книга / Klyuchevye_Momenty_Diagnostiki_Vnutrennikh_Bolezney_Kobalava
.pdfГлава 6
Основы диагностики и частной патологии
органов мочевыделения
312 |
Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть |
|
|
ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК
Боли
Причины:
1.Спазм мочевыводящих путей (мочекаменная болезнь):
– острые приступообразные боли, интенсивные;
– локализуются в пояснице или по ходу мочеточника;
– иррадиируют в паховую область и половые органы
2.Воспалительный отек слизистой и/или растяжение почечной лоханки (пиелонефрит):
– интенсивные, нарастающе-убывающий характер;
– локализуются в области поясницы
3.Растяжение почечной капсулы (гломерулонефрит, амилоидоз и др.):
–неинтенсивные, тупые, ноющие;
–постоянные и продолжительные
Нарушение мочеотделения
1. Полиурия – увеличение объема выделения мочи (более 2000 мл/сут)
Этиология
1.1.Массивные водные нагрузки
1.2.Применение осмотически активных веществ:
– маннитол;
– 40% раствор глюкозы;
– альбумин
1.3.Прием салуретиков:
–тиазидные диуретики;
–фуросемид
1.4.Тяжелые нарушения функции почек:
– ХПН
1.5.Другие заболевания, сопровождающиеся нарушением процесса создания осмотического концентрационного градиента и концентрирования мочи:
– несахарный диабет (снижение выработки АДГ);
– пиелонефриты
2. Олигурия – уменьшение количества выделяемой мочи менее 500 мл в 1 сут
Этиология
2.1. Внепочечные причины:
– ограничение потребления жидкости;
–усиление потоотделения;
–профузные поносы;
–неукротимая рвота;
–сердечная недостаточность
2.2. Почечные причины – различные заболевания почек
3. Анурия – резкое уменьшение диуреза менее 200–300 мл в 1 сут или полное прекращение отделения мочи
Этиология
3.1.Секреторная – нарушение клубочковой фильтрации (шок, острая кровопотеря, уремия)
3.2.Экскреторная (ишурия) – нарушение отделения мочи по мочеиспускательному каналу:
–парез мускулатуры мочевого пузыря;
–увеличение размеров предстательной железы;
–стриктуры уретры
4.Поллакурия – учащенное мочеотделение
–в период схождения отеков или приема мочегонных препаратов;
–при воспалении мочевого пузыря (цистит), мочеиспускательного канала (уретрит)
5.Странгурия – болезненность и рези при мочеиспускании, сочетается с поллакурией
Рис. 6.1. Основные симптомы при заболеваниях почек: болевой синдром, синдром нарушения мочеотделения
Глава 6. Основы диагностики и частной патологии органов мочевыделения |
313 |
|
|
6.1.ЖАЛОБЫ И АНАМНЕЗ БОЛЬНЫХ
СЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК
При хронических заболеваниях почек нередко состояние и самочувствие больных в течение многих лет остается относительно удовлетворительным, отсутствуют специфические жалобы, которые позволили бы заподозрить почечную патологию.
Чаще всего у пациентов удается выявить жалобы общего характера на слабость, повышенную утомляемость, снижение аппетита, головные боли.
Наиболее характерные жалобы при заболеваниях почек:
–расстройства мочеотделения (олигурия или анурия, полиурия, дизурия);
–отеки, появляющиеся прежде всего на лице по утрам;
–боли в поясничной области острые или
тупые, часто с иррадиацией в пах;
–изменения цвета мочи: мутная, красная (макрогематурия) вида «мясных помоев»;
–лихорадка (при инфекции мочевых путей, опухолях, системных заболеваниях соединительной ткани, системных васкулитах, лекарственных осложнениях);
–артриты и артралгии (при вторичных гломерулонефритах, подагре, ХПН);
–диспептические явления: тошнота, рвота при почечной недостаточности, диарея при амилоидозе, нефротическом синдроме;
–абдоминальные боли (при почечной колике, периодической болезни, нефротическом кризе, тромбозе почечных вен, системных васкулитах);
–геморрагические проявления (при ХПН, васкулитах).
Тщательный и подробный сбор анамнеза заболевания и жизни, учитывая часто встречающееся длительное бессимптомное течение заболевания,
является, порой, залогом установления правильного диагноза.
При сборе анамнеза заболевания необходимо уточнить, не предшествовали ли началу заболевания:
–переохлаждение;
–инфекция: стрептококковая, вирусами гепатита, ВИЧ и др.;
–аллергические реакции;
–гестоз беременных;
–прием лекарственных препаратов (анальгетики, препараты золота, пеницилламин, аминогликозиды, противоэпилептические);
– злоупотребление алкоголем, наркотиками. При сборе анамнеза жизни необходимо уточ-
нить:
–перенесенные и сопутствующие заболевания (например, хронический тонзиллит, АГ, СД, подагра, цирроз печени, онкология, хронические гнойные заболевания, туберкулез), системные заболевания (СКВ, ревматоидный артрит, системные васкулиты) и др.;
–профессиональный анамнез (контакт с радиацией, бензолом, растворителями, углеводородами, тяжелыми и редкими металлами, ядами);
–семейный анамнез (поликистоз почек, наследственный нефрит, периодическая болезнь, синдром Альпорта и т.д.).
314 |
Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть |
|
|
ОТЕКИ
Причины:
1.Снижение онкотического давления плазмы в результате гипопротеинемии, гипоальбуминемии
2.Повышение проницаемости капилляров (повышение активности гиалуронидазы)
3.Активация РААС
4.Снижение клубочковой фильтрации
Обследование больных с заболеваниями почек
Осмотр области почек и мочевого пузыря
1.Осмотр поясничной области:
–покраснение кожи;
–болезненность при пальпации;
–флюктуация (признаки паранефрита)
2.Осмотр области мочевого пузыря:
–увеличение мочевого пузыря (выбухание над лобком )
Пальпация почек |
– плотная |
|
В норме почки недоступны пальпации |
3. Болезненность |
|
1. Состояние поверхности: |
Пальпация мочевого пузыря |
|
– ровная гладкая; |
||
|
||
– неровная бугристая |
При полном мочевом пузыре в надлобковой |
|
2. Консистенция |
области определяется объемное образование с |
|
– мягкоэластичная; |
гладкой поверхностью |
|
– слегка уплотнена; |
|
Перкуссия почек и мочевого пузыря
1. Перкуссия области почек
Положительный симптом Пастернацкого и симптом «поколачивания»:
–сотрясение растянутой и напряженной капсулы;
–сотрясение воспаленной или растянутой лоханки;
–сотрясение конкрементов;
–нагноение околопочечной клетчатки (паранефрит)
2.Перкуссия мочевого пузыря:
–тупой перкуторный звук в надлобковой области свидетельствует о наличии мочи в мочевом пузыре
Отличие отеков почечного и сердечного происхождения
Отличия |
Почечные отеки |
Сердечные отеки |
|
|
|
Ранняя локализация |
На лице, утром |
На нижних конечностях, вечером |
|
|
|
Поздняя локализация |
Отечность всей подкожно-жиро- |
Постепенное нарастание отечно- |
|
вой клетчатки |
го синдрома снизу вверх |
|
|
|
Цвет кожных покровов |
Бледный |
Цианотичный |
|
|
|
Рис. 6.2. Отеки. Обследование больных с заболеваниями почек
Глава 6. Основы диагностики и частной патологии органов мочевыделения |
315 |
|
|
6.2. ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК
Нарушения сознания характерны для терминальной стадии почечной недостаточности (при уремической коме). При остром гломерулонефрите и нефропатии беременных иногда развивается эклампсия (возбуждение, судорожные припадки, нарушение зрения).
При общем осмотре следует обращать внимание на особенности физического развития и наличие стигм дисэмбриогенеза (высокое готическое небо, поли- и синдактилия, дисплазия ногтей, коленных чашечек, заячья губа, волчья пасть, нарушения слуха и зрения).
Особое внимание следует обратить на:
–наличие отеков, их локализацию, время появления, консистенцию;
–цвет кожи (бледность, легкая желтушность
при почечной недостаточности);
–геморрагии (при системных васкулитах, терминальной почечной недостаточности);
–симптом «бабочки» (гиперемия, локализующаяся в области щек и спинки носа при системной красной волчанке, часто появляется после инсоляции);
–сетчатое ливедо или мраморный вид кожи (при антифосфолипидном синдроме);
–следы расчесов (на стадии терминальной почечной недостаточности).
Пальпация почек
Проводится глубокая скользящая бимануальная пальпация в правом и левом подреберье, при этом левая рука исследователя должна находиться под соответствующей половиной поясничной области. Пальпацию почек проводят также в положении стоя по той же методике, в этом положении часто удается прощупать нижний полюс почки при нефроптозе.
При пальпации почки в норме не прощупыва-
ются. Пропальпировать их удается при нефроптозе, одностороннем (опухоль, киста) или двухстороннем (поликистоз) увеличении. Возможно также прощупать наполненный мочевой пузырь в надлобковой области, пустой мочевой пузырь не выступает над лоном.
Перкуссия позволяет выявить болезненность при:
–поколачивании кулаком или ребром ладони по поясничной области в области пересечения 12 ребра и паравертебральной линии;
–исследовании симптома Пастернацкого (больного просят привстать на носки и резко опуститься на пятки).
Эти симптомы обычно положительны при обострении пиелонефрита, паранефрите.
При наполненном мочевом пузыре определяется притупление перкуторного звука между лонным сочленением и пупком.
Аускультация в околопупочной области позволяет иногда выслушать систолический шум при стенозе почечных артерий или аорты. Аускультацию почечных артерий проводят на 2–3 см выше пупка по обе стороны от срединной линии.
316 |
Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть |
|
|
Общие свойства мочи
Количество:
–суточный диурез в норме от 800 до 1500 мл;
–патологические объемы мочи
Прозрачность:
–в норме моча прозрачная;
–мутность моче придают большое количество форменных элементов, бактерий, солей
Цвет:
–соломенно-желтый (в норме)
–светло-желтая (разведенная)
–темно-желтая (концентрированная)
–темно-коричневая (желтуха, повышенный распад белков – лихорадка, гипертиреоз)
–ярко-желтая (фурагин, фуродонин, витамины)
–оранжевый (рифампицин)
–розовый (фенилин, свекла)
Реакция:
–кислая (в норме);
–щелочная (пища богатая овощами, фруктами);
–резко щелочная (почечный канальцевый ацидоз, мочевая инфекция)
Плотность:
В норме плотность мочи в утренней порции 1018– 1030 и зависит от количества растворенных в ней веществ (белки, глюкоза)
|
Протеинурия |
|
|
||
1. Низкая (менее 500 мг/сут): |
2. Умеренная (от 500 мг/сут до |
3. Массивная (более3 г/сут): |
|||
– гипертонический нефрос- |
3 г/сут): |
|
|
– острый гломерулонефрит; |
|
клероз; |
– хронический пиелонефрит; |
– хронический |
гломеруло- |
||
– обструктивная нефропатия; |
– тубулярный некроз; |
нефрит; |
|
||
– опухоль почки; |
– острый гломерулонефрит; |
– диабетическая |
нефропа- |
||
– лихорадка; |
– хронический |
гломеруло- |
тия; |
|
|
– тубулоинтерстициальный |
нефрит; |
|
|
– преэклампсия; |
|
нефрит; |
– обструктивная нефропатия; |
– миелома; |
|
||
– хронический пиелонефрит; |
– ортостатическая протеинурия; |
– все причины нефротичес- |
|||
– ранняя диабетическая неф- |
– злокачественная гипертония; |
кого синдрома |
|
||
ропатия; |
– мочевая инфекция; |
|
|
||
– ортостатическая протеинурия |
– диабетическая нефропатия |
|
|
||
|
Протеинурия |
|
|
||
Метод определения |
Норма |
|
Микроальбу- |
Альбуминурия или клиническая |
|
|
минурия |
протеинурия |
|||
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
Суточная экскреция |
< 300 мг/сут |
Не применяется |
> 300 мг/сут |
|
|
Тестовые полоски |
< 30 мг/дл |
Не применяется |
> 30 мг/дл |
|
|
Отношение протеин/креатинин |
< 200 мг/г |
Не применяется |
> 200 мг/г |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Альбуминурия |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Метод определения |
Норма |
|
Микроальбу- |
Альбуминурия или клиническая |
|
|
минурия |
протеинурия |
|||
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
Суточная экскреция |
< 30 мг/сут |
30–300 мг/сут |
> 300 мг/сут |
|
|
Тестовые полоски |
< 3 мг/дл |
> 3 мг/дл |
не применяется |
|
|
Отношение альбумин/креати- |
|
|
|
|
|
нин (в зависимости от пола*): |
|
|
|
|
|
– мужчины; |
< 17 мг/г |
17–250 мг/г |
> 250 мг/г |
|
|
– женщины |
< 25 мг/г |
25–355 мг/г |
> 355 мг/г |
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 6.3. Общие свойства мочи. Протеинурия. Альбуминурия
Глава 6. Основы диагностики и частной патологии органов мочевыделения |
317 |
|
|
6.3. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК
При сборе и исследовании мочи необходимо знать следующее:
–для исследования следует собирать среднюю утреннюю порцию мочи после туалета наружных половых органов;
–микроскопию мочевого осадка необходимо проводить не позднее 2 часов после сбора мочи;
–в моче с низким удельным весом (менее 1,010) – дневной или после приема диуретиков – могут быстро разрушаться эритроциты и цилиндры;
–в щелочной моче (при воспалении) быстро разрушаются лейкоциты и гиалиновые цилиндры, подкисление мочи (до рН менее 5,0) способствует их сохранению.
При проведении массовых обследований используются специальные тест-полоски.
При большом количестве солей в моче выпадает осадок:
–оранжево-красный (ураты);
–белый или светло-серый (фосфаты);
–черно-серый (оксалаты).
Кислотность мочи может колебаться в широких пределах в зависимости от характера питания, принимаемых препаратов и характера почечной патологии, однако в норме остается преимущественно кислой.
Щелочная реакция мочи характерна для инфекции мочевых путей. Стойкая щелочная реакция выявляется при почечном канальцевом ацидозе.
Длительно сохраняющаяся резко кислая реакция мочи способствует образованию уратных камней, в щелочной моче образуются оксалатные и фосфатные конкременты.
Относительная плотность мочи меняется в тече-
ние суток в зависимости от количества выпитой жидкости, окружающей температуры и температуры тела, питания, принимаемых препаратов и функции почек.
У здорового человека при обычных условиях эти колебания в течение суток находятся в пределах 1005–1025. На величину относительной плотности мочи влияет содержание в ней осмотически активных и высокомолекулярных веществ. Так, при глюкозурии истинную относительную плотность мочи рассчитывают, уменьшая ее на 0,004 на каждый процент глюкозы в моче. При значительной протеинурии величину удельного
веса мочи следует уменьшить на 0,001 на каждые 3 г/л белка.
Выделение белка с мочой является одним из наиболее важных признаков поражения почек.
Внорме взрослый человек за сутки выделяет в среднем 50 мг белка.
При содержании белка в моче более 300 мг/л говорят об истинной протеинурии, содержание альбумина в моче в пределах 30–300 мг/сутки называют микроальбуминурией.
Микроальбуминурия – ранний маркер поражения почек при СД и ГБ. Для выявления микроальбуминурии используют специфические антитела к альбумину.
Для оценки тяжести поражения почек наибольшее значение имеет определение суточной потери белка с мочой (суточной протеинурии).
Выделяют клубочковую протеинурию (потеря белка связана с повышением проницаемости базальной мембраны клубочка), канальцевую
(при нарушении процессов реабсорбции белка в проксимальных канальцах), протеинурию переполнения (при повышенном образовании низкомолекулярных белков плазмы при миеломной болезни, миоглобинурии) и функциональную, не связанную с поражением почек (при лихорадке, больших физических нагрузках).
Качественные анализы белкового состава мочи проводят, используя методы электрофореза
ииммуноэлектрофореза, гель-хроматографии и др. (выявление парапротеинов при миеломной болезни).
Взависимости от белкового состава выделяют селективную (низкомолекулярные белки, в том числе и альбумин) и неселективную протеинурию (представленную средне- и высокомолекулярными белками). Селективная протеинурия свидетельствует о менее тяжелом поражении почек и прогностически более благоприятна.
Глюкозурия чаще всего встречается у больных СД, однако выявляется и при нормальном уровне
гликемии при нарушении процессов реабсорбции глюкозы в канальцах (синдром канальцевых дисфункций).
318 |
Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть |
|
|
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК
Микроскопическое исследование мочевого осадка
Эритроциты |
– лимфоциты – иммунное воспаление |
|
Гематурия – более 2 эритроцитов в поле |
|
|
зрения в утренней моче: |
Бактерии |
|
1. По количеству эритроцитов делится |
1. |
Бактериоскопическое исследование |
на: |
2. Бактериологическое исследование – |
|
– микрогематурию; |
посев мочи для выявления вида возбудите- |
|
– макрогематурию |
ля, его количественной оценки и определе- |
|
2. По состоянию эритроцитов: |
ния чувствительности к антибиотикам |
|
– неизмененные; |
Цилиндры |
|
– измененные (прошедшие через почеч- |
1. |
Белковые: |
ный фильтр) |
– Гиалиновые |
|
Лейкоциты |
– Восковидные |
|
Лейкоцитурия – более 5 лейкоцитов в |
2. Клеточные: |
|
поле зрения в утренней моче. Пиурия |
– Эритроцитарные |
|
– гной в моче |
– Лейкоцитарные |
|
Морфологическое исследование – в |
– Эпителиальные (клетки почечных |
|
окрашенных мазках уточняют характер |
|
канальцев) |
лейкоцитурии: |
3. Зернистые – белковая основа покрыта |
|
– нейтрофилы – инфекционный процесс; |
«обломками» распадающихся клеток |
Тестовые полоски для проведения Количественные методы общего анализа мочи
исследования мочевого осадка
Определение количественного содержания эритроцитов и лейкоцитов
1.Метод Нечипоренко – количество форменных элементов в 1 мл мочи (в норме 2000 эритроцитов и 4000 лейкоцитов)
2.Метод Каковского–Аддиса – количество форменных элементов за 1 сут (в норме до 1 млн эритроцитов и до 2 млн лейкоцитов)
3.Метод Амбурже – количество форменных элементов, выделяемых за 1 мин
Рис. 6.4. Исследование мочевого осадка
Глава 6. Основы диагностики и частной патологии органов мочевыделения |
319 |
|
|
Исследование мочи по методу Нечипоренко позволяет провести количественную оценку мочевого осадка. После туалета наружных половых органов собирается средняя порция утренней мочи, центрифугируется 1 мл мочи и подсчитывается количество форменных элементов в полученном осадке. В норме в 1 мл мочи обнаруживается менее 2000 эритроцитов и менее 4000 лейкоцитов.
Массивная лейкоцитурия (более 30 000 в 1 мл мочи) практически всегда связана с инфекцией мочевых путей и сочетается обычно с присутствием бактериурии.
При латентном течении инфекции мочевых путей, при обструктивном или апостематозном пиелонефрите, лейкоцитурия может отсутствовать. Для ее выявления проводят провокационные тесты (преднизолоновый тест вызывает нарастание лейкоцитурии).
В случае умеренной лейкоцитурии, особенно при отсутствии микрофлоры в посевах мочи,
следует исключить асептическую лейкоцитурию, которая может свидетельствовать об активности неинфекционного процесса в почках. Для этого исследуют окрашенные мазки осадка мочи.
При выявлении в осадке мочи 90–100% нейтрофилов следует думать об инфекции мочевых путей, если более 20% лейкоцитов составляют лимфоциты, следует подумать об активном волчаночном нефрите, подостром гломерулонефрите, обострении хронического гломерулонефрита или интерстициальном нефрите, отторжении почечного трансплантата.
Появление в осадке большого количества эозинофилов встречается при лекарственном и быстропрогрессирующем нефрите, иногда при IgA-нефропатия. Преобладание макрофагов характерно для амилоидоза почек.
Появление в моче большого количества клеток плоского эпителия характерно для воспаления нижних отделов мочевыводящих путей. Обнаружение в осадке мочи клеток почечного канальцевого эпителия в большом количестве
может свидетельствовать о канальцевом некрозе, часто они встречаются при нефротическом синдроме различного генеза.
Гематурия часто встречается при заболеваниях почечной паренхимы и мочевыводящих путей, а также при патологии свертывающей системы крови и лечении антикоагулянтами.
Макрогематурия – покраснение мочи, микрогематурия – до 100 клеток в поле зрения.
Следует помнить, что моча может окраши-
ваться в красный цвет при употреблении в пищу свеклы, больших количеств кетчупа и томатной
пасты, приеме некоторых лекарств (фенолфталеин, метилдопа, фенотиазин), при гемоглобинурии и миоглобинурии. В этих случаях говорят о ложной гематурии. Наличие эритроцитов в моче должно быть обязательно подтверждено при микроскопии осадка мочи.
Гематурия при паренхиматозных заболеваниях почек характеризуется следующими параметрами:
–продолжительная;
–безболезненная;
–типична микрогематурия (иногда макрогематурия);
–как правило, двусторонняя;
–обнаруживаются эритроцитарные цилиндры. Выявление в моче более 80% измененных (дис-
морфных) эритроцитов указывает на гломерулярный генез гематурии.
Гематурия при заболеваниях мочевыводящих путей
характеризуется следующими параметрами:
–интермиттирующая;
–связана с болью в области почек;
–как правило, макрогематурия;
–как правило, односторонняя.
Цилиндрурия – цилиндры образуются в канальцах почек. Чаще всего в моче выявляются гиалиновые цилиндры, которые могут появляться и у совершенно здоровых людей, особенно после физической нагрузки. Зернистые и восковидные цилиндры свидетельствуют о тяжелой почечной патологии. Появление клеточных цилиндров свидетельствует о почечном происхождении гематурии и/или лейкоцитурии.