Учебник по топке

831

затянутого узла. Отсеченную лигатуру извлекают из троакара вместе с интродьюссером.

7)На расстоянии 5—6 мм от лигатуры производят биполярную коагуляцию отростка в режиме 30—40 Вт. После этого его пересекают по нижней границе зоны коагуляции . Длина культи аппендикса должна составлять 4— 5 мм. После аспирации электроотсосом содержимого культи отростка ее слизистую тщательно обрабатывают 5% спиртовым раствором йода, который вводят через тонкий троакар.

8)После обработки культи червеобразный отросток удаляют из брюшной полости. В подавляющем большинстве случаев экстракцию выполняют через умбиликальный троакар диаметром 11 мм. Для этого телескоп 10 мм заменяют 10-

миллиметровым аппендикоэкстрактором с жестким 5-миллиметровым зажимом.

Контроль за манипуляцией осуществляют визуально посредством 5-миллиметровой оптики,введенной через левый манипуляционный троакар. Отросток захватывают зажимом за отсеченный конец параллельно его оси и втягивают в аппендикоэкстрактор. После этого вместе с ним извлекают из брюшной полости

.Иногда диаметр удаляемого аппендикса превышает 10 мм. В этих случаяхдля профилактики его разрыва вследствие чрезмерной тракции и возможной контаминации содержимым просвета червеобразного отростка применяют троакары диаметром 15, 18, 22 мм. Их вводят в брюшную полость через расширенный до необходимых размеров умбиликальный разрез.Затем отросток лигируют петлей Редера (одной или двумя) и обрабатывают,как при антеградной методике.

Особенности лапароскопической аппендэктомии

удетей младшего возраста:

1.Малая толщина передней брюшной стенки.

2.Малый объем брюшной полости.

Чтобы улучшить условия для манипуляций с червеобразным отростком,необходимо такое расположение троакаров, которое позволяет несколько расширить поле зрения и расстояние между инструментами .

832

3. Большая подвижность троакара в раневом канале. Положение троакара можно стабилизировать либо путем подшивания троакара к коже, либо применяя специальные гильзы с наружной резьбой.

На завершающем этапе у ряда больных для санации брюшной полости

(удаления мутного выпота и фибрина, сгустков крови и т.д.) производят ее дозированное прицельное промывание стерильным физиологическим раствором или раствором фурацилина в объеме 0,5—1 л.

На завершающем этапе производят повторную ревизию брюшной полости.

К области культи червеобразного отростка вводят раствор антисептика (5—10

мл 1% раствора диоксидина).

Под контролем видеокамеры троакары удаляют из брюшной полости,причем первым извлекают операционный 11-миллиметровый троакар. Рану в месте стояния операционного троакара ушивают послойно одним швом с захватом брюшины,

апоневроза. В местах пункции 5,5-миллиметровых троакаров производят только закрытие кожной раны (чаще с помощью лейкопластырных швов).

НАЛОЖЕНИЕ ИСКУССТВЕННОГО ЗАДНЕГО ПРОХОДА

Противоестественный задний проход создают для отведения каловых масс только наружу, исключая их попадание в дистальный отдел толстой кишки. Эта операция выполняется, как правило, на сигмовидной кишке. Противоестественный

(искусственный) задний проход накладывают временно при ранениях прямой кишки для создания для неё покоя. После заживления раны искусственный задний проход устраняют дополнительным оперативным вмешательством.

Способ Майдля .

1)Кожный разрез длиной 10—12 см проводят слева, параллельно и на 2

поперечных пальца выше проекции паховой связки. Послойно доходят до брюшинной полости.

833

2) Находят сигмовидную кишку и через отверстие в ее брыжейке проводят марлевую полоску, которую берут на зажим.

3)Затем узловыми шелковыми швами париетальную брюшину подшивают к коже по краям операционного разреза, изолируя подкожную и межмышечную клетчатку от брюшинной полости.

4)Вытянув из брюшинной полости сигмовидную кишку, её приводящий и отводящий участки сшивают рядом узловых швов на протяжении 3—4 см,

марлевую салфетку из-под кишки извлекают. Число этих швов нужно увеличить при чрезмерной толщине передней брюшной стенки.

Соединённые узлами стенки кишки образуют резкий перегиб, в результате чего приводящая и отводящая петли ложатся параллельно друг другу, образуя

«двустволку».

Перегородка, разделяющая эти два «ствола», называется «шпорой». 5)Подготовленную петлю сигмовидной кишки ,после удаления марлевой

держалки, подшивают узловыми серозно-мышечными швами к париетальной брюшине.

6) На 2—3-й день кишку вскрывают поперечным разрезом, а края дефекта кишки, если надо сформировать постоянный анус, подшивают к коже, проводя иглу также каждый раз со стороны кожи.

В результате образуются два отверстия: проксимальное, служащее для отведения калового содержимого, и дистальное — для подведения лекарств к опухоли и отведения продуктов распада.

При полном удалении периферического отдела толстой кишки к коже подшивают лишь центральный конец сигмовидной кишки. В этом случае искусственный задний проход называют «одноствольным ».

РЕЗЕКЦИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ Резекция правой половины ободочной кишки — удаление слепой с концевым

отделом подвздошной, восходящей ободочной и правого отдела поперечно-

ободочной кишки (hemicolectomia dextra).

834

1)Брюшную полость вскрывают срединным разрезом.

2)В 15 см от баугиниевой заслонки пересекают между зажимами подвздошную кишку.

3) Слепую и восходящую ободочную кишки окаймляют слева и справа разрезами через пристеночную брюшину; через левый разрез (в брыжеечном синусе) перевязывают питающие сосуды удаляемой кишки и отделяют забрюшинную клетчатку с лимфатическими узлами, через правый разрез (в правом боковом канале) производят отслаивание удаляемой кишки вместе с забрюшинной клетчаткой снизу вверх .

4)Затем пересечением брыжейки мобилизуют правую половину поперечно-

ободочной кишки, отсекают ее и удаляют вместе с восходящей ободочной и концевым отделом подвздошной кишки.

5)Просвет остающейся части поперечно-ободочной кишки ушивают трехрядным швом, а подвздошной — двухрядным,

6)накладывают между ними анастомоз бок в бок антиперистальтически

(илеотрансверзоанастомоз). Такой способ анастомоза исключает образование слепых мешков с застойными явлениями в них.

Одномоментная резекция сигмовидной кишки. 1)Брюшную полость вскрывают нижним срединным разрезом. 2)Сигмовидную кишку выводят в рану, ориентируются в локализации

патологического процесса.

3) Первым моментом операции является клиновидное иссечение брыжейки соответственно удаляемому участку кишки. Это надо делать таким образом, чтобы на проксимальном отрезке остающейся кишки сохранился краевой питающий сосуд,

имеющий связь с вышележащей аркадой и верхней сигмовидной артерией ;

дистальный остающийся отрезок кишки должен быть обеспечен из нижней сигмовидной артерии. После пересечения брыжейки производят тщательную изоляцию брюшной полости марлевыми салфетками.

835

4)Участки кишки, которые предполагается соединить анастомозом,

прикладывают друг к другу и по краям сшивают серозно-мышечнымн узлами швами-держалками фиксирующими их в этом положении.

5) На остающиеся части кишки накладывают в поперечном направлении эластические жомы; на отсекаемые части около линии будущих разрезов накладывают раздавливающие жомы (или большие зажимы Кохера). Кишку пересекают поочередно на одном и другом конце в поперечном направлении,

удаляют пораженный участок и приступают к соединению получившихся просветов конец в конец.

6) Отступя на 1 см от краев разреза, накладывают на заднюю губу первый ряд узловых серозно-мышечных швов . Затем края отверстий соединяют непрерывным швом через все слои. Сначала сшивают заднию, затем переднюю губы; по углам и посередине соединяемых просветов непрерывный шов подкрепляют узлами .

Особенно тщательно зашивают мезентериальные края кишки, лишенные брюшинного покрова (pars nuda); здесь в шов захватывают листки брыжейки. После окончания внутреннего шва накладывают второй ряд серозно-мышечных узловых швов. Оба ряда наружных швов подкрепляют третьим рядом узловых серозно-

мышечных швов.

7)После наложения соустья зашивают отверстие в брыжейке и закрывают брюшную полость послойно.

.

Двухмоментная резекция сигмовидной кишки по Грекову

(способ Греков II)

1)Нижним срединным разрезом вскрывают брюшную полость

2) соединяют соустьем бок в бок колено сигмовидной кишки центральнее опухоли с коленом к периферии от нее.

3)Делают второй косой разрез в левой подвздошной области и выводят туда петлю сигмовидной кишки с опухолью, оставляя участок с соустьем внутри брюшной полости.

4) Срединный разрез зашивают.

836

5)Выведенную петлю фиксируют к краям боковой раны.

6)Через несколько дней перевязывают сосуды и рассекают брыжейку выведенной петли;

7)производят вне брюшной полости отсечение пораженного опухолью участка и

8)закрывают получившиеся просветы кишки трехрядным швом.

9)Через несколько недель культи самопроизвольно втягиваются в брюшную полость, после чего операционное отверстие может быть закрыто.

Внекоторых случаях (операция Греков I) выводят пораженную петлю без наложения соустья, но отделенную от брыжейки, основание петли фиксируют к краям бокового разреза живота, спустя несколько дней оба колена петли отсекают,

оставляя, таким образом, двуствольный свищ, который впоследствии закрывают особой операцией.

НАЛОЖЕНИЕ КАЛОВОГО СВИЩА - КОЛОСТОМИЯ

1)Брюшную полость вскрывают косым переменным разрезом в левой подвздошной области. Края разреза париетальной брюшины для защиты жировой клетчатки брюшной стенки от инфекции соединяют непрерывным кетгутовым швом

скраями кожного разреза .

2)В рану выводят участок сигмовидной кишки длиной 8 см и вшивают его в отверстие, соединяя стенку кишки частыми узловыми шелковыми швами с пристеночной брюшиной .

3)через 2—3 суток или немедленно стенку сигмовидной кишки рассекают через все слои в продольном направлении и края ее разреза соединяют узловыми швами с краями разреза кожи. При операции наложения калового свища кишечное содержимое может выходить не только через сделанное отверстие, но и поступать в дистально расположенный отдел кишечника.

Цекостомия - наложение калового свища на слепую кишку. 1)Брюшную полость вскрывают косым переменным разрезом в правой

подвздошной области.

837

2)Слепую кишку выводят в рану,

3)освобождают пальцами от содержимого и накладывают эластичный кишечный жом, изолирующий передний участок слепой кишки со свободной tenia.

4)На стенку слепой кишки накладывают кисетный шов , который тщательно обкладывают марлевыми салфетками, в центре кисета рассекают кишку и вводят в

ееполость на глубину до 4 см дистальный конец резинового дренажа диаметром 1

см.

5) Кисет затягивают, а затем на протяжении 3—4 см погружают резиновый дренаж между двумя складками брюшины, создавая, таким образом, канал наподобие витцелевской гастростомы.

6)После снятия кишечного жома стенку слепой кишки соединяют рядом узловых швов с краями разреза париетальной брюшины.

7)Производят послойное закрытие брюшной стенки. .

После исчезновения надобности дренажную трубку удаляют, свищ заживает самопроизвольно.

ОПЕРАЦИИ НА ПЕЧЕНИ

РАНЕНИЯ ПЕЧЕНИ При травме печени основной задачей является остановка кровотечения и

желчеистечения.

1) доступ по Фёдорову — разрез по средней линии живота от мечевидного отростка на 2—3 см вниз, далее проводимый вправо параллельно реберной дуге .

При сложных ранениях применяют торакоабдоминальный доступ.

2) Для временной остановки кровотечения можно прижать пальцами печень и ненадолго (не более 15 мин) сдавить печеночно-дуоденальную связку между указательным пальцем, введённым в сальниковое отверстие, и большим, который ложится на связку спереди.

3)Для окончательной остановки кровотечения из паренхимы печени накладывают П-образный или матрацный шов , перевязывают сосуды в ране,

выполняют тампонаду раны.

838

При наложении печёночного шва используют иглу с тупым концом, что позволяет игле проходить через паренхиму органа, не нарушая целости кровеносных сосудов и желчных путей. Швы, как правило, проводят через сальник,

которым окутывают печень. Использование сальника на ножке предотвращает прорезывание швов и обеспечивает гемостаз.

ШОВ ПЕЧЕНИ Если рана печени имеет гладкие края, ограничиваются удалением кровяных

сгустков и наложением ряда швов с помощью большой атравматической иглы. Шов начинают на одной стороне раны, отступив от края на 1,5—2 см,

проводят его под дном раны и выкалывают на другой стороне тоже на расстоянии

1,5—2 см от края. После проведения всех швов их завязывают. Чтобы избежать прорезания швов, их затягивают лишь до соприкосновения поверхностей.

При больших ранах, сопровождающихся значительным кровотечением,

следует прибегнуть к пластике сальником, кусок отсеченного или взятого на ножке сальника вкладывают между раневыми поверхностями и после этого накладывают швы. Сальник при ранениях печени является хорошим гемостатическим средством и вместе с тем содействует быстрому заживлению раны.

Шов печени по Кузнецову и Пенскому

1) Края раны прошивают двойной нитью с помощью атравматической иглы через всю толщу, от верхней до нижней поверхности печени , непрерывным швом.

2)Затем в том месте, где нити проходят по верхней или нижней поверхности,

одну из двух нитей разрезают и связывают с таким же образом разрезанной нитью предыдущего прокола, затягивая и сдавливая всю толщу расположенного между ними участка.

При закрытых травмах, сопровождающихся разрывами печени, необходимо произвести:

1)удаление сгустков крови и свободно лежащих кусков печеночной ткани;

2)частичное экономное иссечение нежизнеспособных участков печени.

839

3) Раневую поверхность окутывают куском сальника, затем рану стягивают узловыми швами, проводимыми через ткань сальника, которая придает большую устойчивость швам против возможного прорезания.

4)В рану печени между швами вводят дренажную резиновую трубку,

обернутую слоем марли, для эвакуации скапливающейся желчи и крови.

5) Дренаж выводят не в операционную рану, а через специальное отверстие,

сделанное под краем реберной дуги по аксиллярной линии.

6)Перед зашиванием брюшную полость нужно тщательно очистить от крови и желчи.

Резекция печени.

Различают атипичные (краевая, клиновидная, поперечная) и типичные

(анатомическая) резекции печени.

К краевой и клиновидной резекции прибегают при необходимости удаления периферических участков печени.

Типичные анатомические резекции производятся с учетом внутриорганной структуры печени. При этом предварительно перевязывают элементы глиссоновой ножки и печеночные вены удаляемой части. Различают сегментарные резекции печени, резекцию правой и левой половин печени (правосторонняя и левосторонняя гемигепатэктомия), резекцию доли печени (лобэктомия).

ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ, ЖЕЛЧНЫХ ПУТЯХ

ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ -УДАЛЕНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

1) Доступ - разрез по Федорову . Его начинают по срединной линии ниже мечевидного отростка, ведут на несколько сантиметров вниз, а затем вправо параллельно реберной дуге, на 2—3 см ниже ее.

840

Удобен для вмешательств на желчных путях угловой разрез по Рио - Бранко -

его начинают ниже мечевидного отростка и ведут по срединной линии вниз; не доходя нескольких сантиметров до пупка, разрез поворачивают вправо и по слегка дугообразной линии направляют к концу XI ребра .

В медиальной части указанных разрезов пересекают прямую мышцу живота, в

толще которой перевязывают a. epigastrica superior. В латеральной части раны последовательно разрезают наружную, внутреннюю и поперечную мышцы живота,

поперечную фасцию и брюшину .

2)После вскрытия брюшной полости правую долю печени приподнимают кверху, а поперечно-ободочную и двенадцатиперстную кишки оттесняют книзу.

Печень удерживают специальным прямоугольным зеркалом или непосредственно рукой с помощью марлевой салфетки. Производят осмотр и пальпацию желчного пузыря ,желчных путей и окружающих органов.

3)Удаление желчного пузыря производят либо от дна, либо от шейки.

При обоих способах важнейшим моментом операции является выделение и перевязка пузырной артерии и пузырного протока в области печеночно-

двенадцатиперстной связки. Этот момент связан с опасностью повреждения печеночной артерии или ее ветвей, а также воротной вены; случайная или вынужденная перевязка артерии вызывает некроз печени, а при ранении воротной вены возникает трудно останавливаемое кровотечение. Ориентировка в ране часто затруднена из-за наличия спаек, воспалительного отека, рубцов и атипичного расположения ветвей печеночной артерии.

Перед удалением желчного пузыря операционное поле должно быть изолировано тремя марлевыми салфетками: одну укладывают вниз на двенадцатиперстную и поперечно-ободочную кишки, другую — между печенью и верхним полюсом почки к винсловову отверстию, третью — на желудок.

Холецистэктомия от шейки, или ретроградная .