Учебник по топке

821

нить не протягивают до конца, надо оставить незатянутой последнюю петлю, по длине равную оставшемуся свободному концу нити. Сблизив обе половины петли

(т. е. соединив их), их связывают простым узлом со свободным концом.

Стерильность шва обеспечивается наложением второго ряда узловых асептических перитонизирующих серозно-мышечных швов (Ламбера).

При множественных близко расположенных ранах одной петли ее резецируют.

Резекция тонкой кишки

Этапы резекции тонкой кишки

1)лапаротомия-разрез проводят по срединной линии живота, отступя на 2—3

см от лобка, с продолжением выше пупка.

2)После вскрытия брюшной полости участок тонкой кишки, подлежащий резекции, выводят в рану и тщательно изолируют марлевыми салфетками.

3)Намечают границы резекции в пределах здоровых тканей. Отделяют резецируемый участок кишки от ее брыжейки , предварительно перевязав все кровеносные сосуды, расположенные вблизи края кишки. Перевязку сосудов производят с помощью иглы Дешана или изогнутых зажимов. Брыжейку пересекают между зажимами и накладывают лигатуры .Можно поступить иначе: делают клиновидное рассечение брыжейки на участке удаляемой петли, перевязывая все расположенные по линии разреза сосуды.

4)отжимают содержимое в соседние участки кишки

5)на оба конца накладывают по раздавливающему зажиму (на удаляемую часть)

6)на остающиеся концы тонкой кишки накладывают эластические зажимы

7)отрезают один конец кишки и формируют культю

8)культю зашивают швом Шмидена и поверх накладывают серозно-

мышечные швы.

9)отрезают другой конец тонкой кишки и формируют вторую культю

822

10)культю зашивают швом Шмидена и вторым рядом серозно-мышечных

швов

11)накладывают анастомоз «бок в бок»

12)центральный и периферический концы тонкой кишки освобождают от содержимого

13)накладывают на них эластические кишечные жомы

14)стенки кишечных петель на протяжении 8 см соединяют друг с другом рядом узловых серозно-мышечных швов по Ламберу (первый "чистый" шов) ;

швы накладывают на расстоянии 0,5 см друг от друга.

15)вскрывают просвет одной и второй кишки продольными разрезами.Для этого,на середине протяжения линии наложения серозно-мышечных швов, на расстоянии 0,75 см от линии швов, захватывают двумя анатомическими пинцетами поперечно оси кишки складку стенки одной из кишечных петель и рассекают ее прямыми ножницами через все слои параллельно линии серозно-мышечных швов.

Вскрыв на некотором протяжении просвет кишки, в него вводят небольшой тупфер и осушают полость кишечной петли; после этого разрез удлиняют в обе стороны, не доходя 1 см до конца линии серозно-мышечных швов. Таким же образом вскрывают просвет второй кишечной петли .

16) накладывают шов Черни на заднюю губу и шов Шмидена на переднюю губу. Шов Шмидена вворачивает слизистую оболочку внутрь.

Техника наложения грязного(инфицированного) шва следующая.

Внутренние края (губы), получившихся отверстий, шьют непрерывным обвивным кетгутовым швом через все слои (шов Черни). Шов начинают соединением углов обоих отверстий ; стянув углы друг с другом, завязывают узел,

оставляя начало нитки необрезанным. При выполнении обвивного шва следят за тем, чтобы на каждой стороне прокалывать все слои. Во избежание сборчатости

(гофрирования) линии шва и сужения соустья не следует чрезмерно затягивать нить.

Дойдя до противоположного конца соединяемых отверстий, закрепляют шов узлом и переходят с помощью той же нитки к соединению наружных краев (губ)

отверстий скорняжным вворачивающим швом Шмидена (второй "грязный" шов) .

823

Для этого делают прокол со стороны слизистой одной кишки, затем со стороны слизистой другой кишки и после этого шов затягивают; края отверстия при этом вворачиваются внутрь. Дойдя до начала "грязного" шва, конец кетгутовой нити связывают двойным узлом с ее началом. Таким образом, просвет кишечных петель закрывается и заканчивается инфицированный этап операции.

18)поверх накладывают серозно-мышечный слой на переднюю губу. Проколы делают отступя на 0,75 см от линии "грязного" шва. Таким образом, края соустья оказываются на всем протяжении соединенными двумя рядами швов, внутренним

— сквозным и наружным — серозно-мышечным.

19)Слепые концы (культи) во избежание их инвагинации фиксируют несколькими швами к стенке кишки. После наложения анастомоза несколькими узловыми швами закрывают отверстие в брыжейке; проверяют пальцами ширину

(проходимость) анастомоза.

При резекции тонкой кишки чаще применяют анастомоз «конец в конец», при котором отсечение центрального и периферического концов при резекции тонкой кишки производят по косой линии параллельными разрезами. Благодаря этому просветы получаются шире и кишечный шов не вызывает сужения. Кишечные петли прикладывают друг к другу боковыми стенками концами, обращенными в одну сторону.Затем соединяют по краям, отступя на 1 см от линии срезов, серозно-

мышечными швами-держалками и накладывают двухрядный кишечный шов на и задние и передние губы анастомоза. Особое внимание надо обратить на соединение просветов в области брыжеечного края, где нет брюшины: для перитонизации в этой зоне в шов следует захватывать также участок прилежащей брыжейки.

НАЛОЖЕНИЕ КИШЕЧНОГО СВИЩА - ЭНТЕРОСТОМИЯ Кишечный свищ накладывают в начальном (проксимальном) отделе тонких

кишок (еюностомия) или в дистальном их отделе недалеко от илеоцекального угла

(илеостомия). Еюностомию накладывают для искусственного питания больного,

илеостомию — для отведения кишечного содержимого при непроходимости

(органической, паралитической).

824

Еюностомия по Витцелю Показания. Раковое поражение желудка или химические ожоги, исключающие

возможность наложения желудочного свища.

1)Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом.

2)Выводят расположенную на 40 см ниже plica duodenojejunalis петлю тощей кишки

3)вшивают в нее резиновую трубку точно так же, как при гастростомии .

Внутренний конец трубки направлен к периферии .

4)Участок кишечной стенки фиксируют к брюшной стенке, как при гастростомии.

Целесообразно, если позволяют условия, наложить энтеро - энтероанастомоз между приводящим и отводящим коленом кишки.

Илеостомия Показания. Парез кишечника (паралитический илеус), иноперабельные

опухоли, локализующиеся дистальнее подвздошной кишки (например, опухоль слепой кишки).

1)Брюшную полость вскрывают косым размером длиной 6 см в правой паховой области, на 4 см выше паховой связки.

2)Извлекают петлю подвздошной кишки и подшивают ее непрерывным швом к краям разреза париетальной брюшины. Швы накладывают таким образом, чтобы оставить в середине кишки свободную поверхность 6х4 см.

3) Стенку кишки рассекают продольно посередине свободной ее поверхности,

соединяют края разреза кишки узловыми швами с краями кожи. При этом получается так называемый губовидный свищ. Такой свищ,в дальнейшем, должен быть закрыт специальной операцией.

ОПЕРАЦИИ НА ТОЛСТОЙ КИШКЕ Операции на толстой кишке отличаются от операций на тонкой кишке

рядом особенностей.

825

Тонкость и нежность стенки, худшее ее питание, наличие зоны, не покрытой брюшиной, более инфицированное кишечное содержимое делают шов толстых кишок менее надежным.

1)Вместо двухрядного шва на толстых кишках целесообразно применять трехрядный: один внутренний сквозной и два cepозно - мышечных ; третий ряд может быть заменен фиксацией к линии серозно-мышечного шва жировых привесков.

2) При наложении концевых анастомозов на толстой кишке иногда возникают краевые некрозы и расхождение швов. Поэтому, если позволяют условия, более безопасным является наложение не концевых, а боковых анастомозов.

3)По указанным же причинам в ряде случаев целесообразнее делать резекцию толстой кишки не с первичным восстановлением проходимости, как на тонких кишках, а в два этапа (двухмоментная операция).

АППЕНДЭКТОМИЯ Техника операции по Мак Бурнею - Волковичу. 1)Косая переменная лапаротомия.

Косой переменный доступ Волковича—Дьяконова - разрез длиной 8-10 см проводят на границе средней и наружной трети линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком (точка Мак Бурнея).. Разрез идет перпендикулярно к этой линии, причем верхняя треть его должна быть выше ее, а

нижние две трети — ниже.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию.

Обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота и с помощью желобоватого зонда или изогнутыми ножницами отслаивают его от мышц и рассекают на всю длину кожной раны по направлению к верхнему, а затем к нижнему ее углу (в верхнем углу раны рассекают мышцу).

С помощью тупоконечных ножниц тупо по ходу мышечных волокон расслаивают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота. При этом края мышечной раны располагаются почти перпендикулярно краям кожного разреза.

826

Поперечную фасцию живота рассекают, приподняв пинцетом.

Брюшину поднимают в ране в виде конуса анатомическим пинцетом,

проверяют, не захвачен ли какой-либо орган вместе с ней, и надсекают ее ножницами или скальпелем. Края брюшины захватывают зажимами Микулича,

приподнимают и рассекают брюшину на всю длину раны.

2)Отыскивают слепую кишку, ориентируясь по ее сероватому цвету, лентам,

отсутствию брыжейки и сальниковых отростков со стороны правой боковой борозды.

Захватывают слепую кишку пальцами с помощью марлевой салфетки,

осторожно выводят ее вместе с червеобразным отростком из разреза, обкладывают марлевыми салфетками и приступают к той части операции, которая проводится вне брюшной полости .

Отличием слепой кишки от сигмовидной и поперечноободочной кишки служит отсутствие брыжейки и жировых привесков. При затруднениях в отыскании отростка следует руководствоваться taenia libera, которая всегда ведет вниз к основанию отростка.

3)Захватывают зажимом брыжейку червеобразного отростка у его верхушки .

На брыжейку отростка накладывают кровоостанавливающие зажимы, брыжейку отсекают.

4)Подтягивая мобилизованный отросток вверх с помощью зажима,

наложенного на брыжейку у его верхушки, накладывают на стенку слепой кишки серозно-мышечный кисетный шов шелком или капроном вокруг основания червеобразного отростка. Шов не затягивают.

5)В основании отросток пережимают кровоостанавливающим зажимом, затем зажим снимают и по образовавшейся бороздке перевязывают отросток кетгутом.

Выше лигатуры, лежащей на основании отростка, накладывают кровоостанавливающий зажим и между ним и лигатурой отросток отсекают скальпелем и удаляют.

6)Слизистую оболочку культи отростка обрабатывают спиртовым раствором йода, отсекают концы кетгутовой нити и с помощью ранее наложенного кисетного

827

шва погружают культю в стенку слепой кишки. Затягивают кисетный шов.

Удерживая концы затянутого кисетного шва, накладывают Z-образный шов.Отсекают концы нити кисетного шва.Затягивают Z-образный шов. Затем отсекают концы нитей Z-образного шва.

6) Слепую кишку осторожно погружают в брюшную полость. Полость живота послойно закрывают. Париетальную брюшину зашивают непрерывным швом. Края мышц сближают 2—3 узловыми швами. Апоневроз наружной косой мышцы живота,

а также кожу сшивают узловыми швами.

На современном этапе развития хирургии аппендэктомию всё чаще производят лапароскопически.

При расположении отростка позади слепой кишки проводят ретроградное удаление отростка. Для этого в брыжейке у основания отростка делают отверстие;

отросток на этом уровне перевязывают подведенной кетгутовой ниткой и, захватив его дистальнее зажимом Кохера, пересекают, не отделяя от брыжейки и спаек.

Центральную перевязанную культю отростка погружают в кисет.

Слепую кишку отводят в сторону и выделяют отросток от основания к верхушке, постепенно рассекая и перевязывая брыжейку и спайки.

Лигатурный метод удаления отростка.

Производят аппендэктомию обычным способом, но культю отростка в кисет не погружают, а только перевязывают.

Этот способ предложен, чтобы избежать образования вокруг погруженной в кисет культи замкнутого пространства, в котором может развиться инфекция и образоваться гранулема — хроническое воспаление (аппендицит без аппендикса) и

даже абсцесс.

Опасность инфицирования брюшины со стороны культи устраняется выжиганием слизистой оболочки культи карболовой кислотой.

Лигатурный метод показан в тех случаях, когда стенка слепой кишки инфильтрирована и наложение кисетного шва затруднено вследствии его прорезания. Его применяют также у детей.

828

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ

В начале делают диагностическую пункцию брюшной полости:

1.Выполняют разрез кожи длиной 5 мм (для 5,5-миллиметрового троакара) по верхнему краю пупочного кольца . У детей раннего возраста выше разреза переднюю брюшную стенку приподнимают левой рукой.

2.Через кожный разрез вводят острый зажим типа «москит» и с его помощью расслаивают апоневроз без вскрытия брюшной полости .

3.В том же положении, но уже с помощью тупоконечного зажима (типа

«бильрот») вскрывают брюшину . Момент проникновения в брюшную полость обычно четко ощущается хирургом. При этом практически всегда можно услышать характерный звук всасывания воздуха в брюшную полость.

4. Не меняя положения левой руки, приподнимающей переднюю брюшную стенку, через 5-миллиметровый разрез вводят тупоконечный троакар диаметром

5,5 мм, который оказывается плотно фиксированным в тканях . Правильность положения троакара контролируют с помощью введенного в него лапароскопа.

У детей старшего возраста, особенно с выраженной подкожно-жировой клетчаткой, переднюю брюшную стенку помогает приподнимать ассистент хирурга

. Если ранее больному была выполнена срединная лапаротомия, то первичную пункцию брюшной полости выполняют в максимальном удалении от послеоперационных рубцов.

5. Удостоверившись в правильном расположении троакара, начинают инсуффляцию СО2 с помощью электронного инсуффлятора. При этом первоначально скорость введения газа не превышает 1 л/мин. Постепенное повышение внутрибрюшного давления и плавный поток газа на этом этапе свидетельствуют о свободном расположении конца троакара в брюшной полости (не упирающегося в стенку кишки или сальник).

После введения таким образом 1 л газа скорость потока увеличивают до 10

л/мин и накладывают пневмоперитонеум заданного напряжения.

Оптимальный уровень внутрибрюшного давления у старших детей обычно составляет 12—14 мм рт. ст. Это значение изменяется в следующих случаях:

829

—у новорожденных детей все исследования и операции проводят при значениях внутрибрюшного давления около 5—8 мм рт. ст.;

—при выраженном парезе тонкой кишки (чаще всего в случаях острой спаечной кишечной непроходимости) для получения достаточного для манипуляций объема свободной брюшной полости требуется создание более высокого внутрибрюшного давления — до 18 мм рт. ст.

Заполнение брюшной полости газом контролируют пальпаторно и перкуторно

(исчезновение печеночной тупости, коробочный звук во всех отделах брюшной полости).

Объем использованного при этом газа колеблется от 1 — 1,5 л у маленьких детей до 3—5 л у подростков.

Все последующие троакары вводят в брюшную полость только под контролемвидеоэкрана. При этом место проведения троакара контролируют пальпаторно через переднюю брюшную стенку под визуальным контролем со стороны брюшной полости. Достаточно полезным приемом является также подсветка лапароскопом места введения троакара, так как при этом четко визуализируются проходящие в этом месте сосудистые структуры (особенно у детей с их тонкой передней брюшной стенкой).

1)Если при лапароскопическом исследовании диагноз острого аппендицита подтверждается, 5-миллиметровую оптику заменяют на 10-миллиметровый телескоп.Для этого меняют умбиликальный троакар на троакар диаметром 11

мм.Через этот порт в последующем производят экстракцию макропрепарата.

2)Дополнительный троакар диаметром 5,5 мм вводят над лоном или в правой подвздошной области .

3)При типичной (нисходящей) локализации червеобразного отростка его захватывают зажимом, брыжейка натягивается и его выводят в плоскость,

удобнуюдля дальнейших манипуляций.

6) Стандартными биполярными щипцами производят коагуляцию брыжейки отростка от верхушки к основанию с последующим ее пересечением ножницами .

830

В зависимости от длины брыжейки эти манипуляции выполняют один раз или несколько, шаг за шагом брыжейку коагулируют и пересекают до самого основания отростка .

При короткой брыжейке, ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении отростка для более деликатной коагуляции вблизи кишечной стенкицелесообразно использовать узкогубый биполярный коагулятор вместо обычного.

Ретроградную аппендэктомию выполняют при атипичном

(ретроцекальном,забрюшинном, подпеченочном) расположении аппендикса.

Для этого у основания отростка в его брыжейке формируют окно. Аппендикс у основания лигируют, отсекают от основания и захватывают зажимом. Производят его ретроградное выделение от основания к верхушке с коагуляцией и пересечением брыжейки и спаек .

Наиболее удобная техника обработки брыжейки в этих случаях — ретроантеградный способ. Он предполагает формирование окна в том месте брыжейки, где она доступна для манипуляций. После его формирования брыжейку коагулируют и пересекают сначала ретроградно до верхушки, а затем антеградно до основания.

Эта техника представляется нам наиболее безопасной, поскольку не требует формирования окна у основания аппендикса,где это не всегда удобно и к тому же небезопасно. Кроме того, она позволяет не вскрывать просвет червеобразного отростка до момента его перевязки у основания.

6)Накладывают на основание скелетированного отростка одну или две петли Редера. Для этого петлю Редера помещают в интродьюссер диаметром 5 мм и вводят в брюшную полость через 5,5-миллиметровый манипуляторный троакар,

находящийся в левой подвздошной области.

При помощи атравматического зажима отросток помещают в петлю,

захватывают и слегка натягивают. В этом положении петля затягивается на его основании , после чего атравматический зажим заменяют клювовидными ножницами, которыми пересекают лигатуру на расстоянии не менее 5 мм от