Учебник по топке

931

пограничной линии. Нижнее сужение (до 2,5—4 мм) — непосредственно над местом прободения мочеточником стенки мочевого пузыря. В местах сужений чаще всего происходит задержка отходящих из лоханки мочевых камней. Между сужениями расположены расширения: верхнее до 8—12 мм в поперечнике, нижнее — до 6 мм.

На переднюю брюшную стенку мочеточник проецируется в пупочной и лобковой областях, по наружному краю прямой мышцы живота. Задняя проекция мочеточника, то есть проекцияего на поясничную область, соответствует вертикальной линии, соединяющей концы поперечных отростков поясничных позвонков.

Мочеточник, как и почка, окружен листками забрюшинной фасции, fascia extraperitonealis, и клетчаткой, paraureterium, расположенной между ними. На всем протяжении мочеточник лежит забрюшинно. Идя вниз, в направлении снаружи внутрь, мочеточник пересекает большую поясничную мышцу и n. genitofemoralis.

Этой близостью к нерву объясняется иррадиация болей в паховую область, мошонку и половой член у мужчин и в большие половые губы у женщин при прохождении камня через мочеточник. Правый мочеточник располагается между нижней полой веной изнутри и caecum и colon ascendens снаружи, а левый — между брюшной аортой изнутри и colon descendens снаружи. Спереди от правого мочеточника располагаются: pars descendens duodeni, париетальная брюшина правого брыжеечного синуса, а. и v. testicularis (ovarica), а. и v. ileocolicae и radix mesenterii с

расположенными около них лимфатическими узлами. Спереди от левого мочеточника лежат многочисленные ветви а. и v. mesentericae inferiores, а. и v. testicularis (ovarica), брыжейка сигмовидной кишки, а выше нее — париетальная брюшина левого брыжеечного синуса. Мочеточники связаны с париетальной брюшиной довольно прочно, в результате чего при отслаивании брюшины мочеточник всегда остается на ее задней поверхности. При переходе в малый таз правый мочеточник обычно пересекает а. и v. iliacae externae, левый — а. и v. iliacae communes. Контуры мочеточника на этом его отрезке иногда хорошо видны через брюшину .

933

Блокаду можно производить с обеих сторон. Основная опасность заключается в попадании иглы в ободочную кишку и в кровеносные сосуды (почечная артерия,

нижняя полая вена).

Хирургические доступы к органам забрюшинного пространства

Доступы к почкам Доступы к почке или мочеточнику со стороны поясничной области называют

люмботомией.

Наиболее часто применяют доступ по Фёдорову и Бергманну—Израэлю ).

Разрез Фёдорова.

Кожный разрез начинают от вершины угла, образованного XII ребром и мышцей, выпрямляющей позвоночник, на расстоянии 7—8 см от остистых отростков, и ведут косо и книзу, а затем по направлению к пупку. Если почка расположена слишком высоко или если требуется большее пространство, то разрез можно сдвинуть краниально в одиннадцатое межреберье.

Разрез Бергманна.

Кожу и глубжележащие ,слои рассекают по биссектрисе угла, образованного

XII ребром и наружным краем мышцы , выпрямляющей позвоночник. В отличие от разреза по Фёдорову, этот разрез заканчивают у передней верхней ости подвздошной кости на 2 поперечных пальца выше нее. При необходимости разрез можно продлить книзу параллельно паховой связке (способ Израэля) или удлинить вверх доXI ребра.

Ранения почки. Ранения почек не особенно часты.

Закрытые повреждения возникают под воздействием наружного усилия на поясничную область, спину или брюшную стенку в надчревной области во время аварий, при травмах в процессе производства и занятий спортом.

934

Проникающие повреждения, колотые и огнестрельные ранения редки и, как правило, бывают сочетанными.

Небольшие повреждения почки в форме контузии, трещины или гематомы, не прорвавшие фиброзную капсулу, заживают при консервативным лечении.

Ранения средней тяжести: более глубокая трещина паренхимы с разрывом капсулы и кровотечением в паранефральную клетчатку.

Тяжелое повреждение почки: отрыв части почки, множественные глубокие трещины, иногда приводящие даже к размозжениюпочки, перерыв сосудистой ножки — необходима немедленная оперативная ревизия.

Экстренная операция показана при любом тяжелом повреждении почки.

Хирургическое лечение при ранениях средней тяжести включает в себя:

1)люмботомический доступ,

2)остановку кровотечения,

3)ревизию почки

4) ушивание трещин почки с использованием матрацных или П-образных швов .

При тяжёлых повреждениях почки стараются ограничиться органосохраняющей операцией — резекцией почки и только при очень обширном поражении производят удаление почки — нефрэктомию.

При признаках ишемии или размозжения почки перед резекцией находят в воротах почечные сосуды, перевязывают повреждённую ветвь, на основной ствол почечной артерии и вены накладывают сосудистые зажимы.

Размозженные края ткани в оставшейся части почки удаляют скальпелем.

Кровоточащие сосуды в поверхности разреза обкалывают тонкими швами.

Края лоханки или шейки чашечки на глубине ушивают тонким швом.

Края паренхимы срезают вкосую, чтобы добиться взаимного прилегания при сближении, и ушивают паренхиматозными матрацными швами в два ряда.

Околопочечное пространство дренируют тонким дренажем.

Трансплантация почки

935

Трансплантация почки получила наибольшее распространение среди операций по трансплантации жизненно важных органов. В настоящее время решены практически все технические моменты и вопросы трансплантационной несовместимости. Наиболее трудной задачей является поиск подходящего донора.

Чаще всего почку (от родственника или трупную) пересаживают в подвздошную ямку, соединяя почечные сосуды с подвздошными сосудами.

Короткий отрезок мочеточника имплантируют в мочевой пузырь.

Возможна и ортотопическая пересадка органа — на место удаленной собственной почки реципиента.

Гораздо реже почку пересаживают на бедро.

Разрезы для вскрытия флегмон забрюшинного пространства

Гнойное поражение околоободочной клетчатки (параколит) дренируют вертикальным разрезом от передней верхней подвздошной ости до рёберной дуги

(параллельно наружному краю прямой мышцы живота).

Во время осуществления доступа особенно важно не повредить брюшину околоободочной борозды или мезентериального синуса.

Во всех случаях после доступа и обработки гнойника в его полости оставляют дренажную трубку с боковыми отверстиями, которую фиксируют к краю кожного разреза.

РАЗРЕЗ ПРИ ПАРАНЕФРИТАХ –ЛЮМБОТОМИЯ

Операция производится с целью вскрытия и дренирования околопочечной жировой клетчатки, пораженной гнойно-воспалительным процессом.

Положение больного, как при операции на почке.

Техника операции.

1)Косым внебрюшинным разрезом по Бергману-Израэлю подходят к околопочечной жировой клетчатке и тупым путем вскрывают гнойную полость.

936

2) При наличии нескольких абсцессов следует разъединить, отделяющие их,

перемычки и создать общую полость.

3)Если гнойники примыкают непосредственно к почке и даже исходят из нее,

следует ограничиться только вскрытием внеорганного очага, не проникая в ткань почки, так как гнойники из нее опорожняются самопроизвольно.

4) В гнойную полость вводят тампоны и частично ушивают рану.

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

НЕФРЭКТОМИЯ - УДАЛЕНИЕ ПОЧКИ

Этапы операции:

Перед проведением нефрэктомии необходимо убедиться в сохранности функции второй почки.

1)Операцию чаще выполняют из косого поясничного доступа по Федорову или Бергманну.

2) После рассечения позадипочечной фасции почку вывихивают в рану. 3)Обнажают сосудистую ножку почки, выделяют в ней артерию и вену. 4)Мочеточник стараются выделить по возможности больше вниз.

5)Под каждый почечный сосуд на игле Дешана или диссектором подводят по две крепкие шелковые лигатуры на расстоянии 1 см одна от другой.

6) Сначала перевязывают почечную артерию в месте, расположенном ближе к позвоночнику.

7)При перевязке почечной вены соблюдают особую осторожность, чтобы не захватить в лигатуру стенку нижней полой вены. Перевязав затем сосуды у почки или , наложив на них зажим Фёдорова, сосуды пересекают.

8)На мочеточник накладывают зажим насколько можно дистальнее лоханки, а

ниже зажима — прочную лигатуру.

9)Между ними мочеточник пересекают и удаляют почку.

10) Культю мочеточника погружают в мягкие ткани.

11)После тщательного гемостаза к ложу почки подводят резиновый дренаж.

937

Техника операции.

При операциях на почках необходимо предварительно исследовать состояние второй почки и. что особенно важно, убедиться в ее наличии, так как удаление по каким бы то ни было показаниям единственной почки неминуемо ведет к смерти.

Положение больного на здоровом боку с подложенным под него валиком.

Нога на здоровой стороне согнута в тазобедренном и коленном суставах, на больной стороне — выпрямлена. В таком положении па больной стороне увеличивается пространство между реберной дугой и гребнем подвздошной кости и облегчается доступ к почке. К передней стенке живота удерживания в положении на боку прикладывают валик или специальный упор операционного стола.

1)Для обнажения почки применяют косой поясничный внебрюшной доступ по Бергману-Израэлю или по Федорову . Еще до операции хирург должен проверить,

каким является нижнее пальпируемое ребро: XII или, как это иногда бывает, XI. При доступе по Бергману - Израэлю разрез начинают несколько выше и медиальнее угла,

образованного наружным краем выпрямителя спины и XII ребром. Разрез идет по биссектрисе этого угла косо вниз и вперед и достигает передней аксиллярпой линии на 3—4 см выше передней верхней ости подвздошной ости. При необходимости обнажить нижний участок мочеточника разрез продолжают кпереди параллельно паховой складке.

Вдоль линии разреза послойно рассекают :

1слойкожу с подкожной клетчаткой и собственной фасцией;

2слой-широкую мышцу спины и наружную косую мышцу живота;

3слой - задне-нижнюю зубчатую мышцу и внутреннюю косую мышцу,

4слой - поперечную мышцу живота и глубокий листок fascia lumbodorsalis .

Перед рассечением четвертого слоя должно быть обращено внимание на положение двух нервов: подреберного и подвздошно-поясничпого, которые расположены здесь на поперечной мышце ниже XII ребра и не должны быть повреждены , во избежание последующей атрофии иннервируемых ими мышц живота.

938

2)Тупфером отодвигают вперед и кверху пристеночную брюшину во избежание вскрытия брюшной полости и ранения оболочной кишки.

В верхне-медиальном углу раны при низком стоянии плеврального мешка, а

также в случае отсутствия XII ребра возможно случайное вскрытие плеврального синуса.

При повреждении брюшины или плевры отверстия немедленно зашивают непрерывным тонким швом.

Иногда почка бывает расположена высоко над ребрами; в этих случаях рану расширяют в медиальную сторону или резецируют XII ребро.

3)После достижения задней поверхности капсулы Герота разрезают задний листок почечной фасции, под которым обнажается жировая капсула почки.

4) Края раны сильно растягивают пластинчатыми крючками и приступают к выделению почки из жировой капсулы; для этого капсулу раздвигают на одном участке задней поверхности почки и тупым путем (пальцами) последовательно выделяют заднюю поверхность, нижний полюс, переднюю поверхность и верхний полюс почки.

5)Выделение почки из жировой капсулы может быть затруднено наличием рубцов и спаек и представляет наиболее сложный и ответственный момент. При выделении полюсов надо иметь в виду возможность подхода к ним добавочных сосудов, которые во избежание трудно останавливаемого кровотечения должны быть изолированы и перевязаны.

6)Выделив почку со всех сторон, охватывают ее правой рукой и выводят в рану (при этом, чтобы не оторвать ножку, не следует делать резкие, грубые движения). Затем осторожно удаляют тупфером жировую ткань с передней и задней поверхности почечной ножки, обнажая при этом спереди последовательно почечную вену, артерию, а сзади стенку лоханки и мочеточник.

7)Выделив мочеточник возможно дальше вниз, накладывают на него две крепкие лигатуры;

939

8)После операции обкладывают изолирующими салфетками и пересекают мочеточник между двумя наложенными лигатурами. Культи мочеточника обрабатывают йодом .

9) Иглой Дешана подводят под каждый из сосудов по две лигатуры, на расстоянии 1 см одна от другой, и крепко завязывают сначала артерию, а затем вену хирургическим узлом; не отрезая концов лигатур, накладывают на оба перевязочных сосуда ближе к почечным воротам почечный зажим Федорова и сосудистый зажим .

Каждый из сосудов пересекают между зажимами; если сосуды оказались завязанными надежно, зажим удаляют.

10)Лигатуры отрезают и почку удаляют. Можно также на артерию и вену наложить общую лигатуру.

11)Почечное ложе осматривают, тщательно останавливают кровотечение из окружающих тканей и подводят резиновый дренаж.

12)Вынимают валик и толстыми узловыми швами производят послойное ушивание всех пересеченных мышц, па кожу накладывают редкие швы. Дренаж выводят через задний угол раны; удаляют его через 5 дней.

Порядок обработки элементов ножки в некоторых случаях (в зависимости от условий) может быть изменен: сначала выделяют и пересекают сосуды, а затем мочеточник.

При опухолях почки, обширных травмах ночки, особенно при комбинированных повреждениях почки и органов брюшной полости, наилучшим доступом является разрез по Федорову, который сочетает возможности внебрюшинного и внутрибрюшинного доступа к ночке. Разрез начинают у края выпрямителя спины па уровне XII ребра или тотчас над ним и ведут сначала наискось несколько вниз, а затем в поперечном направлении на переднюю стенку живота до наружного края прямой мышцы на уровне пупка или выше него.

РЕЗЕКЦИЯ ПОЧКИ (RESECTIO RENIS)

Показания. Туберкулез, эхинококк, закрытые травмы, огнестрельные ранения.

Резекция почки представляет органосохраняющую операцию, которая может быть