Учебник по топке

841

1)Печень приподнимают кверху, двенадцатиперстную кишку отводят вниз,

желчный пузырь освобождают от спаек.

2)В печеночнодуоденальной связке выделяют пузырный, печёночный и общий жёлчный протоки. Оттянув печень кверху, а двенадцатиперстную кишку книзу, натягивают печеночно - двенадцатиперстную связку. Вдоль ее правого края,

от уровня шейки пузыря вниз до двенадцатиперстной кишки, осторожно надсекают передний брюшинный листок связки; раздвигая клетчатку, обнажают общий проток и место впадения в него пузырного протока. Выделяют пузырный проток, обычно образующий несколько изгибов.

4)В верхнем углу раны,представленной печеночно-пузырным треугольником -

пузырный проток и желчный пузырь (латеральная стенка), общий печеночный проток(медиальная стенка), край правой доли печени(верхняя стенка) , находят направляющуюся вправо и несколько кверху пузырную артерию (верхняя стенка треугольника Кало); ее изолируют и тщательно перевязывают двумя шелковыми лигатурами и пересекают; следует остерегаться захватить в лигатуру правую ветвь печеночной артерии, от которой пузырная артерия отходит.

5)Под пузырный проток подводят две лигатуры и сначала перевязывают его со стороны жёлчного пузыря , а к периферии от нее, ближе к шейке пузыря, на проток накладывают изогнутый зажим Бильрота.При необходимости через неперевязанную часть протока производят холангиографию, вводя катетер через пузырный проток в общий жёлчный проток.

6) После этого перевязывают терминальную часть пузырного протока, отступя от места его впадения в общий желчный проток.Чтобы не повредить стенку общего желчного протока, лигатуру накладывают на расстоянии 0,5 см от места слияния протоков; оставление более длинной культи нежелательно, так как это может привести впоследствии к образованию ампулообразного расширения (новый

"желчный пузырь") с камнеобразованием.

7)Между лигатурами пузырный проток пересекают,а культю прижигают йодом и прикрывают марлевой салфеткой.

842

8) Затем приступают к выделению желчного пузыря . Если он резко растянут жидким содержимым, целесообразно предварительно опорожнить его пункцией и закрыть место прокола кисетным швом или наложить на него окончатый зажим Люэра. С помощью зажима шейку пузыря оттягивают от печени так, чтобы было видно место перехода висцеральной брюшины пузыря на печень. По этой линии брюшину осторожно рассекают вдоль одного края пузыря. Когда надрез сделан,

пальцем или тупфером тупо отслаивают стенку пузыря от его ложа; отделение пузыря облегчается гидравлической препаровкой 0,25% раствором новокаина но А.

В. Вишневскому. Далее рассекают брюшину вдоль другого края.

Выделение можно сделать иначе: разрез переднего листка печеночно-

двенадцатиперстной связки продолжают на стенку пузыря в виде двух полуовалов,

идущих вблизи оси желчного пузыря и сходящихся у его дна. Каждый из получившихся лоскутов висцеральной брюшины отпрепаровывают от поверхности пузыря к его краям. Когда края пузыря обнажены, он легко вылущивается из своего ложа тупым путем.

9)Пузырь удаляют.

10)Производят перитонизацию ложа пузыря и печёночно-дуоденальной связки. Важно укрыть брюшиной культю пузырного протока.

После удаления пузыря листки брюшины ушивают над печеночным ложем пузыря непрерывным или узловым швом , продолжив его вдоль разреза печеночно-

двенадцатиперстной связки; тем самым перитонизируют ложе пузыря и культю протока. Изолирующие салфетки удаляют, к ложу желчного пузыря и к культе подводят 2—3 марлевые полоски-тампоны шириной 3 см каждый; их доводят до дна раны, но не доходя печеночно-двенадцатиперстной связки; марлевые тампоны выводят через операционную рану. Удаляют их постепенным вытягиванием ,

начиная с 9—11-го дня. Валик убирают; для расслабления брюшной стенки немного приподнимают верхнюю часть туловища и приступают к закрытию операционной раны.

843

11)Брюшную стенку зашивают послойно: непрерывным швом — брюшину,

узловыми швами — пересеченные мышцы и стенки влагалища прямой мышцы живота, кожу.

Холецистэктомия от дна, или антеградная.

1)операцию начинают с выделения жёлчного пузыря из его ложа со стороны

дна.

2)затем перевязывают пузырную артерию,

3)отыскивают место впадения пузырного протока в общий жёлчный проток и перевязывают пузырный проток двумя лигатурами — со стороны шейки пузыря и отступя на 0,5 см от места впадения пузырного протока в общий жёлчный.

4)пузырь удаляют, его ложе перитонизируют.

В настоящее время в клиниках, располагающих видеоэндоскопической аппаратурой, практически все операции на жёлчном пузыре выполняют лапароскопически, начиная чаще всего от шейки. Лишь в редких случаях очень сложных топографо-анатомических вариантов хода жёлчных протоков или сосудов в печёночно-дуоденальной связке операцию заканчивают из обычного лапаротомного доступа.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ

В настоящее время наиболее часто выполняют малоинвазийную лапороскопическую холецистэктомию.

Для введения троакаров используют - пупочную точку ,верхнесрединную точку,точку на правой передней подмышечной линии и правоц среднеключичной линии.

1)Через пупочную точку вводят сначала иглу Вереша для пневмоперитонеума углекислым газом,затем лапароскоп и удаляют желчный пузырь.

844

Через верхнесрединную точку вводят троакар для препаровки желчного пузыря,печеночной артерии,воротной вены и общего печеночного протока в воротах печени.

Через правую переднюю подмышечную точку и правую среднеключичную точку вводят зажимы для оттягивания желчного пузыря.

2)зажимом из среднеключичной точки захватывают дно пузыря и отводят его кпереди и вверх.

3)зажимом из правой передней подмышечной точки захватывают карман Гартмана и оттягивают пузырь латерально.

4)отпрепаровывают желчепузырную артерию и общий желчный проток.

5)клипируют пузырную артерию и пересекают ее.

6)клипируют пузырный проток и пересекают его.

7)отделяют желчный пузырь от печени.

8)извлекают желчный пузырь через пупочный троакар.

9)Извлекают троакары и ушивают стенку влагалища прямой мышцы живота в пупочной точке и кожу.

ХОЛЕДОХОТОМИЯ И ХОЛЕДОХОСТОМИЯ - ВСКРЫТИЕ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА И НАЛОЖЕНИЕ СВИЩА

Холедохотомию производят обычно в ходе основной операции — холецистэктомии - в тех случаях, если у больного до операции была желтуха и имеются основания предполагать наличие камней в общем желчном протоке.

Холедохотомию производят и как самостоятельную операцию с целью удаления камней, не обнаруженных при первой операции или вновь возникших после нее. Необходимым предварительным условием холедохотомии является рентгенологическое исследование желчных путей — холангиография на операционном столе путем введения контрастного вещества в общий желчный проток; при этом выявляются внутри - и внепеченочные желчные пути и могут быть обнаружены конкременты, например, в месте впадения общего желчного протока в

845

двенадцатиперстную кишку — в фатеровом соске, т. е. в наиболее недоступном для других исследований (пальпация, зондирование) участке. Для выявления препятствия оттоку желчи из протоков производят также измерение давления желчи

— холангиоманометрию. Если есть основание для ревизии общего желчного протока, то ходедохотомия показана до удаления желчного пузыря, так как заранее не известно, имеются ли в протоке устранимые (камень, воспалительный отек) или неустранимые (опухоль, рубцовые сужения) препятствия. В последнем случае пузырь должен быть сохранен и использован для оттока желчи путем наложения соустья между ним и желудком (холецистогастростомия) или двенадцатиперстной кишки (холецистодуоденостомия) .

Техника операции .

1)под печеночно-двенадцатиперстную связку подводят марлевую полоску и обкладывают марлевыми салфетками операционное поле

2) над общим желчным протоком рассекают передний листок lig. hepatoduodenale,

3)печеночный и пузырный протоки зажимают пальцами центральнее предполагаемого места вскрытия,

4)рассекают переднюю стенку ductus choledochus на протяжении 1 — 1,5 см и через отверстие по направлению к двенадцатиперстной кишке вводят зонд. В случае обнаружения камня его проталкивают пальцами к отверстию и извлекают специальной ложечкой или зажимом. Если камень находится в самом нижнем, панкреатическом отделе протока или в фатеровом сосочке, его стремятся протолкнуть в двенадцатиперстную кишку.

В случаях, когда ущемленный в фатеровом сосочке камень не поддается смешению, прибегают к трансдуоденальной холедохотомии, т. е. к вскрытию передней стенки нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки и рассечению устья общего желчного протока со стороны полости кишки.

5)Когда камни извлечены и отток желчи в двенадцатиперстную кишку свободен, во вскрытый ductus choledochus вводят дренаж по А. В. Вишневскому. Дренаж представляет собой резиновую трубку размером с обычный катетер №20,

846

внутренний конец которого вводят в направлении печеночного протока. Дренаж выводят через разрез в стенке общего желчного протока и фиксируют его здесь двумя кетгутовыми швами. Другой конец дренажа выводят наружу через отдельный разрез в брюшной стенке (ниже операционного) и, нарастив его резиновой трубкой,

опускают в бутылку с дезинфицирующим раствором

6). Когда воспалительный процесс в желчном протоке угасает, желчь начинает через окно в дренаже поступать в двенадцатиперстную кишку. Дренаж можно также установить с помощью Т-образной резиновой трубки .

Для проверки свободного оттока на наружную часть дренажа накладывают периодически зажим;

7) если это не вызывает патологических симптомов (боли), дренаж через 16— 18 дней удаляют, свищ закрывается самопроизвольно.

Ревизию ductus choledochus , извлечение камней и дренирование его можно производить и после удаления пузыря через культю пузырного протока; в том случае лигатуру на культю не накладывают.

Холецистостомия -наложение свища желчного пузыря

Целью операции — создание оттока для желчи и воспалительного экссудата из пузыря.

1) дно желчного пузыря тщательно изолируют марлевыми салфетками.

2)Удерживая две противоположные стенки пузыря зажимами, отсасывают пункцией его содержимое и затем рассекают стенку.

3) Через образовавшееся отверстие удаляют желчные камни. Проверяют наличие камней в протоках (особенно в шейке пузыря) и удаляют их.

4)Пузырь промывают и вводят в него дренаж (резиновый катетер диаметром

8—10 мм), который фиксируют одним шелковым швом к краю разреза пузыря.

5) Вокруг отверстия на стенку пузыря дополнительно накладывают кисетный

шов.

847

6)При затягивании участок пузыря с введенным дренажем вворачивают внутрь. Концы обеих нитокфиксирующей и от кисета - обрезают.

7)Дренаж выводят наружу через брюшную рану.

8)Стенку пузыря вокруг дренажа фиксируют одним рядом швов к краям разреза париетальной брющины и апоневрозу.

9) На остальном протяжении операционную рану ушивают послойно.

ХОЛЕЦИСТОДУОДЕНОСТОМИЯ

- НАЛОЖЕНИЕ СОУСТЬЯ МЕЖДУ ЖЕЛЧНЫМ ПУЗЫРЕМ И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКОЙ

Операцию применяют в качестве паллиативной при непроходимости общего желчного протока, обусловленной сдавлением фатерова сосочка раковой опухолью или рубцами, с целью создания оттока желчи. Наложение соустья между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой производят по общим правилам техники анастомоза бок в бок между двумя полыми органами, аналогично энтероэнтероили гастроэнгеростомии.

1)сначала сильно растянутый пузырь опорожняют пункцией, 2) затем стенку его соединяют узловыми шелковыми серозно-мышечными

швами на протяжении 3 см с передней стенкой двенадцатиперстной кишки,

вскрывают полости обоих органов и на края отверстий накладывают непрерывный шов через все слои и, наконец, снова серозно-мышечные швы.

В настоящее время операции соединения желчных вне и впутрипеченочных протоков с отделами пищеварительного канала, так называемые билиодигестивные анастомозы, получили большое распространение в качестве реконструктивных операций. Так, например, помимо холедоходуоденостомии , производят холецистогастростомию, гепатикоеюностомию (соединение печеночного протока с тощей кишкой); делают анастомозы между внутрипеченочными протоками и желудком и др.

848

ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ Показаниями к операции являются кровотечения из расширенных вен

желудка, пищевода и прямой кишки.

Причиной повышенного давления в системе воротной вены может быть внутрипеченочная или внепеченочная блокада.

Внутрипеченочная блокада является результатом развивающегося цирроза печени, внепеченочная — следствием закупорки главного ствола воротной вены или одной из составляющих ее ветвей (чаще селезеночной).

Существуют три типа операций для паллиативного лечения портальной гипертензии:

1) портокавальные ангиоанастомозы,

2)органоанастомозы

3) создание дренажа.

Целью их является разгрузка воротной вены и отведение асцитической жидкости.

Портокавальные ангиоанастомозы между воротной и нижней полой венами отводят кровь в нижнюю полую вену, уменьшают давление в воротной вене и устраняют главную опасность — нередко оканчивающееся смертельно кровотечение из расширенных пищеводных или прямокишечных вен. К операциям этого типа относятся : наложение соустья между воротной и нижней полой венами

(операция Н. В. Экка, 1877), между верхней брыжеечной и нижней полой венами

(операция Н. А. Богораза, 1912), между селезеночной и левой почечной венами .

Применение портокавальных ангиоанастомозов особенно показано при внепеченочной блокаде.

Создание портокавальных органоанастомозов заключается в исскуственном спаянии органов портальной системы с тканями и органами, отдающими кровь в систему полых вен. Так, в результате сшивания образуются спайки между печенью,

сальником и диафрагмой (оменто-гепато-диафрагмопексия), между сальником и

849

почкой (оменторенопексия); сюда же относится сшивание сальника с париетальной брюшиной (операция Тальма и др.).

Создание дренажей для отведения асцитической жидкости заключается в том,

что вырезают участки пристеночной брюшины (операция Кальба). Через образованные таким образом окна асцитическая жидкость, накапливающаяся в полости брюшины, всасывается забрюшинной клетчаткой. Кроме указанных операций, применяется спленэктомия, реже перевязка общей печеночной артерии как вмешательства, способствующие разгрузке воротной вены.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ Пересадка печени — одна из наиболее сложных и ответственных операций.

Это обусловлено техническими трудностями операции, крайней чувствительностью печени к ишемии, развитием резких гемодинамических нарушений, возникающих при пережатии на длительный период воротной и нижней полой вен,

возникновением тяжёлых метаболических расстройств (ацидоз, гипогликемия, гипо-

и гиперкалиемия, нарушение свертывающей системы крови), требующих немедленной коррекции, особенно в период реваскуляризации трансплантата,

отсутствием методов поддержания больного в хорошем состоянии до тех пор, пока не будет произведена трансплантация и трансплантат не начнет удовлетворительно функционировать. Такие операция обычно производят две бригады хирургов одновременно: одна бригада — у реципиента, другая — у донора.

ГЕПАТЭКТОМИЯ У ДОНОРА

Наиболее приемлемыми донорами являются больные с неоперабельнымп черепными травмами, разрывом внутричерепной аневризмы, первичной опухолью мозга, врождёнными пороками развития (микроцефалия, ацефалия, гидроцефалия и т.д.) в возрасте не старше 50 лет. Для уточнения характера расположения печёночных сосудов и аномалий их развития, а также для исключения метастатических поражений печени и возможных её повреждений при травме

850

авторы считают целесообразным проводить целиакографию у донора до удаления печени. Следует учитывать, что длительный агональный период у донора является противопоказанием к взятию печени, так как в ней возникает резкое нарушение микроциркуляции.

Методика операции

1)Удаление печени у донора для пересадки производят из тораколапаротомного разреза.

2)Выделяют верхнюю брыжеечную вену и вводят в неё катетер, по которому начинают подавать в печень охлаждённый раствор.

3) Для оттока используют подпеченочный конец нижней полой вены, который выделяют до почечных вен, пережимают и канюлируют.

4)Затем широко рассекают диафрагму, выделяют надпечёночный участок нижней полой вены и пересекают его .

5) Правую, левую и заднюю диафрагмальные вены тщательно перевязывают и пересекают, в противном случае могут возникнуть опасное кровотечение, а нередко и воздушная эмболия после трансплантации.

6)Последовательно выделяют элементы печёночно-дуоденальной связки

(воротную вену, печёночную артерию до места отхождения её от чревной артерии,

нередко с участком аорты, общий жёлчный проток).

7) При выделении общей печёночной артерии перевязывают и пересекают желудочно-двенадцатиперстную артерию, а при выделении чревной артерии перевязывают и отсекают левую желудочную и селезёночную артерии.

Перевязывают и пересекают общий жёлчный проток и печёночную артерию .

Защита трансплантата от ишемии Получение функционально активного органа и предохранение его от

ишемических изменений являются главными задачами трансплантологии.

Печень крайне чувствительна к ишемии — прекращение кровотока на 15 мин при температуре тела вызывает серьёзные повреждения органа. Отсюда вытекает