Учебник по топке

852

Гетеротопическая пересадка печени — подсадка добавочного органа в различные отделы брюшной полости (левое подреберье с удалением селезёнки, а

иногда и почки реципиента, подпечёночное пространство, полость таза) с

сохранением собственной печени реципиента.

Показания. Доброкачественные заболевания печени (врождённые атрезии жёлчных путей, циррозы печени и др.).

Преимущества

•Технически легче осуществима, чем ортотопическая, и сопровождается значительно меньшим операционным риском.

•Не вызывает резкого нарушения обменных процессов и гемодинамики,

поскольку сохраняется функция собственной печени, которая в дальнейшем при необходимости может быть удалена.

Недостатки

•Конкуренция двух одинаковых органов в одном организме. Так,

установлено, что в жёлчи, выделяемой печенью реципиента, жёлчных кислот в несколько раз больше, чем в донорской жёлчи, секреция которой достигала максимума к 5-му дню, а потом быстро угасала

•Отсутствие свободного места в брюшной полости. Иногда приходится удалять селезёнку пли почку, что крайне нежелательно, особенно у ослабленных больных, или специально подбирать донорскую печень небольших размеров.

•Нефизиологичное положение печени в брюшной полости вызывает гемодинамические расстройства, лёгочные осложнения (затруднена экскурсия диафрагмы), нарушения функций из-за сдавления паренхимы и перегибов сосудов,

что может приводить к развитию тромбозов и резко ухудшает результаты гетеротопической трансплантации.

Техника.

1)Гетеротопическую трансплантацию печени вначале производили путём сшивания воротной вены и печёночной артерии донора с подвздошными сосудами реципиента, однако более физиологичными являются методы, предусматривающие

853

сохранение воротного кровотока. Наибольшее распространение получили два варианта: разработанный Хагихарой и Абсолоном метод пересадки печени в левый верхний квадрант брюшной полости после предварительной спленэктомии и рекомендуемый ЮМ. Лопухиным и Т.Е. Островерховым метод трансплантации в правую половину брюшной полости (под печень реципиента) .

Для предотвращения конкуренции между двумя органами и улучшения функций донорской печени некоторые авторы предлагают перевязывать печёночную артерию или общий жёлчный проток печени реципиента. Также при наложении анастомоза между воротной веной донора и селезёночной веной реципиента можно сузить воротную вену реципиента для повышения давления в портальной системе. Однако и при распределении воротной крови соперничество остаётся и присутствие печени реципиента отрицательно действует на печень донора.

Восстановление прохождения жёлчи в кишечник, как правило, производят наложением холецистоеюноанастомоза с перевязкой общего жёлчного протока.

Пересаженную печень фиксируют за участок диафрагмы, иногда круглую и серповидную связки к брюшной стенке.

.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ДОЛИ ПЕЧЕНИ ОТ ЖИВОГО РОДСТВЕННОГО ДОНОРА

Выбор варианта резекции печени у донора (гемигепатэктомия пли резекция левой доли печени) определяется потребностями реципиента в массе печёночной паренхимы, а также анатомическими особенностями кровоснабжения донорской печени. Наличие правой печёночной артерии, отходящей от верхней брыжеечной артерии, позволяет использовать общую печёночную артерию в качестве артерии трансплантата. Правосторонняя гемигепатэктомия у донора обеспечивает достаточную массу трансплантата и хорошие условия его реваскуляризации в организме реципиента.

855

2) через проделанное отверстие между желудочно-ободочной и желудочно-

селезёночной связкой подходят к сосудистой ножке селезёнки.

3)Захватив её пальцами и сдавив сосуды, далее осторожно выделяют артерию,

лежащую в поджелудочно-селезёночной связке, и её ветви, входящие в ворота селезёнки.

4) Чтобы уменьшить кровенаполнение органа, перевязывают сначала артерию, а затем вену. На каждый сосуд накладывают две лигатуры. Учитывая, что от селезеночной артерии в желудочно-селезеночной связке отходят короткие ветви ко дну желудка, лигатуры накладывают не на ствол ее, а на ветви, возможно ближе к воротам; этим устраняют также опасность повреждения хвоста поджелудочной железы. Так как селезеночная артерия очень хрупка, манипуляции на ней следует производить очень осторожно, не пользоваться зажимами и раздвигать ткани тупо.

5)Оттянув вниз селезёнку, натягивают таким образом диафрагмально-

селезёночную связку. После её рассечения селезёнку легко вывихнуть в операционную рану.

6) Проводят тщательный гемостаз, особенно в области купола диафрагмы. 7)Селезёнку отделяют от подходящих к ней связок и возможных спаек и

удаляют.

8)Проверяют состояние хвоста поджелудочной железы, подходящей иногда очень близко к воротам селезёнки. Перевязанные ветви селезёночной артерии перитонизируют.

Лапароскопическая спленэктомия

Методика лапароскопической спленэктомии

Всем детям перед лапароскопической спленэктомией проводят комплекс обследований, включающий, кроме общеклинических и биохимических анализов,

УЗИ селезенки и желчевыводящих путей. При этом оценивают размеры селезенки.

856

Она бывает увеличена до 20—25 см по длиннику. У некоторых детей (5—10%)

имеются признаки хронического калькулезного холецистита: множественные конкременты разного диаметра, уплотнение и утолщение стенок пузыря, особенно в области шейки. Холедохолитиаз в этих случаях бывает исключительно редко.Больным, у которых течение основного заболевания бывает осложнено хроническим калькулезным холециститом, показано одномоментное выполнение и лапароскопической холецистэктомии.

Этапы лапароскопической спленэктомии

1.Создание пневмоперитонеума.

2.Введение троакаров.

3.Мобилизация нижнего полюса селезенки и пересечение желудочно-

селезеночной связки (коротких сосудов желудка).

4.Выделение и пересечение сосудистой ножки селезенки.

5.Окончательное разделение связок селезенки, отсечение органа.

6.Удаление органа из брюшной полости.

7.Окончание операции.

Первый этап.

Во всех случаях в положении больного на спине выполняют прямую пункцию брюшной полости тупоконечным 11-миллиметровым троакаром, который вводят по

857

верхнему краю пупочной складки. Накладывают пневмоперитонеум 12—14 мм рт. ст.

Второй этап.

Под контролем видеоэкрана вводят три дополнительных троакара.

Для выполнения только спленэктомии требуется четыре троакара. Троакар № 1 (11 мм) для лапароскопа 10 мм, 30°.Троакар № 2 (5,5 мм) — по переднеаксиллярной линии на 2—5 см ниже реберной дуги (в зависимости от размеров селезенки); используют для введения ретрактора для удержания и отведения селезенки.Троакар № 3 (5,5 мм) — по средней линии тела на 3—4 см под мечевидным отростком; используют для введения вспомогательных инструментов, чаще всего атравматического зажима. При выполнении одномоментной холецистэктомии этот порт становится основным для введения препаровочных инструментов — диссектора, ножниц, крючка. Троакар № 4 (12 или 11 мм в зависимости от планируемого хода операции) —по переднеаксиллярной линии на уровне или несколько ниже уровня пупка (в зависимости от размеров селезенки); служит для введения основных рабочих инструментов — диссекторов, ножниц, крючка, клип-аппликатора, эндостеплера («ENDO-GIA 30»; в этом случае используется 12-миллиметровый троакар)..

Третий этап.

Больного перемещают в положение с наклоном вправо на 30-40° (для чего пациент должен быть надежно фиксирован к операционному столу) и все последующие этапы выделения селезенки проводят в этом положении.

Первым этапом выделения селезенки является мобилизация ее нижнего полюса путем пересечения селезеночно-ободочной связки способом биполярной и

858

монополярной коагуляции тупо и остро. При этом натяжение связки создается отведением селезенки ретрактором (троакар № 2), а толстой кишки — атравматическим зажимом (троакар № 3).

После этого производят рассечение желудочно-селезеночной связки с пересечением коротких сосудов желудка.

Взависимости от возраста ребенка и толщины сосудов используют два способа их пересечения: чаще всего биполярную коагуляцию с последующим острым пересечением, при большом диаметре сосуд а перевязку его шелком или клипированием.

Взависимости от анатомического варианта строения планируют дальнейший ход оперативного вмешательства:

—при достаточно большой длине коротких сосудов в средней и верхней трети селезенки (достаточной для наложения сшивающего аппарата без захвата стенки желудка) и возможности использовать эндостеплер пересекают короткие сосуды и рассекают связку лишь на протяжении нижней и частично средней трети селезенки;

—полное разделение желудочно-селезеночной связки с пересечением всех коротких сосудов, включая артерии у верхнего полюса селезенки. При отсутствии аппарата «ENDO-GIA 30» необходимо выполнять отдельную препаровку всех элементов сосудистой ножки.

Четвертый этап.

859

Наиболее ответственным этапом вмешательства, несомненно,является выделение и пересечение сосудистой ножки селезенки. На этом этапе операции можно использовать две методики.

1. С применением сшивающего аппарата «ENDO-GIA 30», который, несомненно, является наиболее удобным и быстрым. Мобилизованную в области нижнего полюса селезенку отводят кпереди; медиально и под всей сосудистой ножкой формируют туннель, достаточный для подведения бранши сшивающего аппарата. Производят осторожную тупую препаровку позади сосудистой ножки с помощью диссектора или зонда-пальпатора, введенного через 12-миллиметровый троакар № 4. После образования такого туннеля в него вводят браншу сшивающего аппарата, аппарат закрывают и проверяют правильность его наложения. При этом нередко в аппарат захватывают не только собственно селезеночные сосуды, но и не пересеченные ранее элементы желудочно-селезеночной связки. После срабатывания аппарата получается аккуратная линия скрепок без признаков кровотечения.

Окончательное выделение медиальной поверхности селезенки с разделением самых верхних коротких сосудов желудка может быть выполнено с помощью или повторного наложения аппарата, или биполярной коагуляции и пересечения ножницами.

2. При невозможности применить сшивающий аппарат используют другую методику пересечения сосудистой ножки. После предварительного разделения всей желудочно-селезеночной связки, включая самые верхние сосуды, визуализируется сосудистая ножка селезенки. Для обеспечения безопасности дальнейшей препаровки первым этапом выделяют всю сосудистую ножку с помощью тупой диссекции, используя для этой цели, кроме обычного изогнутого зажима специальной конструкции, диссектор («Karl Storz»), приспособленный для циркулярного выделения сосудов и проведения под ним нити. После этого под всей сосудистой ножкой проводят лигатуру (шелк 0), на которую набрасывают, но не затягивают

860

узел. Лигатура служит страховкой при выполнении дальнейшей препаровки сосудов. Затем начинают препаровку сосудистой ножки с интракорпоральным перевязыванием четырьмя шелковыми лигатурами по две с каждой стороны.

Признаками полноты прекращения артериального притока являются изменениецвета органа (потемнение), а также значительное уменьшение селезенки и размягчение ее консистенции (что особенно заметно и важно для дальнейших манипуляций при больших размерах органа).

Пятый этап.

После пересечения сосудистой ножки селезенки выполняют ее окончательное выделение с пересечением фиксирующих связок — селезеночнодиафрагмальной,

селезеночно-почечной и др. Их разделяют в основном тупым путем с тщательной монополярной коагуляцией крючком. Единственной проблемой здесь является перемещение органа большого размера для визуализации сращений у верхнего полюса селезенки. Различными сочетаниями положения ретрактора и вспомогательного зажима с периодическим изменением ракурса осмотра операционного поля (незаменимость 30° оптики!) удается вывести в поле зрения необходимые анатомические структуры.

Шестой этап.

Извлечение селезенки из брюшной полости (особенно когда она значительно увеличена в размерах) является достаточно сложной проблемой и требует больших затрат времени.