Учебник по топке

941

К большим нефрогомиям относят секционный, продольный и поперечный разрезы. Для удаления крупных множественных и коралловидных камней могут быть использованы все три типа разрезов.

Секционный разрез выполняют по выпуклому краю почки .

Продольный разрез (например, разрез Цондека) проводят продольно на 0,5-1

см кзади от выпуклого края почки . Разрез меньше травмирует почечные сосуды, так как последние идут спереди назад и разветвляются в паренхиме почки веерообразно.

Поперечный разрез (например, разрезы Рубашова—Марведеля, Хассельбахера)

обеспечивает хороший доступ и сопровождается меньшим кровотечением по сравнению с продольным разрезом .

Недостатки.

Ни один из указанных способов полной нефротомии не избавляет от сильного кровотечения. Большие нефротомии безопасны лишь при гидронефрозе и пионефрозе, так как почечная паренхима в этих случаях атрофирована, истончена и кровотечение из неё вследствие этого незначительно.

Техника

1)Почку обнажают одним из внебрюшинных доступов.

2)После тщательного выделения её из окружающих тканей, выведения и мобилизации почечной ножки на сосудистую ножку накладывают мягкий зажим .

3)Рентгенологически или другим способом уточняют положение камня,

инородного тела или абсцесса.

4)Вдоль латерального края почки на протяжении 1,5—2 см рассекают капсулу и далее проникают тупым путём зажимом к камню, захватывают и извлекают его

(или дренируют полость абсцесса).

5)С почечной ножки снимают зажим и, если кровотечение значительное,

кровоточащие сосуды лигируют.

6)Края раны прижимают друг к другу и через всю толщу паренхимы выше разреза лоханки накладывают ряд матрацных швов . Если рана небольших размеров,

её зашивают узловыми швами .

942

Швы не должны проникать в ткань паренхимы глубже 1 см, чтобы не проколоть почечные чашечки, так как это может повлечь за собой образование мочевых свищей. Помимо наложения швов, для остановки кровотечения можно использовать тампонаду почечной раны кусочком мышцы. Мышцу в ране укрепляют теми же швами, которыми ушивают рану.

7)Почку укладывают на место, операционную рану послойно ушивают. Рану наглухо зашивают только в том случае, когда отсутствуют явные признаки инфекции. В других случаях в лоханку необходимо ввести дренажную трубку.

Малая нефротомия Значительно безопаснее малая (частичная) и субкапсулярная нефротомия,

поскольку почечную ткань рассекают над камнем на небольшом протяжении и кровотечение из раны почки бывает незначительным. Над камнем паренхима почки нередко истончена, атрофирована и размягчена, поэтому в обнаженной почке камень можно легко прощупать. Если он не определяется, локализацию его устанавивают проколом иглы. Над камнем рассекают фиброзную капсулу и по ходу иглы к нему тупо проводят зажим, которым захватывают камень и извлекают его.

Рану зашивают узловыми швами.

НЕФРОСТОМИЯ - НАЛОЖЕНИЕ ПОЧЕЧНОГО СВИЩА

Нефростомию производят с целью временного или постоянного дренирования лоханки почки и улучшения функции почки при почечной недостаточности,

обусловленной пиелонефритом. Иногда к этим операциям приходится прибегать в случаях тяжелого течения калькулёзного пионефроза.

Техника.

1)После обнажения забрюшинного пространства ,тупым путём расслаивают жировую капсулу почки и для предупреждения затека мочи в забрюшинное пространство подшивают её к коже.

943

2)По выпуклому краю почки скальпелем рассекают её ткань на протяжении 2

см, а в глубину — вплоть до лоханки.

3)В лоханку вводят дренажную трубку, фиксируют её кисетным швом к фиброзной капсуле почки и затем выводят наружу через дополнительный разрез ниже заднего угла поясничной раны.

4)В околопочечной клетчатке на 2—3 дня оставляют дренажную трубку,

которую выводят через задний угол поясничной раны. Дренажные трубки фиксируют к коже швами .

5) Рану послойно ушивают.

ДЕКАПСУЛЯЦИЯ ПОЧКИ

Операцию производят с целью уменьшения внутритканевого давления органа,

возникшего в результате островоспалительного его отека, например при сулемовом отравлении, гломерулонефрит с с анурией или резко выраженной олигурией. Снятие капсулы улучшает циркуляцию крови во внутриорганной сосудистой сети,

способствует восстановлению функции почки и уменьшает явления уремии Операция должна быть выполнена ,возможно скорее ,после возникновения уремии,

во всяком случае не позже 3 го дня, а при сулемовом отравлении — в порядке экстренного вмешательства.

Техника операции.

1)Производят обнажение почки из небольшого разреза.

2)Рассекают по зонду собственную капсулу вдоль латерального края органа

3)тупо отслаивают ее с обеих поверхностей вплоть до ворот.

4)После этого почку укладывают на место

5)операционную рану послойно зашивают.

Незначительное кровотечение из паренхимы почки неопасно.

НЕФРОПЕКСИЯ Показания.

944

Блуждающая или опущенная почка с резкими функциональными нарушениями (например, задержка мочеотделения вследствие перегиба мочеточника).

Нефроптоз (опущение почки) сопровождается нарушением функций почек,

что отрицательно сказывается прежде всего на больном, а также на самой почке,

находящейся в неблагоприятных условиях. Нефроптоз у женщин наблюдается значительно чаще, чем у мужчин, и преимущественно справа . Первое обстоятельство объясняется констшуциональными особенностями женского организма (в частности, более широким тазом) и нарушением тонуса брюшной стенки (часто в результате беременности и родов), второе — более низким расположением правой почки в норме и более сильным связочным аппаратом лиевой почки.

Предложено много различных способов нефропексии:

1)подшивание краев рассеченной собственной капсулы почки к глубоким слоям операционной раны,

2)подвешивание почки на 12 ребре с помощью вырезанных из ее капсулы полосок,

3)ушивание фасции почки с созданием упора для нижнего полюса .

При выполнении этих операций необходимо , чтобы фиксированная почка сохранила свое нормальное анатомическое положение; особенно важно, чтобы она не была повернута вокруг продольной оси.

В 1881 г. Хелин внедрил в практику нефропексию (хирургическая операция — фиксация почки к соседним анатомическим образованиям) при помощи швов,

проходящих через жировую капсулу. В настоящее время насчитывается свыше 300

методов нефропексии.

Показания. Операция показана тогда, когда невозможно восстановить затруднёный отток мочи, при болях, лишающих больного трудоспособности, и т.д.

Требования, предъявляемые к нефропексии:

- фиксация почки должна быть прочной и надежной;

945

-почка должна сохранить в полном объёме присущую ей физиологическую подвижность;

-при коррекции положения почки её физиологическая ось не должна смещаться.

Все существующие оперативные методы лечения нефроптоза можно разделить на 3 группы.

1 группа. Методы фиксации почки швами, проведёнными через фиброзную капсулу или паренхиму почки, например операция Фёдорова (фиксация почки за фиброзную капсулу к 12 ребру), операция Келли-Додсона (аналогичная методика,

но с фиксапней не только к 12 ребру, но и к мышцам поясничной области).

2 группа. Методы фиксации за фиброзную капсулу почки без её прошивания или с помощью её лоскутов при частичной декапсуляции почки, например операции Альбаррана— Мариона, Фогеля, Марата, объединённые общим принципом — фиксацией почки к 12 ребру с помощью выкроенных лоскутов или в туннеле фиброзной капсулы.

3 группа (сочетанные нефропексии) - фиксация почки внепочечными тканями(околопочечной клетчаткой, мышцами) безили с прошиванием почечной фибрознойкапсулы (методы Пытеля—Лопаткина). Эти операции наиболее физиологичны с точки зрения требований, предъявляемых к нефропексии, особенно в тех случаях, когда нефропексию сочетают с устранением окклюзии почечной артерии, пиелолитотомией и др.

I ГРУППА Способ Фёдорова Техника.

Используют один из доступов к почке.

Почку обнажают и освобождают от жировой капсулы.

По выпуклому краю продольно, не доходя 3-4 см до нижнего полюса рассекают фиброзную капсулу и тупым путём отслаивают её от паренхимы.

Отслоенный край, кроме верхнего, на всём его протяжении прошивают обвивным швом . В области верхнего полюса почки концы нитей проводят за 12 ребро,

946

затягивают и завязывают над ним . К нижнему полюсу почки, чтобы вызвать прочные рубцовые спайки, на 5—6 суг подводят марлевый тампон и рану зашивают обычным путём.

2 ГРУППА Наиболее распространенные способы фиксации почки — метод частичной

декапсуляции с фиксацией почки к 12 ребру с помощью выкроенных из капсулы лоскутов или в туннеле фиброзной капсулы. Наиболее распространены методы Альбаррана—Мариона, Фогеля , Нарата .

Способ Альбаррана-Мариона Техника

Используют один из предлагаемых доступов к почке.

1)Почку освобождают от спаек, сращений, жировой капсулы.

2)По выпуклому краю рассекают капсулу почки и выкраивают лоскут с обеих сторон до ворот почки.

3)Каждую половину капсулы рассекают небольшими поперечными разрезами,

после чего образуются четыре угла, к которым привязывают нити.

4)Каждый из углов прошивают ближе к основанию толстой нитью и перевязывают по обе стороны. Лигатуру каждого верхнего лоскута

(верхнепереднего и верхнезаднего) проводят на режущей, круто изогнутой игле спереди и сзади от 12 ребра и завязывают после погружения почки в собственное ложе.

5)Передненижний лоскут фиксируют к глубоким слоям переднего края поясничного разреза, а задненижний лоскут подшивают к квадратной мышце поясницы (m. qadratus lumborum).

Марион внёс модификацию в способ Альбаррана, суть которой заключается в рассечении капсулы не по всему выпуклому краю, а от верхнего полюса до нижней трети почки. Таким образом, нижний полюс поддерживается капсулой, оставленной в виде кармана.

947

Затем, как у Алъбаррана, образуют четыре лоскута, за которые привязывают

нити.

Верхнезадний лоскут фиксируют в одиннадцатом межреберье, а

верхнепередний — в десятом межреберье.

Швы проводят через плевру.

3 ГРУППА Способ Ривоира Техника.

Используют один из предлагаемых доступов к почке, производят мобилизацию почки со всех сторон, за исключением верхнего полюса. Затем из глубины латеральной части поясничной мышцы (m. psoas) выделяют мышечный лоскут диаметром 1,5—2 см. Нижний конец его отсекают на уровне пограничной линии таза, где он переходит в сухожилие. При выделении мышечного лоскута существует опасность повреждения проходящего здесь бедренно-полового нерва (n. genitofemoralis). Дефект поясничной мышцы ушивают непрерывным швом.

Несколько ниже ворот почки в поперечном направлении рассекают фиброзную капсулу итупо отделяют ее от паренхимы в сторону нижнего полюса. По выпуклому краю почки на одном уровне с предыдущим разрезом также рассекают капсулу в поперечном направлении. В образовавшийся субкапсулярный туннель проводят мышечный лоскут. Периферический конец мышечного лоскута заводят вокруг XII или XI ребра, оборачивают вокруг него и фиксируют к тому же пучку поясничной мышцы . Рану послойно ушивают наглухо.

Однако и в этом случае почку фиксируют мышечным лоскутом к XII ребру,

что лишает её физиологической подвижности.

Способ Пытеля-Лопаткина Этот способ в настоящее время получил широкое признание, поскольку при

надёжной фиксации почки сохраняется её физиологическую подвижность.

Техника.

948

Доступом по Фёдорову производят люмботомию, вскрывают наружную почечную капсулу и, сохраняя околопочечную клетчатку, вырезают продольный лоскут из поясничной мышцы .

Затем на уровне верхнего края ворот задней поверхности почки поперечно рассекают еёфиброзную капсулу, тупым путём проделывают субкапсулярный туннель до нижнего полюса почки, в который сверху вниз проводят мышечный лоскут . На передней поверхности почки на уровне нижнего края ворот делают аналогичный поперечный разрез фиброзной капсулы и из него тупо выполняют субкапсулярный туннель до нижнего полюса почки, в который снизу вверх проводят конец мышечного лоскута . Лоскут на всем протяжешш по задней и передней поверхности почки фиксируют к её капсуле .

Почку окружают околопочечной клетчаткой и восстанавливают позадипочечную фасцию. Рану ушивают послойно и оставляют дренаж.

ПИЕЛОТОМИЯ - ВСКРЫТИЕ ПОЧЕЧНОЙ ЛОХАНКИ Показания. Мочевые камни, инородные тела, расположенные в лоханке.

Вскрытие лоханки с целью удаления из нее камней называется пиелолитотомией.

Техника операции.

1)Разрезом по Бергману—Израэлю обнажают почку.

2)Выведенную в рану почку поворачивают задней поверхностью к хирургу. 3)На поверхности почечной лоханки рассекают жировую ткань по

направлению от ворот к мочеточнику и раздвигают ее в стороны.

4)На заднюю стенку лоханки, непрошивая ее насквозь, накладывают две держалки,

5)между держалками заднюю стенку лоханки рассекают в сторону мочеточника и в сторону почки. Во избежание ранении задней лоханочной артерии разрез не следует доводить до задней губы синуса почки.

6)Края разреза раздвигают маленькими тупыми крючками -лопаточками

(глазные крючки) и извлекают корнцангом из лоханки камень.

949

7) Разрез лоханки зашивают тончайшими узловыми швами на круглой игле. 8)Линию шва укрепляют подшиванием жировой ткани. Если стенка лоханки

изменена и не удерживает швов, отсепаровывают с задней поверхности почки полоску собственной капсулы и укрепляют ее швами вдоль линии разреза.

9)После закрытия раны лоханки почку укладывают на место

10) подводят резиновый дренаж, чтобы предупредить последствия неизбежного в первые дни просачивания мочи через шов.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

Показания

1. Врожденная и приобретенная патология почек, сопровождающаяся полной потерей функции органа, является показанием к лапароскопической нефрэкто-

мии или нефроуретерэктомии.

2. Доброкачественные кисты почек — показание к проведению лапароскопической

резекции кист.

Противопоказания

1.Общие противопоказания к проведению лапароскопии у детей.

2.Подозрение на злокачественное новообразование почки.

3.Относительное противопоказание — многократные ранее выполненные оперативные вмешательства на почке.

Методика лапароскопической нефрэктомии,нефроуретерэктомии

Этапы операции:

1.Открытая лапароскопия и наложение пневмоперитонеума.

2.Установка троакаров.

3.Вскрытие переходной складки брюшины, мобилизация печеночного или селезеночного угла толстой кишки.

4.Диссекция нижнего и верхнего полюсов почки, идентификация мочеточника.

950

5.Диссекция и пересечение сосудистой ножки почки.

6.Диссекция и пересечение мочеточника.

7.Удаление органа.

8.Окончание операции.

Первый этап.

Операцию начинают в положении больного на спине.

Выполняют открытую лапароскопию,по верхнему краю пупочного кольца вводят 5—10-миллиметровый троакар (5 или 10 мм, 30°), накладывают пневноперитонеум.

.

Второй этап.

Больного перемещают в положение на боку и под контролем видеоэкрана вводят дополнительные троакары. При этом во время операций на правой почке практически всегда требуется введение трех дополнительных троакаров, один из которых используют для постоянной ретракции правой доли печени. При операциях на левой почке обычно достаточно использовать всего 3 троакара, включая порт для лапароскопа.

Троакар № 1 (5,5—11 мм) — по верхнему краю пупочного кольца; предназначен для лапароскопа и извлечения органа, управляется ассистентом хирурга.

Троакар № 2 (5,5 мм) — несколько латеральнее переднеаксиллярной линии,на

3—4 см ниже уровня пупка (многое зависит от возраста пациента и соответственно размеров передней брюшной стенки); при операциях справа служит для вспомогательных инструментов, при операциях слева — для основных препаровочных инструментов (так как хирург — правша), управляется оперирующим хирургом.