Иммунные механизмы аллергической реакции четвертого (клеточно-опосредованного) типа.

Наиболее общая схема иммунных механизмов аллергической реакции четвертого типа заключается в том, что сенсибилизированные антигеном Т-клетки при повторной встрече с этим же антигеном выделяют ряд цитокинов, которые, с одной стороны, сами инициируют воспалительный процесс, а с другой – активируют макрофаги, Последние, выделяя медиаторы воспаления, так же участвуют в этом процессе.

Аллергическая реакция четвертого типа по скорости развития процесса относится к реакциям замедленного типа. Однако в различных ее проявлениях скорость «замедления» реакции будет не одинакова. Так, при контактной форме этой реакции время ее максимального развития наступает через 48 – 72 часа; при туберкулиновой форме – так же через 48 – 72 часа, а при гранулематозной – через 21 – 28 суток.

При контактной форме аллергической реакции четвертого типа в месте воздействия антигена на кожу может возникнуть экзематозная реакция. Такие элементы и вещества, как никель, хром, динитрохлорбензол, часто вызывающие контактную экзему, не являются истинными антигенами, но гаптенами, которые, соединяясь с белками организма, приобретают антигенную активность. При этой форме аллергической реакции в качестве антиген-презентирующих клеток выступают дендритные клетки Лангерганса, находящиеся в надбазальном слое эпидермиса. С одной стороны клетки Лангерганса презентируют гаптен Т-клеткам, а с другой, так же как Т-клетки выделяют цитокины. Далее реакция развивается по общей схеме, описанной выше.

Туберкулиновая форма аллергической реакции четвертого типа была впервые описана еще Р.Кохом, который получил ее в результате подкожной инъекции фильтрата из культуры вызывающих туберкулез микобактерий (то есть после инъекции туберкулина – комплекса антигенов, свойственных этим микроорганизмам). После инъекции у пациента поднялась температура, и развились другие признаки лихорадочной реакции, а в месте инъекции возникло уплотнение, и появился отек. Таким образом, туберкулиновая проба может использоваться для определения сенсибилизации организма к антигенам туберкулезных микобактерий, то есть для выявления скрытой формы туберкулеза.

В принципе, аллегическая реакции четвертого типа при туберкулиновой пробе развивается по общей схеме этой реакции. Дополнительно следует иметь в виду, что активированные при повторной встрече с антигеном Т-клетки, выделяют такие цитокины, как фактор некроза опухолей альфа и бета, которые способствуют индукции молекул адгезии в эндотелии капилляров (Е-селектинов), благодаря чему в месте инъекции идет активное накопление нейтрофилов, а в дальнейшем – макрофагов и Т-клеток. Индуцируемое ими местное воспаление и проявляется как результат туберкулиновой пробы.

Гранулематозная форма аллергической реакции четвертого типа демонстрирует определенное равновесие между повреждающим действием на ткани активированных Т-клеток и защитными механизмами от повреждения. Активированные цитокинами макрофаги при относительно длительно протекающей иммунной реакцией дифференцируются в эпителиоидные клетки, которые после слияния образуют гигантские многоядерные клетки, которые носят название гигантских клеток Лангерганса (не путать с клетками Лангерганса кожи). Так образуется гранулема. Воспалительный процесс в этом случае носит хронический характер, а само воспаление активно поддерживается цитокинами (в частности, фактором некроза опухолей), интенсивно выделяющимися эпителиоидными клетками. Примером такой гранулематозной реакции может служить туберкулоидная форма проказы. В легких данный тип аллергической реакции может реализоваться в виде хронического воспаления, исходом которого достаточно часто являются образование гранулем и фиброз легких. Кроме того, этот тип аллергической реакции, конечно, может возникать и при трансплантации легкого.

СЛАЙД 19

Насморк.

Это заболевание возникает в результате воздействия на организм самых разных патогенных факторов (чаще всего, микробных и простудных) и заключается в повышенном отделении слизи железами носовой полости, которая заполняется этой слизью, что препятствует нормальному осуществлению дыхания через нос. В результате вдыхаемый воздух не согревается не увлажняется и не очищается в носовой полости, что способствует возникновению заболеваний в более низко расположенных отделах дыхательных путей (бронхиты). Кроме того, нормальное функционирование полости носа играет важную роль в осуществлении акта дыхания вообще, поскольку раздражение рецепторов полости носа вдыхаемым воздухом приводит к усилению функции дыхательной мускулатуры. Другими словами, носовое дыхание гораздо эффективнее, чем через рот, и его нарушение снижает уровень вентиляции легких. Таким образом, длительные расстройства носового дыхания, возникающие, например, при хроническом насморке (хронический ринит), могут существенно сказаться на состоянии системы внешнего дыхания вообще.

Кашель.

Кашель – рефлекторный акт, направленный на удаление из дыхательных путей либо попавших в них инородных тел, либо скопившегося в этих путях секрета или жидкости.

Кашель возникает в результате раздражения указанными факторами рецепторов, заложенных в слизистой оболочке дыхательных путей.(Следует заметить, что иногда кашель может иметь и происхождение, не связанное с непосредственным воздействием патогенного фактора на те или иные отделы системы дыхания, как, например при рефлюкс-эзофагите или раздражении наружного слухового прохода).Ему предшествует глубокий вдох, после которого возникает серия толчкообразных сокращений дыхательной мускулатуры, вследствие чего инородные тела, секрет или жидкость вследствие высокой скорости возникающего при кашле потока воздуха выбрасываются в ротовую полость. Кашель является защитным актом, освобождающим просвет дыхательных путей, однако, он может приводить к развитию патологических процессов. Во-первых, во время этого акта значительно повышается внутрилегочное давление, что при хроническом кашле, беспокоящем больного в течение многих лет может привести к развитию эмфиземы легких, а при наличии выраженной эмфиземы – к разрыву легочной ткани и возникновению пневмоторакса. Заглатывание мокроты, выбрасываемой с кашлем из дыхательных путей в ротовую полость, может приводить к проникновению микробов в желудочно-кишечный тракт и дальнейшему прогрессированию инфекционного процесса (например, при заглатывании мокроты, содержащей туберкулезные палочки или личинки аскарид). Кроме того, сильные и длительные приступы кашля могут быть крайне субъективно неприятными для больного. Иногда кашель может приводить к потере сознания вследствие повышения внутригрудного давления, уменьшения ударного объема сердца и снижения венозного возврата к сердцу.

Икота.

Это неспецифическое нарушение функции внешнего дыхания возникает в результате серии судорожных толчкообразных сокращений диафрагмы и проявляется субъективно неприятными короткими и интенсивными дыхательными движениями. Икота может возникнуть при общем охлаждении (особенно у детей раннего возраста), при перерастяжении желудка, а также при центрогенном или прямом раздражении диафрагмального нерва. (Описаны случаи возникновения длительной икотой с частотой сердечного ритма при замыкании поврежденного провода от кардиостимулятора на диафрагмальный нерв).

Икота, возникшая в результате воздействия внешних факторов, довольно легко ликвидируется задержкой на несколько секунд дыхания (на вдохе или на выдохе) или питьем воды.

Одышка.

Одышкой называется нарушение частоты, периодичности или силы дыхательных движений. Она проявляется ощущением нехватки воздуха при физической нагрузке или в покое. Возникает одышка как в результате заболеваний органов внешнего дыхания (например, при воспалении легких, когда значительно уменьшается их дыхательная поверхность), так и при болезнях других органов и систем (например, сердечная одышка). Одышка может развиваться также при изменении деятельности дыхательного центра в условиях гипоксии, ацидоза или прямого воздействия на дыхательный центр химических веществ (например, лекарственных препаратов).

Одышка может быть и психогенной – у мнительных пациентов, подозревающих у себя болезни сердца и легких. Они произвольно дышат глубоко и часто, что может привести к гипервентиляции легких с последствиями в виде тошноты, головокружений, обмороков.

По механизмам развития различают три типа одышки: инспираторную, экспираторную и смешанную.

Инспираторная одышка характеризуется затрудненным вдохом, что может быть, например при уменьшении дыхательной поверхности легких, нарушении проходимости верхних дыхательных путей, параличе дыхательной мускулатуры, пневмотораксе.

Экспираторная одышка, проявляющаяся затрудненным выдохом, возникает при нарушении проходимости верхних дыхательных путей, спазме мускулатуры мелких бронхов (например, при бронхиальной астме).

Смешанная форма одышки, при которой затруднен и вдох, и выдох, чаще всего сопровождает нарушение проходимости дыхательных путей.

Одышка имеет приспособительный характер в тех случаях, когда она приводит к усилению поступления в организм кислорода или к выведению из организма избытка углекислоты. Однако развивающееся при одышке форсированное дыхание может повести к гипокапнии и к развитию дыхательного алкалоза вследствие выведения из организма больших количеств углекислоты. Экспираторная одышка, сопровождаемая накоплением в организме углекислого газа, напротив, может вызвать развитие газового ацидоза.

Кровохарканье.

Кровохарканье – выделение крови из дыхательных путей при кашле, возникает при повреждении кровеносных сосудов в любом из отделов системы внешнего дыхания. Чаще всего оно бывает при бронхогенном раке легких, кавернозном туберкулезе, инфаркте или абсцессе легкого, крупозной пневмонии, застое крови в малом круге кровообращения при сердечной недостаточности.

Боли в грудной клетке.

Поскольку легочная ткань не содержит болевых рецепторов, возникновение болей в области грудной клетки свидетельствует (если, конечно, эта боль не является сердечной или травматической) о поражении плевры (плеврит, пневмоторакс) или грудной клетки (как это может быть при остеохондрозе грудного отдела позвоночника). Боль может также возникать при диафрагмальных грыжах и невралгиях межреберных нервов.

Дыхательная недостаточность

Это состояние характеризуется снижением в крови pO₂ и нарастанием pCO₂, наступающими в результате патологии аппарата внешнего дыхания. “Формула” дыхательной недостаточности (ДН): гипоксия + гиперкапния.

Дыхательная недостаточность может быть острой и хронической. Острая ДН носит еще название асфиксия.

Асфиксия возникает при различных острых патологических состояниях: нарушении проходимости дыхательных путей (инородное тело в дыхательных путях, опухоли, сдавливание этих путей извне), резкое уменьшение поверхности легких (двусторонняя тотальная крупозная пневмония), спадение легких (двусторонний пневмоторакс), паралич или тетаническое сокращение дыхательной мускулатуры.

В динамике асфиксии различают несколько стадий, которые будут рассмотрены на примере нарушения проходимости дыхательных путей.

Сначала возникает стадия инспираторной одышки, характеризующейся нарушенным вдохом, сменяющаяся стадией одышки экспираторной, когда человек не может выдохнуть воздух из легких. Обычно в это время наступает потеря сознания. Далее следует так называемая преавтоматическая пауза, то есть остановка дыхания, которая может длиться несколько минут. По окончании этой паузы наступает заключительная стадия асфиксии – развитие так называемого гаспинг - дыхания, которое характеризуется либо одиночными, либо “залповыми” неупорядоченными дыхательными движениями. Если причина асфиксии вовремя (в первую или вторую стадии) не ликвидируется, то асфиксия неизбежно ведет к смерти. При ликвидации причины асфиксии в третью стадию необходим комплекс реанимационных мероприятий. На четвертой стадии асфиксии реанимация редко бывает возможной.

Хроническая дыхательная недостаточность может быть следствием различных патологических процессов, поражающих систему внешнего дыхания, которые в конечно итоге ведут или к значительному уменьшению дыхательной поверхности легких (эмфизема легких, пневмосклероз) или к выраженному снижению легочной вентиляции вследствие сужения воздухоносных путей (хронические бронхиты, бронхиальная астма).

Хроническая ДН проявляется одышкой (при физической нагрузке в случае умеренно выраженной дыхательной недостаточности и в покое при выраженной), тахикардией и цианозом. Нарастающая ДН вследствие прогрессивно усиливающейся гипоксии приводит к замещению легочной ткани соединительной, уменьшению количества легочных капилляров, их сдавлению соединительной тканью, резкому повышению периферического сопротивления в малом круге кровообращения и формированию на этой основе правожелудочковой сердечной недостаточности - так называемого хронического легочного сердца.¹

Нарастающая гипоксия при хронической ДН приводит к изменению функционального состояния мозга и сердца – вплоть до развития психотических состояний и терминальных нарушений сердечного ритма. Гиперкапния может вызывать развитие газового ацидоза, который, становясь некомпенсированным, нередко приводит к летальным расстройствам жизнедеятельности организма. Хроническое легочное сердце также неизбежно приводит к смерти.

СЛАЙД 20

Периодическое дыхание

Это нарушение свидетельствует о глубоком падении возбудимости дыхательного центра. При дыхании Биота короткие периоды нормального дыхания сменяются паузами. В это время возбудимость дыхательного центра настолько снижена, что он не реагирует на естественные стимулы. Затем, в течение паузы, возбудимость в какой-то степени восстанавливается и вновь регистрируются обычные дыхательные движения. При дыхании Чейн-Стокса вслед за паузой дыхание восстанавливается постепенно, а затем амплитуда дыхательных движений начинает уменьшаться, после чего вновь наступает пауза. Появление дыхания Чейн-Стокса в экстремальных состояниях является крайне неблагоприятным прогностическим признаком. Большое (шумное) дыхание Куссмауля характеризуется редкими сильными выдохами и слабыми вдохами. Оно характерно для коматозных состояний.

СЛАЙДЫ 21, 22 и 22

Эмфизема легких

Термином эмфизема легких определяют патологический процесс в легких, приводящий к уменьшению их дыхательной поверхности в связи с разрушением альвеолярных стенок и слиянием воздушного пространства нескольких альвеол. В норме альвеолы имеют определенную дыхательную поверхность, которая значительно уменьшается при разрушении альвеолярных перегородок и возникновении одной большой альвеолы вместо нескольких маленьких.(слайд) Одновременно со слиянием альвеол при развитии эмфиземы наступает потеря ими их эластических свойств. Причиной развития эмфиземы легких является значительное повышение внутрилегочного давления, наступающее чаще всего в результате обструктивных процессов в дыхательных путях.

Эмфизема легких может быть острой и хронической.

Острая эмфизема легких чаще всего развивается вследствие острого бронхиолита, то есть воспаления мельчайших разветвлений бронхиального дерева – бронхиол, при котором происходит закупорка большого количества воздухоносных путей слизистыми массами. Она может также возникнуть при аспирации воды.

Хроническая эмфизема является следствием патологических процессов в легких, ведущих к повышению в течение длительного времени внутрилегочного давления (хронический бронхит, сопровождаемый кашлем, бронхиальная астма и т.д.).