Учебник по топке

951

Троакар № 3 (5,5 мм; если по ходу операции предполагается использование клип-аппликатора, 11 мм) — несколько латеральнее среднеключичной линии, на 1— 2 см ниже реберной дуги; управляется оперирующим хирургом.

Троакар № 4 (5,5 мм) используется для введения ретрактора и удержания правой доли печени, управляется ассистентом хирурга.

Третий этап.

В положении больного на боку производят широкое вскрытие забрюшинного пространства рассечением переходной складки брюшины вдоль восходящего или нисходящего отдела толстой кишки с обязательной мобилизацией печеночного или селезеночного угла. При выполнении нефроуретерэктомии требуется более широкое вскрытие париетальной брюшины спереходом на малый таз вдоль мочеточника.

Этот этап операции обычно выполняют с помощью зажима и монополярного режущего инструмента — ножниц, крючка. Особую осторожность следует соблюдать при рассечении брюшины над подвздошными сосудами, при работе в малом тазу и при мобилизации селезеночного угла толстой кишки, так как здесь нередко имеются плотные васкуляризованные связки между селезенкой и толстой кишкой, селезенкой и почкой и др. При разделении этих связок целесообразно использовать биполярную коагуляцию и острое пересечение ножницами, избегая травмирования селезенки и активных манипуляций в непосредственной близости к поджелудочной железе. Мобилизацию толстой кишки производят до тех пор, пока она не будет отведена медиально достаточно, чтобы видеть duodenum справа и аорту слева.

Четвертый этап.

952

После широкого вскрытия забрюшинного пространства и отведения толстой кишки медиально начинают собственно диссекцию почки.

В начале этого этапа целесообразно идентифицировать и выделить мочеточник, что значительно облегчает дальнейшую препаровку.Мочеточник практически всегда легко проследить и выделить у места его перехода через подвздошные сосуды, обойдя его циркулярно и наложив на него держалку. С

помощью этой держалки мочеточник легко может быть выделен до лоханки с помощью осторожной диссекции, в основном тупо, с монополярной коагуляцией.

Так же тупо и с коагуляцией выделяют нижний полюс почки и ее латеральный край.

Проводя препаровку непосредственно по капсуле почки, ее достаточно легко выделяют из окружающей клетчатки. Наиболее неудобной бывает препаровка верхнего полюса почки. Важную роль при этом выполняет постоянная ретракция правой доли печени или мобилизация селезенки (если она мешает препаровке).

Диссекция непосредственно по капсуле почки позволяет выделить верхний полюс,

избежав повреждения надпочечника, расположенного в этом месте.

Пятый этап.

Препаровка в воротах почки и пересечение почечного сосудистого пучка являются, возможно, наиболее ответственным этапом операции. Отличное освещение и интраоперационное увеличение позволяют визуализировать,

прецизионно выделить и пересечь сосудистые образования различного диаметра.В

ряде случаев (чаще всего при мультикистозе или аплазии почки у детей младшего возраста) препаровку медиального края почки осуществляют путем выделения участков тканей, содержащих сосуды, тщательной биполярной их коагуляции и пересечения ножницами. Во всех этих случаях биполярной коагуляции было вполне достаточно для достижения адекватного гемостаза.

При хорошо развитом сосудистом пучке препаровка почечных сосудов действительно является наиболее ответственным этапом операции. Большие

953

размеры почки и наличие значительно расширенной лоханки создают дополнительные сложности при выполнении операции по поводу гидронефроза.

Пункция лоханки с аспирацией мочи несколько облегчает дальнейшую препаровку в воротах почки. Осторожной тупой диссекцией выделяют и мобилизуют со всех сторон почечную вену и артерию. Чаще всего первоначально выделяют почечную артерию, клипируют или перевязывают и пересекают ее. Затем так же выделяют и пересекают тонкостенную почечную вену. Во всех наших наблюдениях размер титановых клипс (medium-large) был достаточен для полного перекрытия просвета сосудов, однако интракорпоральная перевязка шелковыми лигатурами представляется нам предпочтительным способом пересечения таких крупных стволов. В ряде случаев после хорошей циркулярной мобилизации всего сосудистого пучка его перевязывают единой массой с наложением 2-3

нерассасывающихся лигатур на проксимальную его часть. Во всех случаях использовалась методика интракорпорального наложения и завязывания лигатур.

Шестой этап.

После пересечения сосудистого пучка почку полностью выделяют из оставшихся сращений с клетчаткой и оставляют фиксированной только мочеточником. Мочеточник достаточно легко выделяют из забрюшинной клетчатки.

При отсутствии пузырно-мочеточникового рефлюкса мочеточник выделяют до входа в малый таз, где пересекают (перевязка, клипирование, коагуляция). При выполнении нефроуретерэктомии мочеточник мобилизуют на всем протяжении до впадения в мочевой пузырь,где его перевязывают и пересекают. Препаровка мочеточника в малом тазу является достаточно тонкой манипуляцией в связи с близким расположением таких анатомических образований, как внутренняя подвздошная артерия, семявыносящий проток, толстая кишка, мочевой пузырь,

однако диссекция (в основном тупая с минимальной монополярной коагуляцией) в

954

условиях интраоперационного увеличения позволяет прецизионно выполнить ее, при этом не требуется введения дополнительных троакаров и инструментов.

Седьмой этап.

Отсеченную почку с мочеточником удаляют через умбиликальный разрез, при необходимости несколько расширенный в обе стороны по контуру пупка (максимально до ширины 1,5 см). При этом предварительно производят вскрытие и аспирацию содержимого кист при мультикистозе, аспирацию мочи из расширенной почки при гидронефрозе, что в условиях практически полного отсутствия паренхимы позволяет без особых проблем извлечь почку из брюшной полости.

Восьмой этап.

После удаления почки из брюшной полости производят заключительные манипуляции. Брюшную полость осушают, дозированно промывают ложе почки (физиологическим раствором с антисептиком и гепарином) и выполняют ревизию места операции и всей брюшной полости.

Страховочный дренаж устанавливают в редких случаях (при проведении нефрэктомии в условиях выраженного рубцового процесса после ранее перенесенных операций на данной почке;оставляют в забрюшинной клетчатке на

12-48 ч, выводят на переднюю брюшную стенку через место стояния троакара № 2. Больного перемещают в положение на спине, при этом ранее мобилизованную

толстую кишку возвращают в свое нормальное положение, полностью закрывая дефект париетальной брюшины по задней брюшной стенке. В этом положении толстую кишку иногда фиксируют к париетальной брюшине 2-3 швами или 5-

миллиметровыми клипсами.

955

Троакары извлекают, 11-миллиметровый разрез в области пупка ушивают послойно после инфильтрации раствором местного анестетика пролонгированного действия с антибиотиком, 5-миллиметровые кожные разрезы закрывают швами или лейкопластырными полосками.

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕТОЧНИКАХ

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К МОЧЕТОЧНИКУ Все оперативные доступы к мочеточнику можно разделить на три группы:

внебрюшинные, трансабдоминальные и комбинированные.

Выбор оперативного доступа к мочеточнику зависит от места расположения патологического процесса и объёма предполагаемого хирургического вмешательства . Для оперативного вмешательства на поясничном и подвздошном отделах мочеточника обычно пользуются разрезами Фёдорова и Израэля, а для обнажения нижнего отдела мочеточника — разрезами Пирогова, Кейя.

1)Доступ Фёдорова начинается под XII ребром, идёт сначала ближе к краю подвздошно-рёберной мышцы (m. iliocostalis), а затем на уровне передней подмышечной линии переходит на переднюю стенку живота параллельно паховой

(пупартовой) связке. Затем рассекают поперек наружную треть прямой мышцы живота и продольно по ней проводят разрез до лобковой кости. Этот разрез дает широкий доступ к поясничному, подвздошному и тазовому отделам мочеточника .

2)Разрез Пирогова начинают от уровня передней верхней ости подвздошной кости и ведут на 4 см выше паховой складки параллельно ей через косые и поперечную мышцы до наружного края прямой мышцы. После этого рассекают поперечную фасцию живота, брюшину отодвигают кверху и кнутри, обнажают мочеточник. При этом доступе мочеточник удается мобилизовать до самого места его впадения в мочевой пузырь

3)Разрез Кейя длиной 10—12 см проводят по средней линии над симфизом.

После рассечения кожи, подкожной клетчатки и апоневроза тупыми крючками разводят прямые мышцы живота и рассекают поперечную фасцию. Брюшину

956

отслаивают кверху тупым путём до места раздвоения обшей подвздошной артерии,

где отыскивают и мобилизуют мочеточник . Если во время операции предполагается произвести ревизию почки, Деревянко рекомендует пользоваться разрезом по наружному краю прямой мышцы живота от рёберной дуги до лонного бугра .

Для обнажения тазового отдела мочеточника широкое распространение получил доступ Овнатаняна, сходный с доступом по Пфанненштилю (доступ по Овнатаняну проводят на 1 см выше лона, а доступ по Пфанненштилю — по естественной поперечной кожной складке выше лона). Дугообразным разрезом длиной 15—18 см выше лонного сочленения рассекают кожу и подкожную клетчатку. Соответственно кожному разрезу апоневроз рассекают и верхний его лоскут отслаивают от прямых мышц кверху. Далее тупо разделяют прямые и пирамидальные мышцы. Брюшину отслаивают кверху и к средней линии .

Преимущества этого разреза — небольшая травматичность и возможность производить манипулящш на обоих мочеточниках .

В последнее время для подхода к верхнему и нижнему отделам мочеточника стали применять менее травматичные косые переменные разрезы без пересечения мышц.

Операции на мочеточниках производят при камнях, рубцовых сужениях,

травматических повреждениях.

Положение больного для обнажения верхних двух третей мочеточника, как при операциях на почке; Обнажение верхнего и среднего отделов мочеточника производят косым внебрюшинным поясничным разрезом по Федорову или Бергману-Израэлю, проводя его до уровня передней верхней ости подвздошной кости. По рассечении мышечно-фасциальных слоев и поперечной фасции живота широко отслаивают в медиальную сторону пристеночную брюшину и на задней ее поверхности, на уровне внутреннего края поясничной мышцы, находят мочеточник .

Техника При обнажении нижнего и. в частности, внутритазового отдела мочеточника,

— положение на спине.

957

1)Для обнажения мочеточника в нижней трети и внутритазовой его части применяют разрез брюшной стенки по Пирогову. Разрез начинают от уровня передней верхней ости подвздошной кости и ведут на 4 см выше паховой связки,

параллельно ей, через косые и поперечную мышцы до наружного края прямой мышцы.

2)после рассечения поперечной фасции живота в медиальном участке разреза находят нижние надчревные сосуды и пересекают их между лигатурами.

3)брюшину широко отслаивают и отодвигают кверху и кнутри.

4)на уровне задней трети безымянной линии таза находят мочеточник,

который обычно отходит вместе с брюшиной; 5)если операция производится на внутритазовом отделе у мужчин, брюшину

отслаивают от стенок малого таза до основания пузыря, а у женщин вместе с брюшиной отодвигают широкую связку с придатками. Мочеточник обнажают до самого места его впадения в мочевой пузырь.

Для обнажения тазового отдела мочеточника применяют также доступ по Кэйю. Мочевой пузырь опорожняют.

1)Разрез проводят как при высоком сечении.

2)На больной стороне обнажают от клетчатки боковую поверхность пузыря и оттесняют его в противоположную сторону;

3) брюшину на этой стороне отслаивают назад до нахождения места перегиба мочеточника через linea tenninalis и выделяют его до места впадения в мочевой пузырь.

Удаление камня из мочеточника.

1)для удаления из мочеточника камня, локализующегося в околопузырном его участке, описанным выше доступом по Пирогову обнажают мочеточник

958

2) подводят под него резиновый жгутик, который служит в качестве держалки. 3)продольным разрезом рассекают стенку мочеточника над местом

расположения камня и извлекают его.

4)на края разреза накладывают узловые швы из самого тонкого кетгута на а травматической игле. Швами захватывают только адвентицию и мышечную оболочку мочеточника, не проникая через слизистую оболочку.

5)После зашивания мочеточник укладывают на место и подводят к месту операции резиновый дренаж.

6)Послойно ушивают брюшную стенку, выведя дренаж внебрюшинно через задний угол раны.

После извлечения камня продольный разрез стенки мочеточника можно оставить незашитым; в мочеточник вводят катетер и к месту операции подводят дренаж. В дальнейшем происходит регенеративное восстановление целости мочеточника.

Резекция и шов мочеточника.

Резекция мочеточника с последующим сшиванием концов показана при рубцовом его сужении. Шов мочеточника накладывают при его ранениях, в том числе случайных в ходе операций (экстирпация матки и др.).

1)После иссечения рубцового участка мочеточника его сшивают конец в конец

.

2)Для облегчения наложения шва и лучшего последующего заживления в оба конца мочеточника предварительно вводят мочеточниковый катетер. Концы пересеченного мочеточника сближают и сшивают над катетером редкими узловыми тонкими швами через адвентицию и мышечную оболочку.

При сшивании краев их только приводят в соприкосновение, чтобы не получить суживающего вала.

В некоторых случаях рассечение мочеточника выгодно производить не строю поперечно, а в косом направлении Операцию заканчивают, как при удалении камня.

959

При экстирпациях мочевого пузыря мочеточники имплантируют в сигмовидную кишку по методу С. Р. Миротворцева или Коффи.

Пластика мочеточника.

Одной из важных, неразрешенных до настоящего времени задач пластической хирургии является восстановление дефектов мочеточника.

Чтобы заменить недостающий отрезок мочеточника используют отрезки кровеносных сосудов, фаллопиеву трубу, лоскут из стенки мочевого пузыря,

сшиваемый в виде трубки (Боари), и, наконец, в последнее время — пластические материалы ( тефлон , плексиглас, дакрон). Трудности заключаются в том, что на месте швов часто образуются свищи, возникает гидронефроз вследствие стеноза в области швов, пиелонефрит в результате восходящей инфекции и т. д.

Адреналэктомия Надпочечники получают кровь из трех источников:

1)6-8 надпочечниковых артерии отходящих от нижней диафрагмальной артерии

2)средняя надпочечниковая артерия.отходящая от аорты рядом с верхней брыжеечной артерией.

3)нижняя надпочечниковая артерия ,отходит от почечной артерии или от верхней сегментарной ее ветви.

До входа в надпочечник все эти артерии делятся на 50-60 веточек ,которые и проникают через капсулу надпочечника в его паренхиму.

От надпочечника (от его ворот) отходит единственная вена слева впадающая в нижнюю диафрагмальную вену и затем в левую почечную вену,а справа вена надпочечника поднимается вверх и впадает в нижнюю полую вену.

Доступы при адреналэтомии:

1)передние доступы применяются при больших опухолях(более 10 см диаметром),двустороннее поражение и прорастание опухолью органов.

2)задние доступы – при одностороннем поражении.

Передняя правосторонняя адреналэктомия

960

1)разрез по средней линии живота до нижней его трети

2)рассекают печеночно-ободочную связку,печеночно-двенадцатиперстную связку,печеночно-желудочную связку.

3)мобилизуют изгиб ободочной кишки и отводят его влево.

4)разделяют сращение брюшины с задней поверхностью печени и отводят правую долю печени вверх.

5)мобилизуют 12-перстную кишку по Кохеру и отведят ее влево и вперед.

6)пальцем отделяют правый надпочечник от почки,оттягиваю почку вниз

7)перевязывают и пересекают артерии и вены надпочечника

8)извлекают надпочечник.

Передняя левосторонняя адреналэктомия

1)доступ сходный

2)разрез брюшины вдоль нисходящей кишки.

3)пересекают селезеночно-почечную связку тщательно выделив все сосуды

4)рассекаю брюшину вдольнижнего края тела поджелудочной железы от хвоста до нижней брыжеечной вены.

5)подтягивают поджелудочную железу вверх обнажают, покрытый почечной фасцией ,левый надпочечник.Лежит на 2 см выше почечной артерии.

6) рассекают почечную фасцию и обнажают надпочечник.

7)перевязывают вену надпочечника

8)выделяют надпочечник снизу вверх от почечной артерии и пересекают надпочечниковую артерию.

Задняя правосторонняя адреналэктомия

1)делают косой разрез через широчайшую мышцу спины до поверхностного листка пояснично-грудной фасции.

2)обнажают выпрямитель спины и перевязывают поясничные кжные сосуды. 3)деляют поднадкостничную резекцию 12 ребра или 11 ребра

4)отслаивают плевру от верхней поверхности диафрагмы

5)рассекают диафрагму от края с центру

6)вскрывают почечную фасцию и находят верхний полюс почки.