимфатических узлов и/или первичный туберкулезный комплекс. Как пример — ТМО как одна из морфологических составляющих генерализованного туберкулеза у ребенка 11
|
месяцев (рис. 5). |
|
Анализ особенностей возникно- |
|
вения ТМО у 98 взрослых пациентов |
|
выявил, что у 78% больных менингит |
Рис. 5. Специфические |
развился на фоне различных прояв- |
морфологические изменения в |
лений туберкулеза в активных фазах: |
органах у ребенка 11 месяцев |
31% заболевших были с генерализо- |
|
ванным процессом, 41% — туберку- |
лез легких, в 7% имелись внелегочные локализации и в 22% случаев ТМО явился единственной локализацией у ранее инфицированных МБТ пациентов, что свидетельствует о возможности латентно протекавшей туберкулезной инфекции трансформироваться в клинически выраженный процесс с локализацией в ЦНС. Особо угрожаемыми по ТМО в настоящее время являются лица с ко-ин- фекцией ВИЧ-туберкулез, при которой раскрывается путь гематогенной диссеминации МБТ. Как пример: в клиники областного диспансера в последние годы с диагнозом ТМО поступило 20 пациентов и все с ко-инфекцией ВИЧ-туберкулез.
9
Учебное пособие
На рисунке 6 представлены исходные клинические формы туберкулеза, на фоне которых развился ТМО.
Рис. 6. Исходные клинические формы туберкулеза,
предшествовавшие развитию ТМО
Рис. 7. Базальный туберкулезный |
Рис. 8. Туберкулезные бугорки |
менингит у ребенка 2-х лет. |
на оболочках основания мозга |
Фиксированный макропрепарат |
11-месячного ребенка |
10