Учебник по топке

971

Клетчаточных пространств в подбрюшинном этаже малого таза женщины четыре:

позадилобковое (предпузырное), два латеральных и предкрестцовое

(позадипрямокишечное). У мужчин выделяют еще одно, пятое, позадипузырное клетчаточное пространство. Все они имеют практическое значение как места возможного возникновения и локализации гнойно-воспалительных процессов малого таза.

Прямая кишка с ее фасцией и предкрестцовое пространство отделены от остальных пространств идущей во фронтальной плоскости фасцией Денонвиллье— Салищева (у мужчин она называется прямокишечно-простатической фасцией, fascia rectoprostatica,у женщин — прямокишечно-влагалищной фасцией, fascia rectovaginalis). Эта фасция (перегородка) своими латеральными краями частично вплетается в висцеральную фасцию прямой кишки, частично соединяется с фасциальным футляром внутренних подвздошных сосудов, а вместе с ним прикрепляется к париетальной (предкрестцовой) фасции около крестцово-

подвздошного сочленения .Позадилобковое (предпузырное) клетчаточное пространство, spatium retropubicum .Это пространство часто называют предпузырным (spatium prevesicale) или пространством Ретциуса [Retzius].

В соответствии с общим положением это пространство располагается между париетальной фасцией и висцеральной фасцией мочевого пузыря. Задней стенкой этого пространства является передний листок висцеральной фасции мочевого пузыря, который, соединяясь у передневерхней поверхности пузыря с верхним отделом фасции, образует дупликатуру треугольной формы, поднимающуюся до пупка.Эта часть фасции называется fascia vesicoumbilicalis. По бокам ее ограничивают фасциальные футляры облитерированной части пупочных артерий.

На задней стороне передней брюшной стенки над этими артериями образуются брюшинные plicae umbilicales mediales .Передней стенкой является париетальная фасция: ниже пупка это поперечная фасция живота, переходящая книзу в фасцию,

покрывающую заднюю поверхность лобковых костей. Боковые стенки образованы так называемыми боковыми заслонками — местом прикрепления фасции пупочных артерий к париетальной фасции боковой стенки таза. Как правило, эти заслонки

972

прикрепляются позади запирательного отверстия, но кпереди от глубокого кольца пахового канала, так что запирательный канал открывается в позадилобковое пространство, а паховый канал — в боковое. Боковые заслонки отделяют позадилобковое пространство от боковых пространств. Нижней стенкой позадилобкового пространства, как и всего подбрюшинного этажа, являются диафрагма таза и частично верхняя поверхность мочеполовой диафрагмы, там, где не смыкаются медиальные пучки m. levator ani. По нижней стенке пространства проходят мышечно-фиброзные связки: лобково-пузырные, ligg. pubovesicalia, а у мужчин и лобково-простатические, ligg. puboprostaticum. Содержимым позадилобкового пространства являются жировая клетчатка, пузырное и предстательное венозные сплетения и нижние мочепузырные артерии. При повреждении костей и мочевого пузыря в позадилобковом пространстве скапливаются кровь и моча, результатом чего является развитие тяжелых флегмон.

Несвоевременное вскрытие и дренирование флегмоны позадилобкового пространства может привести к распространению процесса на бедро через запирательный канал, в боковые париетальные пространства, под кожу передней брюшной стенки в области пупка. В этой же области описаны случаи прорыва гноя в брюшную полость.

Позадипузырное клетчаточное пространство описывается только у мужчин , spatium retrovesical .Передней стенкой этого пространства подбрюшинная часть задней стенки мочевого пузыря и простата, заключенные в собственные висцеральные фасции. Задней стенкой является фасция Денонвиллье—Салищева

(fascia rectoprostatica). С боков оно ограничено имеющими фиброзно-мышечное строение прямокишечно-пузырными мышцами, mm. rectovesicales. Дно позадипузырного пространства составляют медиальные отделы диафрагмы таза.

Верхней стенкой является париетальная брюшина прямокишечнопузырного углубления. Пространство содержит конечные отделы мочеточников,

семявыносящих протоков с их ампулами, семенные железы (пузырьки), рыхлую клетчатку и заднюю часть предстательного венозного сплетения. Гнойно-

воспалительные процессы могут распространяться из позадипузырного

973

клетчаточного пространства в область пахового канала вдоль семявыносящего протока, в боковое и затем забрюшинное клетчаточное пространство по ходу мочеточников.

Предкрестцовое (позадипрямокишечное) клетчаточное пространство, spatium retrorectal расположено позади прямой кишки и передней стенкой этого пространства является висцеральная фасция прямой кишки (капсула Амюсса).

Заднюю стенку образуют предкрестцовая фасция и крестец. Боковыми стенками,

отграничивающими предкрестцовое пространство от боковых, являются фасциальные футляры внутренних подвздошных сосудов и латеральные участки фасции Денонвиллье—Салищева. Нижняя стенка образована тазовой диафрагмой

(m. levator ani et m. ischiococcygeus) с ее фасцией. Верхней стенки у этого пространства нет, оно продолжается непосредственно в забрюшинное пространство.

Кроме жировой клетчатки, предкрестцовое пространство содержит вверху a., v. rectalissuperior, a., v. sacralismediana, крестцовый отдел симпатического ствола с отходящими от него nn. Splanchnici sacrales, plexushypogastricussuperior, nn. splanchnicipelvini от парасимпатических центров крестцового отдела спинного мозга, крестцовые лимфатические узлы, nodi lymphoidei sacrales. Распространение гнойно-воспалительных процессов из предкрестцового пространства возможно в направлении кверху, в забрюшинное клетчаточное пространство, и в нижний этаж таза (промежность).

Латеральные клетчаточные пространства, spatia lateralia dextrum et sinistrum

имеют следующие стенки.

Передняя стенка — боковая фасциальная заслонка, идущая от висцеральной фасции мочевого пузыря к париетальной фасции.

Задняя — фасциальный футляр внутренних подвздошных сосудов,

прикрепляющийся к париетальной (предкрестцовой) фасции.

Латеральная стенка — париетальная фасция, покрывающая боковые стенки

таза.

Медиальная — сухожильная дуга таза и висцеральные фасции органов.

Нижняя — диафрагма таза. Верхняя — париетальная брюшина, переходящая со

974

стенок на органы малого таза. В латеральных клетчаточных пространствах располагаются кровеносные сосуды (внутренние подвздошные артерии и вены и их ветви), венозные сплетения органов, лимфатические сосуды и узлы (вдоль внутренних подвздошных артерий), запирательные нервы, висцеральные нервные сплетения, нервные стволы крестцового сплетения, мочеточники, семявыносящие протоки (у мужчин).У женщин непосредственно в клетчатку латеральных пространств переходит клетчатка, располагающаяся между листками широкой связки матки. Эта часть латерального пространства называется параметрием,

околоматочным клетчаточным пространством, и ничем не отграничена от латерального. В ней выделяют два боковых параметрия и передний. Боковой параметрий с медиальной стороны прилегает к шейке матки, с латеральной — по стенке малого таза сообщается с пристеночной клетчаткой большого таза. В

боковом параметрий около шейки проходят маточная артерия и перекрещивающий ее сзади и снизу мочеточник, несколько ниже располагается маточное венозное сплетение. Предшеечный (передний) параметрий выражен слабо. Его клетчатка отделяет шейку матки от мочевого пузыря. Кровеносные сосуды латерального клетчаточного пространства включают в себя следующие образования.

Главным артериальным стволом, кровоснабжающим органы малого таза,

является внутренняя подвздошная артерия, a. Iliaca interna.

На уровне linea terminalis она отходит от общей подвздошной артерии и спускается вниз, латерально от прямой кишки, до большого седалищного отверстия.

Фасциальный футляр артерии и вены связан с висцеральной фасцией прямой кишки,

фасцией Денонвиллье—Салищева и с предкрестцовой фасцией.

На уровне верхнего края большого седалищного отверстия a. iliaca interna

делится на передний и задний стволы.

От переднего ствола берут начало преимущественно висцеральные артерии:

аа. uterina, vesicalis inferior, rectalis media. Средняя прямокишечная артерия, a. rectalis media, располагается ниже остальных, на диафрагме таза.

Две париетальные артерии, аа. umbilicalis et obturatoria, направляются кпереди.

975

Запирательная артерия идет к глубокому отверстию запирательного канала,

где соединяется в запирательный пучок с одноименным нервом.

Пупочная артерия имеет две части: открытую, pars patens, от которой отходят верхняя мочепузырная артерия и артерия семявыносящего протока, и закрытую часть, pars occlusa. Эта облитерированная часть артерии доходит до висцеральной фасции мочевого пузыря и далее вместе с ней направляется к пупку. Конечная часть переднего ствола у подгрушевидного отверстия делится на внутреннюю половую артерию , a. pudenda interna, и нижнюю ягодичную артерию, a. glutea inferior .

Кпереди от ветвей переднего ствола внутренней подвздошной артерии в латеральное пространство проходит мочеточник.

Задний ствол внутренней подвздошной артерии располагается ближе к заднебоковой стенке и отдает пристеночные артерии: аа. sacrales laterales, iliolumbalis et glutea superior. A. iliolumbalis своими поясничными и подвздошными ветвями анастомозирует с поясничными и межреберными артериями и с a. circumflexa ilium profunda и ягодичными артериями. Благодаря этому возникает коллатеральный кровоток при окклюзии общей подвздошной артерии.

Для удобства запоминания ветвей внутренней подвздошной артерии пользуются правилом «трех» описанным выше.

Венозный отток от органов малого таза осуществляется сначала в венозные сплетения, имеющие одноименные названия: pl.venosus rectalis, pl. venosus vesicalis, pl. venosus prostaticus, pl. venosus uterinus, pl. venosus vaginalis. Затем кровь из этих сплетений оттекает во внутреннюю подвздошную вену, которая расположена глубже артерии и медиальнее от нее. Париетальные вены сопровождают артерии в виде парных сосудов. Вены малого таза не имеют клапанов, поэтому тромбофлебиты могут распространяться как в проксимальную, так и в дистальную сторону. По этой же причине при повреждении вен кровотечение будет происходить из обоих концов пересеченного сосуда.

Нервные сплетения бокового клетчаточного пространства малого таза включают в себя –кресцовое спдетение и нижнее подчревное сплетение.

976

Крестцовое нервное сплетение образовано передними ветвями IV и V

поясничных и передними ветвями I, II, III, IV крестцовых спинномозговых нервов,

выходящих через передние крестцовые отверстия. Оно лежит на передней поверхности грушевидной мышцы. От крестцового сплетения отходят короткие и длинные ветви. Из коротких ветвей n. obturatorius направляется по боковой стенке таза к запирательному отверстию. N. gluteus superior идет в надгрушевидное отверстие с одноименными артерией и веной. N. gluteus inferior и п. pudendus

выходят из полости малого таза через подгрушевидное отверстие. Вместе с ними в ягодичную область выходят длинные ветви крестцового сплетения — n. ischiadicus и n.cutaneus femoris posterior и направляются в подгрушевидное отверстие с нижними ягодичными сосудами .

Нижнее подчревное сплетение, plexus hypogastricus inferior, —вегетативное сплетение, включающее послеузловые симпатические ветви, парасимпатические узлы, ganglia pelvina, и чувствительные волокна для иннервации органов малого таза

. Оно спускается в виде пластинки от крестца до мочевого пузыря.

Отток лимфы в малом тазу осуществляется через три группы узлов.

Первая расположена по ходу внутренних подвздошных сосудов: nodi iliaci interni. Она собирает лимфу от органов малого таза.

Вторая группа — nodi iliaci externi et communes, располагается вдоль наружных и общих подвздошных артерий. В них поступает лимфа от нижней конечности, нижних отделов брюшной стенки, поверхностных слоев промежности,

от наружных половых органов.

Третья группа — крестцовые узлы, nodi sacrales, собирает лимфу от задней стенки таза и от прямой кишки. Узлы, лежащие в бифуркации общих подвздошных артерий, называются межподвздошными, nodi interiliaci. В них поступает лимфа как от органов малого таза, так и от нижней конечности. Относящие сосуды подвздошных узлов направляются к поясничным узлам, лежащим у нижней полой вены (справа) и аорты (слева).

Распространение гнойных затеков из латеральных клетчаточных пространств малого таза возможно по слудующим путям:

977

1.Как уже отмечалось, в латеральное клетчаточное пространство открывается глубокое кольцо пахового канала, поэтому флегмоны, развивающиеся в этом пространстве, могут распространиться на переднюю поверхность бедра через паховый канал.

2.По ходу мочеточников и подвздошных сосудов клетчатка непосредственно связана с клетчаткой забрюшинного пространства. Следствием этого может быть развитие ретроперитонеальных абсцессов или паранефритов.

3.Сзади через над- и подгрушевидное отверстия латеральная клетчатка связана с клетчаткой ягодичной области.

4.Из-за слабости фасциальных перегородок, ограничивающих латеральное клетчаточное пространство спереди и сзади, гнойный процесс может быстро переходить в предкрестцовое (позадипрямокишечное) и позадилобковое

(предпузырное) клетчаточные пространства.

5. У женщин гнойно-воспалительный процесс из бокового параметрия может распространиться вдоль круглой связки матки понаправлению к глубокому отверстию пахового канала и оттуда на переднюю брюшную стенку, а также в подвздошную ямку и далее в клетчатку забрюшинного пространства.

ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ МУЖСКОГО ТАЗА Прямая кишка, rectum

Прямая кишка является продолжением сигмовидной кишки и представляет собой предпоследний отдел толстой кишки (конечным отделом является заднепроходный канал, canalis analis, выделяемый современной анатомической номенклатурой как самостоятельный отдел толстой кишки.

Прямая кишка располагается в пределах малого таза у передней поверхности крестца.

Переход сигмовидной кишки в прямую соответствует III крестцовому позвонку. В этом месте сигмовидная кишка полностью теряет свою брыжейку, а

продольные мышечные волокна равномерно распределяются по всей поверхности кишки, а не в виде трех лент, как в вышележащих отделах.

978

Rectum заканчивается на уровне диафрагмы таза (m. levator ani), где переходит в canalis analis. Длина прямой кишки — 10—12 см.

В прямой кишке выделяют надампулярную часть и ампулу (широкую часть прямой кишки).

Надампулярная часть прямой кишки покрыта брюшиной со всех сторон,

поэтому ее вместе с конечным отделом сигмовидной кишки хирурги обозначают как ректосигмовидный отдел толстой кишки. В редких случаях надампулярная часть прямой кишки имеет короткую брыжейку, mesorectum. Постепенно в направлении сверху вниз, сначала сзади, а затем с боков, брюшина с надампулярной части и верхней половины ампулы переходит сзади на заднебоковую стенку таза, а спереди на мочевой пузырь. Здесь в полости брюшины образуется прямокишечнопузырное углубление, excavatio rectovesicale. На уровне IV крестцового позвонка (и частично

V) брюшина покрывает прямую кишку только спереди.

Таким образом, надампулярная часть и верхняя половина ампулы располагаются в верхнем, брюшинном этаже малого таза.

С боков от прямой кишки брюшина образует plicae rectovesicales. Между этими складками и боковыми стенками таза образуются углубления,

околопрямокишечные ямки, fossae pararectales, являющиеся частью латеральных клетчаточных пространств.

Нижняя половина ампулы располагается в подбрюшинном этаже таза и вместо брюшины покрыта висцеральной фасцией. Эта фасция хорошо выражена и имеет свое название: капсула Амюсса.

В подбрюшинной клетчатке околопрямокишечных ямок проходят мочеточники и ветви внутренних подвздошных сосудов.

Тазовая часть кишки сообразно искривлению крестца и копчика образует изгиб, направленный выпуклостью назад, flexura sacralis. При переходе в canalis analis конечный отдел прямой кишки отклоняется вниз и назад, образуя второй изгиб, анально-прямокишечный, flexura anorectalis (flexura perinealis), обращенный выпуклостью вперед.

979

Прямая кишка делает три изгиба и во фронтальной плоскости. К их числу относятся верхнеправый латеральный изгиб, flexura superodextra lateralis,

промежуточный левый латеральный изгиб, flexura intermediosinistra lateralis,

нижнеправый латеральный изгиб, flexura inferodextra lateralis .

Положение прямой кишки и ее изгибы следует учитывать при ректоскопии.

Мышечная оболочка rectum состоит из наружного продольного, stratum longitudinale, и внутреннего циркулярного, stratum circulare, слоев.

На расстоянии 10 см от заднепроходного отверстия кольцевидные мышцы образуют утолщение, которое рассматривается как третий (непроизвольный)

сфинктер.

На уровне диафрагмы таза над волокнами наружного сфинктера,m. sphincter ani externus, в мышцы прямой кишки вплетаются волокна m. levator ani, в частности m. puboanalis и m. puborectalis. М. puborectalis — одна из важнейших мышц,

осуществляющих замыкательную функцию прямой кишки.

За счет прикрепления этой мышцы к кишке образуется промежностный изгиб прямой кишки.

Слизистая оболочка верхнего отдела ампулы прямой кишки образует 2—4 не исчезающие при наполнении прямой кишки поперечные складки, plicae transversae recti [Kohlrausch], имеющие винтообразный ход. В ампулярной части имеются одна складка на правой стенке, две — на левой. Слизистая оболочка обладает хорошей всасывающей способностью, на чем основан ректальный метод введения питательных жидкостей и лекарственных веществ.

В брюшинном этаже малого таза кпереди от прямой кишки располагаются петли тонкой кишки, иногда свисающая часть сигмовидной, а также покрытая брюшиной часть мочевого пузыря. В подбрюшинном этаже кпереди от прямой кишки располагаются не покрытая брюшиной задняя стенка мочевого пузыря,

простата, ампулы семявыносящих протоков, семенные железы (пузырьки) и

конечные отделы мочеточников. Прямая кишка отделена от них fascia rectoprostatica

Денонвиллье—Салищева (septum rectovesicale).

980

По бокам от ампулы располагаются ветви внутренних подвздошных сосудов и нервы plexus hypogastricus inferior.

Сзади прямая кишка примыкает к крестцу.

Через переднюю стенку прямой кишки (per anum) пальпируют простату и семенные железы, исследуют прямокишечно-пузырное углубление и вскрывают тазовые абсцессы.

Кровоснабжение прямой кишки осуществляется a. rectalis superior (непарная

— конечная ветвь нижней брыжеечной артерии) и а. rectalis media (парная, из a. iliacainterna). A. rectalis superior проходит в корне брыжейки сигмовидной кишки и подходит к задней поверхности прямой кишки. Сзади на уровне начала кишки она делится на две-три ветви, которые по задней и боковым поверхностям кишки достигают ее нижнего отдела, где анастомозируют с ветвями средних прямокишечных артерий. Аа. rectales mediae располагаются на диафрагме таза и подходят к боковым стенкам кишки, прободая висцеральную фасцию.

Вены образуют в стенке прямой кишки венозное сплетение, plexus venosus rectalis, в котором выделяют подслизистую и подфасциальную части .Подслизистое сплетение наиболее выражено на границе прямой кишки и анального канала.

Здесь его вены анастомозируют с венами подкожного венозного сплетения,

располагающегося вокруг заднепроходного канала. От подслизистого сплетения кровь по прободающим мышечную стенку венам оттекает в подфасциальное венозное сплетение, от которого над диафрагмой таза начинаются vv. rectales mediae, впадающие во внутреннюю подвздошную вену.От верхних отделов кровь оттекает через v. rectalis superior, являющуюся началом v. mesenterica inferior (система воротной вены). Все вены широко анастомозируют между собой и с венами других органов таза.

Таким образом, здесь имеется один из портокавальных анастомозов.

Виннервации прямой кишки принимают участие нижнебрыжеечное, верхнее

инижние подчревные сплетения и тазовые внутренностные нервы. В составе крестцовых спинномозговых нервов проходят чувствительные нервы, передающие чувство наполнения прямой кишки.