Учебник по топке

811

Оперативное вмешательство, дополняющее селективную проксимальную ваготомию, не способно восстановить нарушенную функцию привратника.

Ко второй группе авторы относят залуковичные стенозы, особенностью которых является более низкое расположение рубцово-язвенного инфильтрата.

Привратник в рубцово-язвенный процесс не вовлечен, и функция его существенно не страдает.

Реконструктивные операции разделены на три группы:

1)пилоропластика,

2)гастродуоденостомия

3)гастроеюностомия.

Пилоропластика по Хэйнеке-Микулич-Раздецкому

Суть способа заключается в продольном рассечении антрального отдела желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки по обе стороны от привратника. Для создания достаточного просвета привратника продольное рассечение стенок желудка и двенадцатиперстной кишки должно быть выполнено на протяжении 3—4 см с последующим поперечным сшиванием образованной раны.

1)Вначале ножницами вскрывают переднюю стенку желудка на середине расстояния между большой и малой кривизной.

2)Отсосом удаляют желудочное содержимое.

3)Двумя полуовальными или ромбовидным разрезом иссекают язвенный инфильтрат в пределах здоровых тканей .

4) Затем продольный разрез передней стенки желудка и двенадцатиперстной кишки переводят в поперечный и ушивают однорядным непрерывным швом через все слои без грубого захвата тканей, который вполне надёжен, исключает грубое вворачивание тканей, даёт нежный рубец и гарантирует от рубцового сужения выхода из желудка.

Однако возможно использование и двухрядного шва, когда серозно-

мышечные узловые швы накладывают без грубого вворачивания тканей .

812

Пилоропластика по Хэйнеке-Микулич-Радецкому

с прошиванием кровоточащего сосуда в язве Операция иссечения кровоточащей язвы передней стенки двенадцатиперстной

кишки с последующей пилоропластикой практически ничем не отличается от вышеописанной.

Операцию при профузном кровотечении из дуоденальной язвы,

расположенной на задней стенке, начинают с прошивания кровоточащего сосуда Ваготомия выполняется как второй этап вмешательства.

Техника.

После ревизии органов брюшной полости и установления источника кровотечения накладывают швы-держалки на двенадцатиперстную кишку по краям передней полуокружности привратника с последующей широкой пилородуоденотомией . Образованное отверстие широко растягивают в поперечном направлении для обеспечения хорошего доступа к кровоточащей язве.

Во избежание прорезывания каллезных краёв язвы прошивная лигатура должна захватывать здоровые участки слизистой оболочки на расстоянии 0,5—1 см от язвенного дефекта и проходить под дном язвы . Необходимо соблюдать осторожность, помня о возможности повреждения общего жёлчного протока при прошивании тканей слишком глубоко.

После этого переходят к закрытию пилоротомического разреза.

С помощью швов-держалок переводят разрез желудка и двенадцатиперстной кишки в поперечный и производят ушивание раны по описанной выше методике.

Закрытие пилоротомического разреза при этой операции также можно производить однорядным швом.

Пилоропластика по Финнею Пилоропластика по Финнею (1902) отличается от описанного способа тем, что

образуется более широкий выход из желудка. Этот вид пилоропластики применяют

813

при рубцово-язвенном стенозе выходного отдела, а также при сочетанных осложнениях дуоденальной язвы, когда пилоропластика по Хэйнеке—Микулич-

Радецкому может не обеспечить адекватного дренирования желудка.

Техника.

Производят мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру , разделяют антральный отдел желудка и начальный отдел двенадцатиперстной кишки сплошным разрезом длиной 4—6 см.

Узловыми серозно-мышечными швами соединяют большую кривизну пилорического отдела желудка с внутренним краем двенадцатиперстной кишки.

Швы на разрез накладывают по принципу верхнего гастродуоденального анастомоза по типу бок в бок. Верхний шов располагается тотчас у привратника,

нижний — на расстоянии 7—8 см от привратника .

Переднюю стенку желудка и двенадцатиперстной кишки рассекают непрерывным дугообразным разрезом .

После этого на заднюю губу анастомоза накладывают шов непрерывной нитью взахлёсткудля обеспечения надежного гемостаза .

Ушивание передней губы анастомоза производят с использованием вворачивающего шва Шмидена от нижнего угла разреза вверх по направлению к привратнику .

После этого приступают к наложению передненаружного ряда узловых серозно-мышечных швов .

Гастродуоденоанастомоз по Жабуле Суть гастродуоденоанастомоза по Жабуле заключается в мобилизации

двенадцатиперстной кишки по Кохеру с последующим наложением гастродуоденального анастомоза диаметром более 2,5 см по типу бок в бок, обходя место препятствия. Соустье должно быть расположено максимально близко к пилорическому жому (выше большого дуоденального сосочка).

814

Боковой анастомоз межпу желудком и двенадцатиперстной кишкой, как дренирующая операция в сочетании с ваготомией при стенозе в ряде случаев имеет преимущество перед пилоропластикой.

Показание Выраженный рубцовый процесс, захватывающий начальную часть

двенадцатиперстной кишки.

Техника.

На ограниченном участке освобождают от сращений дистальную часть желудка у большой кривизны так, чтобы её можно было подвести к передней поверхности двенадцатиперстной кишки. После этого передняя поверхность дистальной части желудка у большой кривизны и внутренний край двенадцатиперстной кишки могут быть сближены без всякого натяжения.

Верхний серозно-мышечный шов накладывают тотчас ниже привратника,

нижний — на расстоянии 7—8 см.

Переднюю стенку желудка и двенадцатиперстной кишки рассекают двумя разрезами без пересечения привратника .

Во избежание перекрута двенадцатиперстной кишки линия её фиксации серозно-мышечными швами к желудку и линия разреза должны быть строго параллельны вертикальной оси кишки.

Затем накладывают задний внутренний шов Черни и непрерывный вворачивающий шов Шмидена . После этого приступают к наложению передненаружного ряда узловых серозно-мышечных швов Ламбера.

Боковой анастомоз между желудком и двенадцатиперстной кишкой, как правило, заканчивают ваготомией.

Гемисфинктерэктомия В эту группу входят операции, при которых выполняют переднюю

пилорэктомию.

Суть операций заключается в том, что над пилорическим жомом рассекают стенку желудка в поперечном направлении, иссекают переднюю половину

815

циркулярной пилорической мышцы и желудок ушивают двухрядным швом.

Преимущество способа — возможность сузить пилорический канал в случае развития демпинг –синдрома.

Оставшаяся задняя часть сфинктера способствует порционному освобождению желудка.

ПИЛОРОТОМИЯ Суть операции (способ Фрэде—Вебера-Ромштедта) состоит в рассечении

серозно-мышечной оболочки пилорического отдела желудка до слизистой оболочки.

Показания. Врождённый пилоростеноз у детей Техника.

Верхним срединным или правым параректальным разрезом длиной 3—5 см послойно вскрывают брюшную полость.

После извлечения гипертрофированного привратника его фиксируют пальцами левой руки и рассекают в продольном направлении серозную и мышечную оболочки привратника ближе к малой кривизне.

После этого по краям разреза осторожно отслаивают слизистую оболочку до выбухания её в рану . Отслаивание слизистой оболочки следует производить осторожно, во избежание её ранения. Если произошло повреждение слизистой оболочки (что видно по выхождению пузырьков газа или дуоденального содержимого), то рану тщательно ушивают.

МУКОЗЭКТОМИЯ В зарубежной литературе последних лет появились сообщения о возможности

замены резекции антрального отдела желудка менее травмирующей операцией — удалением только его слизистой оболочки. При этом принимается во внимание тот факт, что во многих случаях язвенной болезни серозно-мышечный слой этого отдела желудка остаётся интактным и его резекция не оправдана распространённостью патологического процесса, а удаление слизистой оболочки антрального отдела

817

5)После резекции слизистой оболочки антрального отдела её дефект устраняют наложением непрерывного шва (во избежание грубых повреждений тонким хромированным кетгутом на атравматичной игле) между слизистыми оболочками тела желудка и начальной части двенадцатиперстной кишки.

6)После наложения слизистого анастомоза зашивают серозно-мышечную оболочку передней стенки желудка.

• Первый способ — серозно-мышечный разрез зашивают в поперечном направлении отдельными шёлковыми швами по типу пилоропластики Хэйнеке— Микулич-Радецкого.

• Способ Грасси (Grassi, 1969) заключается в создании дупликатуры из серозно-мышечных оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки.

Для этого денадцатиперстную кишку продвигают внутрь желудка и её серозно-мышечную оболочку подшивают к внутренней поверхности серозно-

мышечной оболочки желудка.

Свободный край серозно-мышечной оболочки желудка подшивают отдельными шёлковыми швами к наружной поверхности двенадцатиперстной кишки. Применение этого способа в ещё большей степени гарантирует герметичность анастомоза.

Резекцию пилорическогоотдела в сочетании с ваготомией можно делать в более ограниченном объеме, а в отдельных случаях при язве двенадцатиперстной кишки заменять ее гастроэнтеростомией.

При раке в целях предупреждения рецидивов производят полное или почти полное удаление желудка - гастрэктомию или субтотальную резекцию.

Вместе с желудком удаляют все его связки с заложенными в них лимфатическими узлами и весь большой сальник, в котором могут быть метастазы раковых клеток.

При прорастании опухоли в соседние органы — печень, поджелудочную железу, поперечноободочную кишку, селезенку- в случае отсутствия отдаленных метастазов в настоящее время применяют расширенные и комбинированные

818

резекции, при которых удаляют частично печень, поджелудочную железу и поперечноободочную кишку .

Этот метод хотя и повышает опасность операции, но дает более благоприятные отдаленные результаты, чем обычная гастрэктомия.

После расширенной резекции желудка восстановление пищеварительного тракта осуществляют вшиванием культи кардии или пищевода (если удалена и кардия) в подведенную тощую кишку либо замещают желудок отрезком кишки по Захарову.

Еюногастропластика по Е.И.Захарову.

Резекция желудка по Бильрот II имеет отрицательные стороны, которые являются следствием выключения из акта пищеварения двенадцатиперстной кишки и чрезмерно быстрого опорожнения желудка. Рациональным методом для избежания их является замена резекции по Бильрот II резекцией по Бильрот I или же при технической неосуществимости ее – еюногастропластикой , т. е. замещением удаленной части или всего желудка отрезком тонкой кишки .

Сущность операции заключается в пересадке на место удаленного желудка отрезка тонкой кишки . После иссечения желудка операция состоит из следующих моментов.

1)Берут петлю тощей кишки, отстоящую на 20 см от flexura duodenojejunalis.

Если нужно заменить весь желудок (при гастрэктомии), используют петлю длиной

30-40 см, если замешают часть его (при субтотальний резекции), петлю уменьшают до 20—30 см.

2)Затем производят формирование проксимального (пищеводного) ее конца .

Для пересадки кишечной петли необходимо прежде всего мобилизовать ее, т. е. так пересечь брыжейку, чтобы петлю можно было свободно переместить кверху на место желудка, не нарушая при этом кровообращения в ней.

Перевязывают сосудистые аркады с таким расчетом, чтобы можно было рассечь брыжейку сначала в радиальном направлении, а затем, отступя к корню. —

819

параллельно аркаде; при этом сохраняют радиальные сосудистые ветви, питающие аркаду.

3)Мобилизовав ,таким образом, проксимальный конец трансплантата,

пересекают между жомами в поперечном направлении кишку.

4)Зашивают просвет пересаживаемого конца, а дистальный конец закрывают марлевыми салфетками. Зашитую культю трансплантата проводят через разрез в брыжейке поперечноободочной кишки в верхний отдел (этаж) брюшной полосш и подводят к культе пищевода; здесь края кишечной культи фиксируют к боковым стенкам пищевода швами, захватывающими со стороны пищевода брюшину и диафрагму. Затем накладывают задний ряд наружных швов анастомоза,

соединяющих кишку и пишевод ; после этого рассекают переднюю стенку трансплантата и соединяют получившееся отверстие с краями отверстия пищевода двухрядным швом.

5)Дистальную культю трансплантата после рассечения брыжейки, так же как и на проксимальном конце, соединяют с культей двенадцатиперстной кишки.

6)Оставшиеся незашитыми приводящие и отводящие концы кишечной петли, из которых взят трансплантат, соединяют анастомозом.

7) Отверстие в брыжейке поперечно-ободочной кишки ушивают в поперечном направлении, чтобы не сдавить питающей сосудистой ножки трансплантата.

Пересаженная кишка впоследствии растягивается и принимает на себя роль резервуара для пищи.

Подобную же пластическую операцию производят с помощью ободочной кишки.

ОПЕРАЦИИ НА ТОНКОЙ КИШКЕ

УШИВАНИЕ РАН ТОНКОЙ КИШКИ

Брюшную полость вскрывают срединным разрезом и осматривают все кишки;

поврежденные временно заворачивают в салфетку и откладывают. После ревизии последовательно обрабатывать обнаруженные раны.

820

При небольшом дефекте кишечной стенки (длиной до 1 см) вокруг раны накладывают однорядный кисетный шов . При этом используют нерассасывающийся шовный материал и проводят лигатуру только через серозный и мышечный слои кишечной стенки. Придерживая стенку кишки анатомическим пинцетом, накладывают стежки длиной 0,2 см с промежутками по 0,4 см по окружности на расстоянии 0,5 см от края раны. Игла должна войти в серозную оболочку, пройти через мышечную и выйти обратно со стороны серозной. После наложения стежков по всей окружности концы нити связывают одним полуузлом,

но не затягивают его. Затем анатомическим пинцетом захватывает край раны и погружает его по мере затягивания узла. Затем одновременно плавно удаляют пинцет и окончательно затягивают первый узел. Его закрепляют вторым

(фиксирующим) узлом.

При неудачном удалении пинцета между складками серозной оболочки могут выступать участки слизистой оболочки. В этом случае показано наложение дополнительного серозно-мышечного Z-образного шва .

При ушивании раны кишки длиной более 1 см используют обычно двухрядные швы. Если рана расположена в продольном направлении, ее нужно перевести в поперечное с помощью нитей-держалок во избежание суживания просвета. С их помощью осторожно растягивает края раны и в этом положении фиксирует до конца ушивания раны. Первый ряд двухрядного шва — узловой или непрерывный краевой сквозной шов. Он обеспечивает герметичность, прочность,

гемостаз, но будет инфицированным, так как проходит через просвет кишки.

Первым чаще всего накладывают вворачивающий непрерывный шов по Шмидену («скорняжный») синтетической нитью.

Зафиксировав узлом длинную нить у угла кишечной раны, накладывают стежки через всю толщу кишечной стенки на 0,3—0,4 см от края раны попеременно со стороны слизистой оболочки каждого края раны , расстояние между стежками 0,5

см.

После ушивания раны остается один конец нити , при помощи которого надо сформировать узел и закрепить шов. Для этого при прошивании последнего стежка