Учебник по топке

791

-задняя губа (внутренняя)-сшивается сначала швом Ламберта,затем Черни.

-передняя губу(наружная)-сшивается сначала швом Шмидена.затем Ламберта.

При сшивании участков толстой кишки используют трёхрядный шов.

Третьим рядом является ещё один ряд швов Ламбера.

Анастомоз «конец в конец» более физиологичен и поэтому широко применяется при различных операциях.

При анастомозе «бок в бок» на соединяемых участках кишки сначала делают две наглухо закрытые культи.

Для их образования свободный конец кишки перевязывают и погружают в кисетный шов .

Культи располагают изоперистальтически по отношению друг к другу.

Затем края прилежащих стенок сшивают швом Ламберта.

После этого, на прилежащих боковых поверхностях скальпелем делают отверстия, которые формируют внутреннюю губу и наружную губу.

Сшивают губу по правилам также двухрядным швом.

При этом виде анастомоза нет опасности сужения, так как ширина анастомоза не ограничена диаметром сшиваемых кишок и может свободно регулироваться.

Формирование анастомоза «конец в бок» (применяется при соединении отрезков желудочно-кишечного тракта разного диаметра: при резекции желудка и при соединении тонкой кишки с толстой) происходит аналогичным образом.

Сначала края ,прилежащих стенок, сшивают швом Ламберта.

После этого, на прилежащей боковой поверхности кишки скальпелем делают отверстие и формируют внутреннюю губу и наружную губу.

Сшивают губы по правилам двухрядным швом.

Наиболее физиологичным является соединение но типу «конец в конец», или концевой анастомоз. Недостатком такого анастомоза является возможность сужения просвета кишки на месте анастомоза и возникновение вследствие воспалительного отека после операции явлений непроходимости.

792

ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ

УШИВАНИЕ РАНЫ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

При ранении желудка производят ушивание прободного отверстия путем погружения перфорированного участка между двумя складками стенки желудка.

Ушивание производят серией узловых серозно-мышечных швов в поперечном к оси желудка направлeнии . Для этого используют швы –держалки за середину раны ,растягиванием переводя продольный разрез в поперечный. Этим избегают сужения просвета желудка и двенадцатиперстной кишки. Вколы иглой при наложении швов делают в пределах здоровых тканей; крайние швы накладывают выше и ниже места расположения перфоративного отверстия. Для большей надежности после завязывания узлов к участку перфорации фиксируют теми же швами близлежащий участок сальника или производят свободную его пересадку.

По окончании операции обязательным является самое тщательное удаление из брюшной полости излившегося желудочного содержимого и выпота.

ГАСТРОСТОМИЯ Операция образования искусственного наружного свища желудка называется

гастростомией. Её выполняют с целью обеспечения больного питанием. Она показана при непроходимости пищевода разной этиологии (ожог, опухоль) или при опухоли кардиального отдела желудка, когда пища не может поступать в кишечник естественным образом. Трубчатый свищ формируют путем образования канала из передней стенки желудка, в который помещают резиновую трубку, один конец которой находится в полости желудка, а другой выводится наружу.

793

Гастростомия по Витцелю.

1) В качестве доступа используется трансректальная левосторонняя лапаротомия длиной 10 см от реберной дуги вниз .

От края левой реберной дуги проводят вертикальный разрез длиной 10 см по середине ширины прямой мышцы живота. Последовательно рассекают кожу с подкожно-жировой клетчаткой, переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, тупо расщепляют эту мышцу; рассекают заднюю стенку ее влагалища вместе с поперечной фасцией и пристеночной брюшиной.

2)желудок выводят в операционную рану.

3)на середине расстояния между малой и большой кривизной вдоль длинной оси передней стенки прикладывают резиновую трубку так, чтобы желудочный конец ее был направлен влево,в сторону дна желудка. Над трубкой накладывают 6— 8 серозно-мышечных шелковых швов (по типу шва Ламбера), после, завязывания которых, трубка погружается в стенку желудка.

4) левее последнего шва накладывают еще один в виде неполного кисета,

оставляя его незатянутым. Внутри него двумя анатомическими пинцетами захватывают в складку стенку желудка и прямыми ножницами рассекают ее через все слои. В образовавшееся отверстие вводят на глубину 5 см конец резиновой трубки и затягивают кисетный шов.Поверх него накладывают 2—3 серозно-

мышечных шва .

5)на стенку желудка с обеих сторон от трубки накладывают два серозно-

мышечных шва-держалки. Свободный конец трубки и держалки выводят наружу через дополнительный разрез по наружному краю левой прямой мышцы живота.

Для этого скальпелем делают небольшой кожный разрез, корнцангом или другим зажимом прокалывают остальные мягкие ткани брюшной стенки, захватывают им обе держалки и свободный конец трубки и через проделанное отверстие выводят их на переднюю брюшную стенку. Выведенными нитями фиксируют трубку к коже.

6) гастропексия, т.е. подшивание стенки желудка к внутренней поверхности передней брюшной стенки 4—5 узловыми швами. Этим преследуются две цели:

794

фиксация желудка, в результате чего он не может «соскользнуть » с трубки, и

изоляция гастростомического канала от свободной брюшинной полости. 7)рану брюшной стенки зашивают наглухо.Для этого разрез брюшины и

задней стенки влагалища прямой мышцы живота выше и ниже места фиксации к желудку зашивают узловыми кетгутовыми швами. Края разреза передней стенки влагалища прямой мышцы выше и ниже выведенной наружу резиновой трубки соединяют узловыми шелковыми швами, оставляя место для выхода трубки. На трубу надевают резиновую манжету, которую фиксируют швом к краю кожного разреза.

ГАСТРОСТОМИЯ ПО Г. С. ТОПРОВЕРУ

1)трансректальным разрезом слева вскрывают брюшную полость

2)выводят переднюю стенку желудка в виде конуса;

3)на вершину конуса накладывают два шелковых шва-держалки. Ниже вершины конуса концентрически накладывают три кисетных шва на расстоянии один от другого 1,5—2 см . Концы нитей кисета не затягивают.

4)вскрывают полость желудка на вершине конуса между держалками, вводят

вотверстие резиновую дренажную трубку диаметром 1 см и нити наложенных кисетных швов последовательно затягивают . Таким образом, вокруг введенной трубки образуются три складки-клапана.

5)чтобы сохранить образовавшийся канал, конус желудка фиксируют к слоям разреза брюшной стенки : на уровне самого глубоко расположенного кисета стенку конуса фиксируют к париетальной брюшине, выше расположенный участок - к

краям разреза прямой мышцы и самый верхний участок (на уровне первого кисета)

— к краям кожи; эти последние швы накладывают так, чтобы слизистая оболочка желудка на уровне разреза выступала над разрезом.

6)остающиеся отверстия брюшины, мышцы и кожи последовательно ушивают.

795

Трубку после окончания операции вынимают: образуется канал с клапанами и губовидный свищ. Желудочное содержимое ,благодаря клапанам, не должно изливаться. Для кормления больного в свищ вводят дренажную трубку.

Гастротомия по Кадеру.

Операция применяется при малых размерах желудка у детей, у взрослых — при обширном раковом поражении стенки желудка.

1)доступ трансректальный.

2)вытягивают конус передней стенки желудка и накладывают вокруг него кисетный шов;

3)в центре кисета прорезают все слои стенки и вводят в желудок резиновую трубку. Кисет затягивают и завязывают.

4)отступя на 1 -1,5 см к периферии , концентрически накладывают второй и третий кисетные швы, при затягивании которых трубка оказывается в канале,

имеющим прямое (отвесное) направление. Если из-за недостатка места наложить второй и третий кисет не удается, трубку дополнительно укрепляют между двумя продольными складкам желудка, соединяя их несколькими узловыми швами.

5) гастропексия производится так же, как при операции Витцеля.

ГАСТРОЭНТЕРОСТОМИЯ

Гастроэнтеростомия — наложение желудочно-кишечного соустья. Сущность этой операции заключается в создании сообщения между желудком и тощей кишкой для прохождения пищи из желудка в тонкие кишки, минуя привратник и двенадцатиперстную кишку.

Из методов наложения желудочно-кишечного соустья в настоящее время применяют переднюю впередиободочную и заднюю позадиободочную гастроэнтеростомию .

При первой операции тонкую кишку подводят к желудку впереди поперечноободочной кишки и подшивают к передней стенке желудка, при второй -

796

тонкую кишку подшивают позади поперечноободочной кишки к задней стенке желудка.

Задний желудочно-кишечный анастомоз Техника операции по Петерсену.

1)Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом.

2)Выводят большой сальник с поперечноободочной кишкой и откидывают

кверху.

3)Левее середины корня mesocolon у plica duodenojejunalis находят начальную петлю тощей кишки; для соустья берут участок этой петли длиной 10 см,

расположенный на 7 см дистальнее plica duodenojejunalis.

4)На петлю накладывают эластический кишечный жом так, чтобы ручка его была обращена к дистальному концу петли.

5)В бессосудистой зоне mesocolon проделывают отверстие, рассекая брыжейку кверху в направлении к colon transversum и книзу к корню брыжейки. При этом следует остерегаться повредить у края ободочной кишки сосудистую аркаду, а

внизу - ветвь верхней брыжеечной артерии.

6)левой рукой, расположенной на передней стенке желудка, выпячивают заднюю его стенку через отверстие, сделанное в mesocolon.

7)на заднюю стенку желудка в поперечном к его оси направлении накладывают кишечный жом так, чтобы его ручка была направлена кверху, к

большой кривизне, а бранши — вниз, к малой. Захваченная складка имеет длину 10

см.

Теперь оба жома — на кишке и желудке располагают рядом и начинают накладывать анастомоз.

В ряде случаев производят гастроэнтероанастомоз, не прибегая к жомам, а

фиксируют петлю кишки к желудку двумя лигатурами-держалками, после чего приступают к наложению соустья.

8)Обращенные друг к другу стенки желудка и кишки соединяют на протяжении 10 см узловыми серозно-мышечными швами. Концы крайних швов оставляют в качестве держалок, захватив их зажимами Бильрота.

797

9)Стенку желудка, а затем кишки на расстоянии 0,75 см от линии узловых швов разрезают через все слои.

10)Края отверстий кишки и желудка соединяют непрерывным кетгутовым швом через все слои на всем протяжении, как это описано при резекции кишки.

11) После закрытия просвета жомы снимают и накладывают наружные узловые серозно-мышечные швы.

12)Отверстие в mesocolon фиксируют к месту анастомоза. Для этого на расстоянии 0,5 см от линии соустья накладывают узловые шелковые швы,

соединяющие края рассеченной брыжейки со стенкой желудка . С каждой стороны накладывают по 4 шва и один шов в области переднего конца соустья. Это устраняет опасность проникновения петель кишок в сальниковую сумку и их ущемления.

13)Сальник с поперечноободочной кишкой и желудок укладывают на свое место. Таким образом, соустье оказывается в нижнем этаже брюшной полости .

14)Брюшную стенку зашивают по общим правилам.

Положительной стороной метода Петерсена является то, что он обеспечивает беспрепятственную эвакуацию желудочного содержимого благодаря вертикальному направлению анастомоза и более высокому положению приводящей петли по отношению к отводящей.

Передний желудочно-кишечный анастомоз

(gastroenterostomia antecolica anterior)

Передний анастомоз с добавочным межкишечным соустьем в связи с технической простотой операции и хорошими функциональными результатами в последние годы получил широкое распространение. При неоперабельных случаях рака желудка это соустье является операцией выбора.

Техника операции по Вельфлеру.

1)Разрез брюшной стенки и нахождение петли тощей кишки производят так же, как при задней гастроэнтеростомии.

798

2)Для анастомоза берут петлю тощей кишки, отстоящую на 50—60 см от flexura duodenojejunalis. Эту петлю выводят и прикладывают к передней стенке желудка таким образом , что подшиваемая тощая кишка проходит впереди сальника

ипоперечноободочной кишки.

3)Кишку на протяжении 10-12 см пришивают к передней стенки тела желудка изоперистальтически. Соустье занимает среднюю часть подшитого участка кишки.

4)Во избежание развития порочного круга на 10 см ниже желудочно -

кишечного соустья (на уровне того места, где кишечные петли проходят впереди поперечноободочной кишки) накладывают дополнительное межкишечное соустьe

по Брауну между проводящим и отводящим коленом. Соустье это накладывается по типу бок в бок, ширина его равна или чуть больше просвета кишки.

Порочным кругом называется нарушение движения пищевых масс из желудка,

в результате чего пища не поступает в кишечник, а задерживается в желудке,

двенадцатиперстной кишке и в приводящем колене тощей кишки, вызывая их растяжение .

Различают два случая развития порочного круга:

1)пищевые массы продолжают поступать через привратник в двенадцатиперстную кишку, а оттуда через гастроэнтеростомическое отверстие снова в желудок;

2)пищевые массы попадают через соустье из желудка не в отводящее колено подшитой петли тощей кишки, а в приводящее, далее в двенадцатиперстную кишку

итам задерживаются, а иногда проникают через привратник обратно в желудок.

Развивающееся при этом заболевание называется симптомом приводящей петли:

приводящая петля растягивается, сдавливает отводящую петлю, нарушая функцию анастомоза; пища в ней разлагается; попадая в желудок, она вызывает отрыжку,

рвоту, может возникнуть демпинг-синдром с явлениями гипогликемии.

Причины возникновения порочного круга различны и до сих пор окончательно не установлены. Прежде их видели в неправильном

"антиперистальтическом" соединении желудка и кишки; в настоящее время этому не

799

придают особого значения. Обращали также внимание на срастание приводящего и отводящего колен и образование сросшимися стенками перегородки — "шпоры",

которая, вдаваясь в соустье и закрывая вход в отводящее колено, отклоняла движение пищевых масс в приводящее колено. Но и образование "шпоры" теперь считают скорее следствием, чем причиной возникновения порочного круга. Одной из действительных причин является сужение анастомотического отверстия в результате длительного воспалительного процесса и смещение его вследствие уменьшения после операции объема растянутого желудка. Методы предупреждения указанных осложнений заключаются в том, чтобы при передней гастроэнтеростомии накладывать брауновский межкишечный анастомоз и не производить гастроэнтеростомии антиперистальтически ; также необходимо, чтобы техника кишечного шва выполнялась достаточно четко, без излишней травматизации. При возникновении симптома приводящей петли показана реконструктивная операция,

т. е. повторная операция: устранение желудочно-кишечного соустья

(дегастроэнтеростомия) и пилороантральная резекция, желательно по Бильрот I. В

настоящее время рекомендуется добавлять к операции ваготомию. Надо иметь в виду также, что задняя гастроэнтеростомия по Петерсену значительно реже ведет к образованию порочного круга и синдрому приводящей петли.

РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА (RESECTIO VENTRICULI)

Сущность операции заключается в удалении части или всего желудка.

Различают пилороантральную, проксимальную и частичную резекцию желудка.

Удаление пилорического отдела и части тела носит название пилороантральной резекции ; резекция желудка с удалением кардиального отдела, дна и тела называется проксимальной . При частичной резекции ограничиваются удалением только пораженной патологическим процессом части желудка (циркулярная,

клиновидная); в настоящее время эта операция применяется редко .

По объему удаляемой части различают резекцию:

1) тотальную ( гастрэктомию ), когда удаляют весь желудок, включая привратник и кардию ,

800

2)субтотальную резекцию, когда удаляют весь желудок, кроме дна (купола).

3)при удалении 3/4 желудка линия отсечения справа вдет через начало двенадцатиперстной кишки, а слева — от точки на малой кривизне, расположенной на 2—3 см ниже кардии, к точке на большой кривизне, расположенной на уровне верхнего полюса селезенки.

4)при удалении '/2 желудка левая линия разреза идет по малой кривизне от той же точки к точке на большой кривизне, расположенной на уровне нижнего полюса селезенки.

Среди множества модификаций резекций желудка наибольшее распространение получили операции, предложенные Бильротом (варианты I и II), и

усовершенствованный вариант операции Бильрот II Гофмейстера — Финстерера .

При первом варианте (Бильрот I) после удаления части желудка проксимальную культю, имеющую значительный просвет, частично ушивают со стороны малой кривизны, но оставляют незашитым участок со стороны большой кривизны, соответствующий по размерам диаметру двенадцатиперстной кишки.

Между культёй желудка и двенадцатиперстной кишкой накладывают анастомоз по типу конец в конец. Метод физиологичен, так как создает условия для нормального продвижения пищи, а слизистая оболочка желудка соединяется со слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки, как и в норме. Последнее обстоятельство исключает образование пептических язв соустья. Однако далеко не всегда удается подвести культю желудка к двенадцатиперстной кишке. Натяжение концов при создании анастомоза недопустимо, так как ведет к прорезыванию швов и несостоятельности анастомоза.

При втором варианте резекции (Бильрот II) культи двенадцатиперстной кишки и желудка зашивают наглухо, а затем создают желудочно-тощекишечный анастомоз по типу бок в бок. Петлю тощей кишки подводят к культе желудка позади поперечной ободочной кишки через отверстие в mesocolon transversum.

Модификация этого способа по Гофмейстеру — Финстереру состоит в том,

что гастроэнтероанастомоз накладывают по типу конец в бок (конец культи желудка сшивается с боковым отверстием в тонкой кишке) в изоперистальтическом