книга / Klyuchevye_Momenty_Diagnostiki_Vnutrennikh_Bolezney_Kobalava

8.3. АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ДИФФУЗНЫМ УВЕЛИЧЕНИЕМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Отклонения в содержании тиреоидных гормонов обычно связаны с проблемами на уровне самой щитовидной железы. Первичные проблемы с тиреотропным гормоном (ТТГ) или тиреотро- пин-рилизин гормоном (ТРГ) редки.

Физиология

Гипоталамус секретирует ТРГ, который, в свою очередь, стимулирует образование в передней доле гипофиза ТТГ. ТТГ увеличивает образование и высвобождение из щитовидной железы тироксина или тетрайодтиронина (Т4) и трийодтиронина (Т3). Щитовидная железа синтезирует в основном Т4, которой в 5 раз менее активен чем Т3. Около 85% Т3 формируется в результате периферического превращения из Т4. Большая часть

Т3 и Т4 в плазме связана с белками, в основном с тироксинсвязывающим глобулином.

Базовые тесты

Определяют уровень ТТГ, свободного Т3 и Т4.

Подозрение на гипертиреоз: определить ТТГ, если уровень этого гормона снижен – выполнить анализ крови на свободные Т3 и Т4.

Подозрение на гипотиреоз или мониторирование заместительной терапии при гипотиреозе: определить уровень свободного Т4 и ТТГ. Измерение Т3 не несет дополнительной информации.

Интерпретация тестов

–Повышен ТТГ и понижен Т4 – первичный гипотиреоз подтвержден.

–Повышен ТТГ и нормальный Т4 – подтверждение компенсированного или субклинического гипотиреоза. Лечение определяется клиническими данными.

–Понижен ТТГ и повышен Т4 или Т3 – тиреотоксикоз подтвержден.

–Понижен ТТГ, а Т4 и Т3 в пределах нормы: субклинический тиреотоксикоз, следует выяснять причину.

– Понижены ТТГ, Т4 и Т3 – следует думать о заболевании гипофиза или об эутиреозе ослабленных.

Эутиреоз ослабленных (англ. sick euthyrodism). При любом системном заболевании результаты тестов по оценке функции щитовидной железы могут иметь отклонения. Типичным признаком является «все понижено». Следовательно, рутинное исследование уровня гормонов щито-

видной железы у подобных больных нецелесообразно.

Атипичные результаты тестов:

–ТТГ понижен и нормальный свободный

Т4 – Т3-тиреотоксикоз (редко – менее 5% всех случаев тиреотоксикоза);

–ТТГ понижен, нормальный уровень свобод-

ных Т4 и Т3 – ранний субклинический тиреотоксикоз, выздоровление после тиреотоксикоза, избыточное применение тироксина с заместительной целью, эутиреоз ослабленных;

–ТТГ обнаруживается, повышены свободные

Т4 и Т3 – ТТГ-секретирующая опухоль гипофиза, резистентность к тиреоидным гормонам.

Повышен свободный Т4 и низкий свободный Т3 – лечение амиодароном.

Определение антител к ткани щитовидной железы

Наиболее часто определяют антитела к пероксидазе тиреоцитов и тиреоглобулину. Наличие антител в крови в высоких титрах может быть указа-

нием либо на наличие аутоиммунной патологии (тиреоидит Хашимото, болезнь Грейвса), либо на высокий риск развития аутоиммунной патологии в будущем.

Антитела к рецепторам ТТГ могут быть повышены при болезни Грейвса. Изолированное повышение антител не позволяет установить диагноз заболевания щитовидной железы и не может быть основанием для начала терапии.

Сывороточный тиреоглобулин полезен при наблюдении за лечением рака щитовидной железы и в выявлении ятрогенного (вызванного лекарствами) гипертиреоза.

8.4. СИМПТОМАТОЛОГИЯ БОЛЕЗНЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Причины гипертиреоза

1. Тиреоидные.

1.1.Автономная продукция гормонов:

– токсическая аденома;

– функциональная автономия щитовидной железы;

– токсический многоузловой зоб;

– струма яичника (редко).

1.2.Чрезмерная стимуляция щитовидной железы.

Типична при болезни Грейвса:

– вырабатываются антитела, стимулирующие щитовидную железу, которые действуют на рецепторы для ТТГ;

– чаще встречается у женщин, повышенная частота при генотипе с HLA B8, DR 3;

– диффузный зоб с диффузным поглощением радиоактивного йода;

– претибиальная микседема, офтальмопатия, пальцы по типу барабанных палочек вызваны иммунными нарушениями, а не изменениями в щитовидной железе.

1.3.Избыточное высвобождение тиреоидных гормонов (тиреотоксикоз утечки).

1.3.1.Подострый тиреоидит (де Кервена):

– повышенная частота при генотипе с HLAB35;

– возникает обычно после перенесенной вирусной инфекции;

– происходит избыточное высвобождение депонированных тиреоидных гормонов из разрушенных клеток щитовидной железы;

– напряженная болезненная щитовидная железа, клинические признаки гипертиреоза с лихорадкой, повышением СОЭ, но без лейкоцитоза длительностью до нескольких месяцев с последующим преходящим гипотиреозом и возвращением к эутиреоидному состоянию;

– диффузно снижается поглощение радиоактивного йода.

1.3.2.Аутоиммунный тиреоидит (Хашимото):

– в тиреотоксическую фазу возможно развитие тиреотоксикоза;

– чаще встречается у женщин среднего возраста, наблюдается в регионах с дефицитом йода;

– может сочетаться с другими аутоиммунными заболеваниями;

– лимфоцитарная инфильтрация железы;

– безболезненная щитовидная железа, нормальная или слегка увеличенная СОЭ;

–повышены уровни антител к пероксидазе тиреоцитов и тиреоглобулину;

–больные с зобом Хашимото склонны к развитию послеродового тиреоидита (и наоборот);

–клинически выраженный гипотиреоз встречается у 80% больных с зобом Хашимото.

2.Йод-индуцированный тиреотоксикоз – может возникать при условии наличия участков с автономной функцией (узел, токсический многоузловой зоб). Возможными причинами могут быть лекарства (амиодарон, противокашлевые средства), рентгенконтрастные вещества, хирургическая обработка повидона йодидом.

3.Экзогенные – избыточное потребление тиреоидных гормонов.

4.Гипофизарные (редко) – автономная секреция ТТГ, обусловленная секретирующей аденомой гипофиза. В этом случае ТТГ может быть

нормальным или повышенным, Т4 и Т3 будут

повышены.

Причины гипотиреоза

1.Без зоба:

– первичный [идиопатическая атрофия, абляция (131I, лучевая терапия болезни Ходжкина, хирургическое удаление), агенезия щитовидной железы];

– вторичный (заболевания гипофиза);

– третичный (заболевания гипоталамуса).

2.С зобом (неспособность синтеза гормонов):

– первичный (аутоиммунный тиреоидит);

– лекарства (литий, амиодарон, иодиды), дефицит йода, врожденные дефекты метаболизма.

Клинические проявления

Сердечно-сосудистая система

1.При перкуссии – расширение границ сердца

2.При аускультации – увеличение звучности I и II тона, систолический шум на верхушке

3.Миокардиодистрофия («тиреоток-

сическое сердце»):

–постоянная синусовая тахикардия, экстрасистолия;

–пароксизмальная, реже постоянная мерцательная аритмия;

–преимущественно систолическая АГ;

–высокое пульсовое давление

4. Сердечная недостаточность

Катаболический синдром:

–похудание на фоне повышенного аппетита;

–субфебрилитет;

–потливость;

–непереносимость жарких помещений;

–мышечная слабость;

–остеопения

Эктодермальные нарушения:

–ломкость ногтей;

–выпадение волос

Пищеварительная система:

–боли в животе;

–неустойчивый стул;

–тиреотоксический гепатоз

Эндокринные нарушения:

–дисфункция яичников вплоть до аменореи;

–фиброзно-кистозная мастопатия;

–нарушение толерантности к углеводам;

–тиреогенная (относительная) недостаточность надпочечников (меланодермия, артериальная гипотензия)

8.5. СИНДРОМ ТИРЕОТОКСИКОЗА

Определение и эпидемиология

Клиническое состояние, обусловленное длительным и сойким повышенным содержанием свободных гормонов щитовидной железы. Соотношение женщины/мужчины составляет 1:5. Наиболее распространен среди лиц среднего возраста.

Причины

Самые частые причины гипертиреоза – аутоиммунная болезнь щитовидной железы (обычно – болезнь Грейвса), токсический узловой зоб, токсическая аденома.

Болезнь Грейвса (75% случаев). Аутоиммунное нарушение, в результате которого происходит синтез иммуноглобулина G и его взаимодействие с рецепторами ТТГ в щитовидной железе, ведущее к стимуляции щитовидной железы, повышенной секреции тироксина (Т4) и увеличению разме-

ров щитовидной железы. С болезнью Грейвса тесно связано поражение глаз (офтальмопатия) и органспецифические аутоиммунные болезни.

Токсический многоузловой зоб (15% случаев). Гипертиреоз может развиться при длительно существующем зобе. Рецидивирует после лекарственной терапии, поэтому часто возникает необходимость в применении хирургического лечения или лучевой терапии.

Токсическая аденома (5% случаев). Автономный узел с гиперфункцией производит избыточное количество тиреоидных гормонов и подавляет продукцию ТТГ.

Тиреоидит Хашимото – аутоиммунный (обусловлен антителами к тиреопероксидазе), при осмотре: гладкая увеличенная щитовидная железа. Заболевание может приводить к кратковременному гипертиреозу с исходом в гипотиреоз.

Послеродовый гипертиреоз обычно купируется самостоятельно.

Редкие причины:

–вирусный тиреоидит де Кервена;

–лекарства (амиодарон);

–избыточный прием Т4 с заместительной целью, избыток йода (йод базедов);

–заболевание гипоталамуса-гипофиза (ТТГсекретирующая опухоль или резистентность гипофиза к тиреоидным гормонам);

–послеродовый тиреоидит (стимуляция щитовидной железы человеческим хорионическим гонадотропином).

Атипичные проявления:

–необъяснимая предсердная аритмия у людей среднего возраста;

–тяжелая проксимальная миопатия с нормальным уровнем КФК;

–появление или ухудшение течения астенического бульбарного паралича;

–гипокалиемический периодический паралич, особенно у азиатов;

–гинекомастия;

–хроническая диарея.

Тиреотоксический криз – редкое угрожающее жизни неотложное состояние (смертность 10%). Является осложнением неадекватного лечения. Проявления: лихорадка, беспокойство, возбуждение, спутанность сознания, тахикардия, а иногда и сердечная недостаточность.

Лечение:

–тиреостатики – снижают васкуляризацию щитовидной железы (мерказолил, пропицил карбимазол);

–неселективные -блокаторы, такие как пропранолол, снижающие адренергические

влияния и ингибирующее переход Т4 в Т3;

–глюкокортикоиды;

–поддерживающее лечение с помощью введения жидкости и жаропонижающих средств.

Лабораторная диагностика

1. Основная:

–повышение уровней свободных Т4 и/или Т3;

–снижение уровня ТТГ

2. Дополнительная:

– снижение общего холестерина

Эндокринная офтальмопатия

Принципы лечения:

–консервативное (тиреостатик +-адреноблокаторы);

–оперативное (субтотальная резекция щитовидной железы);

–абляция щитовидной железы I131

Нормальная

щитовидная

железа

Увеличенная

щитовидная

железа

ТИРЕОИДНОЕ ПОРАЖЕНИЕ ГЛАЗ

Клинический диагноз, который может быть поставлен как при наличии, так и при отсутствии антитиреоидных антител. Развивается при наличии ретроорбитального воспаления и лимфоцитарной инфильтрации, ведущих к отеку содержимого глазницы. К моменту выявления больной может иметь эутиреоз, гипотиреоз или гипертиреоз.

Жалобы: диплопия, дискомфорт в области глаза, выпячивание глаз и снижение остроты зрения. Последнее, наряду с потерей цветного зрения, может указывать на сдавление зрительного нерва.

Признаки: экзофтальм – появление выступающего вперед глаза, проптоз – глаза выступают за орбиту (смотреть сверху вдоль плоскости лба), отек конъюнктивы, язвы роговицы, отек соска зрительного нерва, потеря цветного зрения.

Офтальмоплегия (особенно при взгляде вверх) изза отека глазодвигательных мышц и фиброза.

Инструментальная диагностика: УЗИ орбит, осмотр глазного дна, томография (компьютерная или магниторезонансная) может выявить увеличение объема глазодвигательных мышц.

Лечение офтальмопатии:

ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРТИРЕОЗА

Лекарственная терапия:

–тиреостатики – снижают васкуляризацию щитовидной железы (мерказолил, пропицил, карбимазол). Лечение первого выбора независимо от диагноза – мерказолил – снижает синтез гормонов щитовидной железы. Начальная доза 20–40 мг в день, позже снижается до поддерживающей дозы. Доза титруется по оценке функции щитовидной железы, лечение продолжается 18 мес, после чего 50% больных с болезнью Грейвса излечиваются. Пропилтиоурацил является альтернативным антитиреоидным средством, которому часто отдается предпочтение у беременных;

–неселективные -блокаторы, такие как пропранолол, снижающие адренергические влияния и ингибирующие переход Т4 в Т3;

–глюкокортикоиды;

–поддерживающее лечение с помощью введения жидкости и жаропонижающих средств.

Хирургическое лечение – тиреоидэктомия при многоузловом зобе, токсической аденоме или рецидивирующей после лекарственной терапии болезни Грейвса. Риск осложнений оперативно-

8.6. СИНДРОМ ГИПОТИРЕОЗА

Эпидемиология

Первичный гипотиреоз встречается у женщин чаще, чем у мужчин (соотношение 6:1). Распространенность – 1–5%. Наиболее часто встречается начиная со среднего возраста, связан с семейным анамнезом аутоиммунных болезней.

Причины

Недостаточная продукция гормонов щитовидной железы может быть вызвана заболеванием собственно железы (первичный гипотиреоз), гипофиза (вторичный) и гипоталамуса (третичный). Возможно развитие гипотиреоза на фоне синдрома резистентности к тиреоидным гормонам.

Первичный гипотиреоз, распространенный в Европе и Северной Америке, обычно является результатом аутоиммунного заболевания или предшествующего лечения гипертиреоза с помо-

щью радиоактивного йода (через 10 лет 50% имеют гипотиреоз).

В мире в целом главной причиной гипотиреоза является дефицит йода.

Хотя гипотиреоз может быть врожденным, наиболее важными причинами его у взрослых являются.

–Аутоиммунные – 2 формы аутоиммунного тиреоидита, которые разделяются между собой наличием (тиреоидит Хашимото) или отсутствием зоба (атрофический). В обоих случаях обнаруживаются аутоантитела. Члены семьи могут иметь указания на болезнь Адиссона, пернициозную анемию и сахарный диабет. Иногда тиреоидит Хашимото начинается с боли в остром периоде и еще реже проявляется преходящим гипертиреозом.

–После лечения гипертиреоза: радиоактивным йодом, хирургически, лекарственно.

–Дефицит йода – эндемический зоб (например, так называемая «Дербширская шея») является наиболее распространенной причиной гипотиреоза в мире.

–Избыток йода – хронический избыток может вызвать гипотиреоз (пример: отхаркивающие средства и амиодарон).

Основные клинические черты:

–постепенное неспецифическое начало болезни;

–слабость, летаргия, запоры, непереносимость холода, мышечная ригидность, судо-

роги, синдром карпального канала, меноррагии, позднее – олиго- и аменорея;

–замедление интеллектуальной и двигательной активности;

–снижение аппетита и увеличение массы тела;

–сухая кожа и потеря волос;

–глубокий сиплый голос, снижение остроты зрения;

–обструктивное апноэ во сне.

Микседема – тяжелый гипотиреоз, при котором происходит накопление гидрофильных мукополисахаридов в коже и других тканях, приводя к утолщению лица и тестовидной индурации кожи.

–«туповатое», невыразительное лицо; спутанные, редкие волосы; периорбитальная припухлость, макроглоссия;

–бледная, холоднаякожа,тестоватаянаощупь, с грубой поверхностью;

–увеличенное сердце (дилатация и выпот в полости перикарда);

–мегаколон и обструкция тонкой кишки;

–мозжечковая атаксия, психиатрические симптомы: депрессия, психозы;

–замедление фазы расслабления глубоких сухожильных рефлексов;

–периферическая нейропатия;

–энцефалопатия.

Субклинический гипотиреоз – повышенный уровень ТТГ при нормальной концентрации свободных Т3 и Т4. Более 20% лиц старше 65 лет имеют повышенный уровень ТТГ, из этих 20% у 3–5% за год развивается клинически манифестированный гипотиреоз.

Гипотиреоз требует лечения если:

–уровень ТТГ больше 10 мМЕ/л;

–в анамнезе: лечение радиоактивным йодом болезни Грейвса;

–в анамнезе: другие орган-специфические аутоиммунные заболевания.

В остальных случаях выполняется наблюдение (контроль ТТГ 1 раз в 6–12 мес), начало лечения производится только при появлении симптомов.