Дополнительные учебные материалы / Принципы развития патологических процессов

1

Принципы развития патологических процессов (лекция).

ЧАСТЬ I

Заканчивая изучение общей патологической физиологии, необходимо подвести некий итог, выделив наиболее общие закономерности развития типовых патологических процессов.

Для начала остановимся на некоторых ключевых понятиях, которыми оперирует общая нозология – раздел общей патологии, изучающий болезнь.

Болезнь – это качественно новое состояние организма, возникающее при воздействии на него патогенного раздражителя, проявляющееся в нарушении равновесия организма с окружающей средой (для человека – и со средой социальной) и приводящее к снижению его работоспособности. (С.М. Павленко).

В основе любой болезни лежит присущий для неё патогенез.

Патогенез – механизмы развития заболевания. Каждое заболевание имеет свой специфический патогенез, но есть 4 компонента, которые являются неспецифическими (В.А. Фролов):

1.Типовые патологические реакции и типовые патологические процессы.

2.Патологические системы.

3.Патологическая доминанта

4.Порочные круги.

Типовые реакции – неспецифические способы реагирования клеток, тканей, органов, систем и организма в целом на физиологические и патологические раздражители (В.А. Фролов). Необходимо отметить, что типовые реакции на уровне органов могут быть как специфическими, так и неспецифическими. Так, специфической реакцией является изменение присущей только для данного органа функции. Под неспецифическими

2

реакциями можно понимать усиление или ослабление функционирования органа под действием какого либо эндогенного или экзогенного фактора.

Типовые патологические реакции – это неспецифические (то есть не связанные с качественными особенностями раздражителя) нарушения основополагающих процессов в организме (В.А. Фролов). К типовым патологическим реакциям относятся следующие:

1.Нарушения передачи информации.

2.Нарушения процессов воспроизводства.

3.Нарушения процессов синтеза.

4.Нарушения энергообеспечения.

5.Нарушения генерации, передачи и реализации информации.

Типовые патологические процессы. Типовыми следует считать процессы, которые развиваются по аналогичным механизмам в разных тканях, органах или системах независимо от природы и качества патогенного фактора, их вызывавшего. Принято выделять следующие типовые патологические процессы:

1.Расстройства местного кровообращения.

2.Воспаление.

3.Аллергия.

4.Опухолевый рост.

5.Стресс.

6.Гипоксия.

7.Типовые расстройства обмена веществ.

В основе любого заболевания лежит либо один из вышеназванных типовых патологических процессов, либо их сочетание. Типовые патологические процессы являются главным предметом изучения Общей патологической физиологии.

3

Динамику патологического процесса условно (и довольно упрощённо) можно разделить на три стадии: начало процесса, развитие и исходы.

Начало процесса. Возникновение любого патологического процесса всегда связано с воздействием на организм неадекватного раздражителя. Неадекватность раздражителя определяется следующими факторами (В.А. Фролов):

1.Количественный (сила раздражителя).

2.Временной (время и частота воздействия).

3.Связанный с индивидуальным восприятием раздражителя организмом.

Развитие патологического процесса может быть вызвано воздействием какого-либо одного, чётко установленного неадекватного раздражителя, например, проникновение в организм патогенной микрофлоры в случае инфекционного заболевания или механическое воздействие чрезмерной силы при травмах. Однако чаще всего мы сталкиваемся с заболеваниями, при которых развитию патологического процесса даёт начало сочетание нескольких факторов – так называемых факторов риска. При этом именно комбинация этих факторов и обусловливает неадекватность воздействия.

Развитие патологического процесса.

Любой патологический процесс имеет свою специфику, определяющую особенности каждого конкретного заболевания. Тем не менее, можно выделить наиболее общие принципы, по которым происходит развитие того или иного процесса.

4

Принципы развития патологических процессов:

1.порочные круги;

2.патологическая функциональная система;

3.патологическая доминанта;

4.переход саногенетичесого механизма в патогенетический (качественный: ренин-ангиотензин-альдостероновый механизм, аутоиммунные процессы, переход местного воспаления в генерализованное; количественный: аллергия; Т.е. неадекватность типовой реакции может быть качественной или количественной, но и то, и другое неадекватно).

5.включение патологических условных рефлексов.

6.развитие осложнений

Рассмотрим более подробно эти принципы.

Порочные круги. В основе развития некоторых патологических процессов лежит принцип порочного круга, когда конечный результат процесса становится причиной усиления или повторной активизации одного из предшествующих звеньев. В результате процесс начинает циркулировать по замкнутому (порочному) кругу и может прекратиться только в том случае если этот круг на одном из этапов разомкнуть.

Патологическая функциональная система.

Для начала дадим определение физиологической функциональной системы.

Физиологическая функциональная система – это констелляция (совокупность) различных функциональных образований, которая обеспечивает оптимальное состояние жизнедеятельности организма и его адаптацию к меняющимся условиям внешней среды.

Патологическая функциональная система – это функциональная совокупность реакций отдельных клеток, тканей, органов, систем или

5

организма в целом, возникающая в результате воздействия на организм патогенного фактора, характеризующаяся длительной самоподдерживающейся активностью и депрессией саногенетических механизмов, имеющая в своей основе нарушение информационного процесса и ведущая (в случае длительного существования и прогрессирования) к углублению нарушения равновесия больного с окружающей средой.

Определение понятий «физиологическая функциональная система» и «патологическая функциональная система» даётся по Г.Н. Крыжановскому и В.А. Фролову, Г.А. Дроздовой.

Патологические функциональные системы являются крайне нестабильными. Исключение составляют лишь злокачественный рост и некоторые аутоиммунные процессы. Единожды начавшись, они без врачебного вмешательства самостоятельно не прекращаются и могут привести к гибели организма.

Патологическая доминанта. Опять же сначала необходимо вспомнить принцип доминанты, выдвинутый академиком А.А. Ухтомским, т.е. доминанты физиологической.

Доминанта – это временно господствующий очаг возбуждения в ЦНС, обусловливающий работу нервных центров в данный момент и придающий тем самым поведению определённую направленность. Одновременно происходит подавление активности других центров. Физиологическая доминанта абсолютно необходима для нормальной жизнедеятельности организма. Достаточно сказать, что на этом принципе основано пищевое поведение, внимание и т.д.

Однако при некоторых заболеваниях в ЦНС формируется патологическая доминанта – т.е. стойкий очаг патологического доминантного возбуждения, который меняя активность вегетативной нервной системы, приводит к развитию патологического процесса. Патологическая доминанта имеет те же особенности, что и физиологическая и становится центром самоподдержания

6

и прогрессирования патологического состояния. Функционирование патологической доминанты играет огромную роль в патогенезе таких распространённых заболеваний как гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка, тиреотоксикоз, различные неврозы и т.д.

Переход саногенетических механизмов в патогенетические. В процессе эволюции сформировались мощнейшие защитные механизмы, без которых жизнь человека во многих случаях могла бы быть поставлена под угрозу. Однако эти же самые механизмы несут в себе серьёзный патогенетический потенциал (рис. 1).

Защитные механизмы, имеющие патогенетический потенциал

Рисунок 1.

Воспаление является, пожалуй, наиболее ярким примером того, как в основе своей защитная реакция может стать причиной глубокой патологии или даже катастрофы в организме. Во-первых, неотъемлемым компонентом воспалительной реакции является альтерация, т.е. повреждение ткани. Если альтерация выражена чрезмерно, то в конечном итоге полного восстановления архитектоники ткани, а, следовательно, и функции не

7

происходит. Во-вторых, столь необходимая для своевременной миграции клеточных элементов экссудация способствует развитию отёка, который всегда приносит вред той ткани, в которой он развивается. Пролиферация также носит защитный характер, поскольку при её умеренной выраженности происходит восстановление или замещение повреждённого участка ткани. Однако при хроническом пролиферативном воспалении увеличивается вероятность начала опухолевого роста. Наконец, медиаторы и цитокины осуществляют местно в воспалённой ткани регулирующую функцию, обеспечивая хемотаксис, межклеточные взаимодействия и т.д. В случае их прорыва за пределы воспалительного очага происходит каскадное нарастание содержания в крови этих же самых БАВ, в результате чего развивается генерализованное воспаление, угрожающее жизни пациента.

Иммунная система призвана обеспечивать защиту организма от субстанций, несущих признаки генетически чужеродной для него информации (коими в первую очередь являются злокачественные клетки, а также микроорганизмы). Вместе с тем, существует, по крайней мере, две группы заболеваний, при которых «мишенью» иммунитета становятся собственные клетки и ткани. Речь идёт об аутоиммунных процессах и аллергии. В первом случае переключение саногенетического характера иммунной защиты связано с возникновением «ошибки», которая заключается в том, что собственные белки с изменёнными антигенными свойствами начинают восприниматься как чужеродные. В результате запускается процесс антителообразования и далее повреждение клеток, являющихся источником «аутоантигенов». Таким образом, здесь имеет место качественно неадекватный иммунный ответ.

При аллергии причиной возникновении иммунной реакции является чаще всего чужеродное вещество (правда, не всегда являющееся в строгом смысле слова антигеном), однако, интенсивность этой реакции является настолько высокой, что в результате возникает серьёзное повреждение тканей,

8

развиваются глубокие функциональные расстройства и может даже наступить гибель организма. В случае аллергии на первое место следует скорее поставить количественную неадекватность, т.е. гиперчувствительность, хотя качество иммунного ответа также будет не совсем адекватным: происходит включение определённых механизмов, которые для нормального иммунного ответа не характерны.

Система гемостаза и тромбообразования предотвращает гибель организма в результате кровопотери. Вместе с тем повреждение кровеносных сосудов, связанное с развитием атеросклероза, часто становится причиной появления тромба, вызывающего серьёзные расстройства местного кровообращения (ишемию), а также тромбоэмболию. Кроме того, осложнением ряда тяжёлых состояний (шок, эмболия околоплодными водами, сепсис, отравление солями тяжёлых металлов и др.) является грозная патология – ДВС-синдром, в основе которого лежат глубокие нарушения в системе гемостаза и тромбоза. При ДВС-синдроме в начале процесса имеет место чрезмерно активная коагуляционная активность, из-за которой возникают многочисленные расстройства местного кровообращения. Однако с течением времени происходит исчерпание запасов фибриногена и факторов свёртывания крови и пациент может погибнуть от кровотечения. Таким образом, в данном случае можно говорить о количественной неадекватности защитной реакции («гиперкоагулация»).

Ренин-ангиотензин-альдостероновый механизм также изначально носит защитно-приспособительный характер. При травмах, сопровождающихся интенсивным кровотечением, происходит постепенное снижение ОЦК и падение артериального давления. В этой ситуации ткани организма, включая почечную паренхиму, испытывают в той или иной мере выраженную ишемию, в условиях которой ЮГА почек начинает интенсивно секретировать в кровь ренин. Последний запускает цепь реакций, конечным продуктом которых является мощное сосудосуживающее вещество – ангиотензин II, под

9

действием которого возникает генерализованный спазм сосудов, способствующий остановке кровотечения, а также повышающий АД. Таким образом, ренин-ангиотензиновый механизм предотвращает в естественных условиях драматическое развитие событий, являющихся следствием травмы: коллапс и гибель организма от кровопотери. Но, к сожалению, этот же самый механизм включается при ишемия почек, вызванной другими обстоятельствами, например, патологией самих почек или артериальной гипертензией. В первом случае ренин-ангиотензиновый механизм становится причиной развития гипертонии, а во втором – надолго закрепляет уже повышенное артериальное давление на постоянном уровне.

Стресс (общий адаптационный синдром). Из названия очевидно, что эта реакция направлена на адаптацию организма. Действительно, при воздействии каких-либо внешних или внутренних чрезвычайных раздражителей происходит активация гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковой системы, выброс в кровь гормонов стресса (глюкокортикоидов и адреналина). Последние обеспечивают экстренную мобилизацию энергетических ресурсов клеток, благодаря чему возросшая на них нагрузка компенсируется и возникает состояние адаптации. Однако стресс должен быть умеренным и, что очень важно, необходима его реализация в осуществлении энергозависимых процессов (например, в активной мышечной работе). Если же стрессорная реакция будет избыточной и при этом не произойдёт пропорционального увеличения функциональной активности клеток, то секретируемые в кровь гормоны надпочечников начнут оказывать повреждающее воздействие на клетки. Так, например, при высокой концентрации гормонов стресса резко возрастает потребность кардиомиоцитов в кислороде, угнетается активность иммуно-компетентных клеток, снижается образование защитной слизи в желудке.

Кроме того, хронический психо-эмоциональный стресс является важным фактором в формировании упомянутой выше патологической доминанты в