Учебник по топке

801

направлении. Ширина просвета составляет 5-6 см. Приводящий конец кишки 2-3

швами подшивают к желудку ближе к малой кривизне. Края разреза mesocolon

узловыми швами подшивают к желудку вокруг созданного анастомоза. При этой методике устраняются недостатки способа Бильрот I, указанные выше, но происходит одностороннее выключение из функции желудочно-кишечного тракта двенадцатиперстной кишки, что нефизиологично. Кроме того, пища через приводящий конец кишки может попадать в двенадцатиперстную кишку, где застаивается и подвергается гниению. Чтобы избежать этого, Браун предложил накладывать энтероэнтероанастомоз между приводящим и отводящим концами тонкой кишки. Эту же цель преследует и операция по Ру .

Гастрэктомия — полное удаление желудка с наложением пищеводно-

кишечного соустья по типу конец в бок. Операцию производят, главным образом,

при распространенном раке желудка. В связи с этим обязательно выполняют лимфодиссекцию — полное удаление всего лимфатического аппарата желудка.

Техника операции по Гофмейстеру-Финстереру

(модификация способа Бильрот II)

Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом.

Первый этап — мобилизация желудка путем освобождения удаляемой его части от связок (lig.gastrocolicum, lig.hepatohastricum) с одновременной перевязкой сосудов .

Выводят желудок и толстую кишку в рану и натягивают lig. gastrocolicum.

Связку рассекают в бессосудистом месте и приступают к мобилизации удаляемой части желудка по большой кривизне . Для этого через образованное в связке отверстие пальцами оттесняют или отслаивают расположенную позади mesocolon transversum, чтобы не повредить проходящую в ней к поперечно-

ободочной кишке a. colicamedia. Lig. gastrocolicum последовательно рассекают между зажимами Кохера,накладывая на пересеченные участки лигатуры. Таким путем изолируют большую кривизну желудка на необходимом протяжении: влево

802

—до намеченных границ резекции (как правило, до малососудистого поля большой кривизны на месте стыка правой и левой желудочно-сальниковых артерий), вправо

—до начальной части двенадцатиперстной кишки.

Для мобилизации малой кривизны по задней стенке желудка проводят указательный палец к малому сальнику и, тупо проделав в нем отверстие на уровне антрального отдела желудка, оттягивают желудок влево и вниз. Рассекают бессосудистую часть малого сальника (lig. hepatogastricum); накладывают на a. gastrica dextra. а затем на a. gastrica sinistra две прочные лигатуры и между ними сосуды пересекают .Наложение лигатуры на центральный отрезок левой желудочной артерии является наиболее ответственным моментом в процессе мобилизации желудка (накладывают двойную лигатуру) и может быть произведено на следующих этапах операции.

Для определения границ резекции используют

-геометрические методы-деление малой кривизны желудка на трети.

При удалении 2\3 желудка малую кривизну делят на 3 части.Между левой и средней третями проводят вертикаль к большой кривизне и от нее влево 4

поперечных пальца.Можно от точки на малой кривизне провести линию под углом

45 градусов к большой кривизне.

- по отхождению пристеночных артериальных ветвей .

На малой кривизне точка определяется по 1-й поперечной ветви от левой желудочковой артерии.На большой кривизне точка находится на 1-2 см выше отхождения нижней ветви желудочково-сальниковой артерии.

Резекция состоит из

1)пересечения связок (по большой кривизне-желудочно-ободочная связка и малой кривизне-печеночно-желудочковая связка.Справа надо быть очень внимательным-так как-пучок ДВА(проток,вена,артерия) и добавочная печеночная артерия)

2)перевязки основных артерий на уровне резекции

3)наложения зажимов Пайра на желудок

4)пересечение стенок желудка

803

Второй этап — отсечение желудка по правой границе резекции и обработка культи двенадцатиперстной кишки.

1)Перед тем как отсечь правый конец желудка, находят начальную петлю тощей кишки и через отверстие, сделанное в mesocolon, выводят ее в верхний этаж,

в bursa omentalis , где удерживают посредством наложенного на нее эластического жома или проведенной через се брыжейку толстой шелковой ниткой.Петля имеет омегообразную форму.

Выберается для петли проксимальный отдел тощей кишки,который может быть легко мобидизован до дистальной части задней стенки культи желудка.Если выбирают позадиободочный путь проведения петли,она должна быть короткой -6 см от конца 12-перстной кишки или трейцеровой связки.. Петля должна быть уложена на место и ее брыжейка не должна быть натянутой.

2)-На мобилизованный верхний отдел двенадцатиперстной кишки накладывают жом Пайра; под двенадцатиперстную кишку подводят марлевую салфетку; все после операции отгораживают большими марлевыми салфетками.

Тотчас выше привратника на удаляемую часть желудка накладывают жесткий раздавливающий жом. Затем между жомами пересекают двенадцатиперстную кишку ниже привратника и разрез ее смазывают йодом. Культю желудка укрывают большой марлевой салфеткой и откидывают влево.

3) Приступают к закрытию культи двенадцатиперстной кишки. Для этого применяют шов Мойнигена или сквозной обвивной шов , который погружают серозно-мышечным кисетным швом . Для закрытия культи используют также сшивающий аппарат , а затем погружают линию аппаратного шва узловыми серозно-мышечными. Шов культи двенадцатиперстной кишки дополнительно укрепляют , фиксируя к ней 3-4 швами брюшину и фасцию (капсулу)

прилегающего участка поджелудочной железы.

Третий этап — удаление желудка и наложение желудочно-кишечного соустья.

А) Наложенный на правый (пилорический) конец желудка жом временно снимают, содержимое желудка удаляют электроотсосом, жом снова накладывают и

804

культю укутывают марлевой салфеткой. Соответственно линии левой границы отсечения желудка накладывают в поперечном к оси желудка направлении два зажима Кохера. Зажимы накладывают со стороны малой и большой кривизны навстречу друг другу, верхний (со стороны малой кривизны) зажим захватывает 2/3

поперечника желудка, нижний (со стороны большой кривизны) — 1/3 его.

Дистальнее (правее) и параллельно этим зажимам, на удаляемую часть желудка накладывают на всю его ширину раздавливающий жом Пайра.

После тщательной изоляции марлевыми компрессами отводят влево и кверху удаляемую часть желудка и отсекают ее скальпелем по раздавливающему жому .

Б)Затем приступают к ушиванию верхней части культи желудка по зажиму,

наложенному со стороны малой кривизны. Ушивание производят непрерывным сквозным швом через все слои вокруг зажима, шов начинают внизу от места соприкосновения носиков зажимов и ведут по направлению кверху, к малой кривизне. Сняв верхний зажим, производят затягивание шва за его концы в тот момент, когда он дошел до малой кривизны.

Затем таким же обвивным сквозным швом шьют в обратном направлении к большой кривизне до носика оставшегося нижнего зажима ; здесь конец этого шва связывают с его началом.Таким образом,получают двойной шов .Сначала первый ряд идет к малой кривизне,затем эта же нить делает второй ряд (поверх первого)

обратно (к началу) к большой кривизне.

Закрыть просвет можно также гемостатическим швом: шьют непрерывным швом в том же направлении к малой кривизне, но все время под зажимом,

прокалывая стенки последовательно то с передней, то с задней поверхности, причем каждый последующий вкол делают позади последнего выкола; дойдя до малой кривизны, зажим снимают, затем той же ниткой, уже обвивным швом,

возвращаются обратно к началу шва; концы связывают не обрезая их.

После окончания глубокого сквозного шва приступают к наложению серозно-

мышечных узловых шелковых швов. Этими швами постепенно погружают угол,

образуемый краем культи желудка и малой кривизной, ушивая при этом также участок десерозированной при перевязке левой желудочной артерии .

805

Ушивать верхний участок просвета желудка можно также с помощью аппарата (ушиватель культи желудка) танталовыми скобками. Аппарат производит закрытие просвета культи двухрядным швом; это ускоряет ход операции и обеспечивает герметичность.

Ушивать можно и отдельными сквозными узловыми швами с последущим наложением второго ряда серозномышечных швов (шов Альберта).

В) Теперь к задней стенке культи желудка на участке нижней, не ушитой части пришивают рядом серозно-мышечных швов выведенную петлю тощей кишки.

-сначала соединяют приводящий и отводящий концы петли ;

-приводящий конец, взятый на расстоянии 8—10 см от flexura duodenojejunalis, фиксируют несколькими серозно-мышечными швами к нижнему участку ушитой культи, а затем отводящий конец петли фиксируют узловым швом у большой кривизны; таким образом, приводящий конец петли будет обращен кверху,

к малой кривизне культи, а отводящий — книзу, к большой кривизне.

-после этого рядом узловых серозно-мышечных швов соединяют обращенные друг к другу стенки петли кишки и задней стенки культи желудка . Соединение их надо производить так, чтобы линия шва на кишке шла не строго продольно оси кишки, а по спирали. Нити всех серозно-мышечных швов срезают, за исключением первого и последнего. Поле операции обкладывают марлевыми компрессами и вскрывают тощую кишку параллельно линии наложенных швов; затем нижний,

захваченный зажимом Кохера участок культи отсекают и удаляют электроотсосом содержимое желудка .

-подтягивая желудок и подшитую к нему кишку за оставленные нити первого и последнего швов, приступают к наложению непрерывного кетгутового шва на задние губы анастомоза через все слои . Закончив ушивание задних туб анастомоза,

продолжают шов на передние губы анастомоза при помощи вворачивающего вша Шмидена .

Образуемое соустье занимает нижнюю треть просвета желудка.

806

-изолирующие салфетки меняют и накладывают ряд серозно-мышечных узловых шелковых швов, закрывающих линию внутреннего шва анастомоза.

Приводящую петлю тонкой кишки подтягивают к ранее ушитому участку культи вновь образованной малой кривизны и фиксируют ее 2-3 серозно-мышечными швами. Проверяют проходимость (ширину) анастомоза.

-большой сальник с поперечноободочной кишкой откидывают кверху,

выводят анастомоз через окно в mesocolon в нижний этаж брюшной полости и фиксируют его узловыми швами к краям этого отверстия .

-накладывают анастомоз между приводящей и отводящей частями петли по типу «бок в бок»-(еюностомия по Брауну).Анастомоз накладывается как можно ниже (40 см) для избежания затека желчи в культю желудка.

-После туалета брюшной полости разрез брюшной стенки закрывают послойно.

Чаще однако делают впередиободочный анастомозон проще.

Преимущество метода Гофмейстера—Финстерера, по сравнению с другими,

заключается в том, что:

1) фиксирование петли тонкой кишки к желудку выше анастомоза обеспечивает ее отвесное положение и препятствует попаданию пищи в приводящую петлю, а оттуда в слепой конец двенадцатиперстной кишки;

2) благодаря тому, что анастомоз накладывается лишь на протяжении нижней трети культи желудка, эвакуация пищи из него происходит не сразу , а непрерывно и постепенно, что нормализует процесс пищеварения.

При вшивании всей культи желудка в кишку, как это имеет место при методе Райхель - Полиа, задержка нищи в желудке исключается, так как она быстро эвакуируется через широкий анастомоз, и желудочная фаза пищеварения выпадает.

Техника операция по Бильрот I

Мобилизацию желудка производят так же, как описано выше; после резекции желудка накладывают анастомоз между культями двенадцатиперстной кишки и

807

желудка. Таким образом, восстанавливают прямой путь для продвижения пищи через двенадцатиперстную кишку. Просвет двенадцатиперстной кишки можно соединять не с частью, а со всей культей желудка; для этого, по Габереру, отверстие желудка путем собирания краев его в складки (гофрирование) приводится в соответствие с отверстием кишки, в результате чего образуется род заслонки. По С.

С. Юдину, уменьшение просвета желудка достигается менее сложным приемом-

иссечением и ушиванием малой кривизны.

В ряде случаев при операции по Бильрот I, когда сблизить культи двенадцатиперстной кишки и желудка трудно и наложение анастомоза связано с большим натяжением, возможностью прорезания швов, прибегают к предварительной мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру ,

позволяющей переместить ее влево, вдоль правого края нисходящего отдела двенадцатиперстной рассекают пристеночную брюшину, почечно -

двенадцатиперстную брюшинную связку, двенадцатиперстную кишку с головкой поджелудочной железы отслаивают от подлежащей забрюшинной фасции и перемещают влево.

При язве желудка и duodenum показана резекция не менее 2/3 желудка с целью удаления гормональной зоны (антрум), основной массы кислотопродуцирующих желез (тело желудка) и возможно полного пересечения ветвей блуждающих нервов .

При раке желудка резекция проводится на расстоянии не менее 7см от опухоли.

Проводят удаление 4\5 желудка (субтотальная резекция) или весь желудок

(экстирпация).

Кроме этого,обязательно удаляют весь большой и малый сальник с лимфатическими узлами.а также лимфатические узлы в воротах печени,селезенки,около аорты и диафрагмы.

ВАГОТОМИЯ В настоящее время при хирургическом лечении язв желудка и особенно

двенадцатиперстной кишки приобретают все большее распространение органосохраняющие операции.

808

Доказано, что денервацией желудка путем невротомии блуждающего нерва можно добиться резкого снижения кислотности и устранить этим одну из главных причин, вызывающих и поддерживающих существование язвы.

Эта операция производится в настоящее время не самостоятельно, а в сочетании с другими операциями: пилоропластикой, пилороантральной резекцией,

гастроэнтеростомией, так как без них не устраняется вторая причина язвы — пилороспазм, пилоростеноз.

Ваготомия особенно показана при язвах двенадцатиперстной кишки,

сопровождающихся высокой кислотностью. Ее производят при рецидивах язв,

пептических язвах.

Применение органосохраняющих методов лечения язвенной болезни было заложено теоретическими исследованиями Броди (1814), обнаружившим уменьшение желудочной секреции после пересечения блуждающих нервов у собак.

Драгстедт и Оуэн в 1943 г. показали эффективность ваготомии в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, и данная операция стала одним из основных методов хирургического лечения язвенной болезни. Позже авторы отметили возникновение гастростаза после пересечения блуждающих нервов и добавили к ваготомии дренирующие операции (гастроэнтеростомию или пилоропластику),

которые также приводили к демпинг-синдрому, диарее и другим осложнениям.

Со временем денервация зон желудка, секретирующих кислоту (ваготомия),

стала альтернативным хирургическим методом лечения язвенной болезни.

Непременным дополнением к ваготомии является выполнение дренирующей желудок операции.

Основные требования, предъявляемые к ваготомии

•Ваготомия должна привести к денервации антрального отдела, чтобы исключить продукцию гастрина,

•Ваготомия не должна нарушать моторную функцию желудка, особенно пилорического отдела.

809

• Ваготомия должна при необходимости сочетаться с дренирующими операциями, обеспечивающими свободный пассаж пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку.

В настоящее время существуют следующие виды ваготомии:

1)двусторонняя стволовая (тотальная) ваготомия (ДСВ);

Общая абдоминальная (стволовая) ваготомия приводит к парасимпатической денервации печени, жёлчного пузыря, двенадцатиперстной, тонкой кишок и поджелудочной железы.

Суть стволовой ваготомий заключается в пересечении правого и левого стволов п. vagus на уровне абдоминального отдела пищевода. Недостаток этого способа — расстройства функции печени и кишечника.

Иссечение выше диафрагмы одного или обоих (правого и левого) нервов нарушает иннервацию и функцию и других органов (печень, поджелудочная железа).

2)двусторонняя селективная желудочная ваготомия (ДСЖВ);

Общая желудочная (селективная) ваготомия заключается в обработке стволов блуждающих нервов, идущих ко всему желудку, после отделения ветвей печёночных и чревных нервов.

Суть селективной ваготомий заключается в изолированной денервации желудка.

При этом сохраняются висцеральные ветви блуждающего нерва к другим органам (кишечнику, поджелудочной железе, жёлчным путям), что предотвращает развитие таких нежелательных последствий полной ваготомий, как диарея,

нарушение функции жёлчного пузыря, жёлчных путей и поджелудочной железы.

3)проксимальная селективная желудочная ваготомия (ПСЖВ).

Проксимальная (или высокоселективная) желудочная ваготомия приводит к денервации проксимальной части желудка.

В 1966 г. B.Xapm предложил селективную проксимальную ваготомию

(селективная ваготомия зоны париетальных клеток). Этот способ ваготомий

810

обеспечивает частичную денервацию верхних отделов желудка, слизистая оболочка которых содержит клетки, продуцирующие кислоту.

Ваготомия производится пересечением или иссечением участка (2—3 см)

левого блуждающего нерва ниже диафрагмы , на стенке желудка; этим достигается

"селективная ваготомия", так как производится иссечение только тех ветвей нерва,

которые идут к желудку.

Сохранение основных ветвей переднего и заднего стволов блуждающего нерва к антральному отделу (нервы Латаржъе) обеспечивает нормальную двигательную функцию желудка.

4)серозно-мышечная ваготомия (серомиотомия).

ПИЛОРОПЛАСТИКА Пилоропластика заключается в том, что область привратника, переднюю его

стенку, рассекают продольным разрезом, а затем зашивают в поперечном направлении; это значительно расширяет просвет и облегчает эвакуацию желудочного содержимого.

Известно, что в ряде случаев стеноз представляет собой изолированное сужение луковицы или прилежащего участка двенадцатиперстной кишки без вовлечения в процесс самого привратника, который важен для регуляции порционной эвакуации, предотврашения рефлюкса дуоденального содержимого в желудок. В этих случаях целесообразно выполнение дренирующей операции,

направленной на сохранение привратника.

Различают три типа стенозов двенадцатиперстной кишки по месту локализации:

1)стеноз привратника,

2)стеноз луковицы двенадцатиперстной кишки

3)стеноз залуковичного отдела.

Первые два типа сходны по функциональным и органическим изменениям,

при этом в большей степени страдает функция привратника, поэтому их объединяют одним понятием: «пилородуоденальные, или высокие дуоденальные, стенозы».