Учебник по топке

781

2) величина разреза должна давать возможность свободного оперирования:

чем глубже расположен орган или вообще объект оперативного приема, тем больше должен быть разрез и угол оперативного действия (А. Ю. Созон -Ярошевич).

По Созон-Ярошевичу, наиболее благоприятные условия для оперирования в глубине раны создает вертикальная ось операционного действия, когда объект

(орган), на котором производится операция, расположен на отвесной линии от середины разреза и доступен осмотру и выполнению оперативного приема.

Неблагоприятные условия для операции создаются, когда ось эта наклонена и образует острый угол с плоскостью расположения разреза, а также, если объект операции недоступен полностью осмотру из разреза, если разрез по длине меньше органа и представляет "окно".

3) разрез должен обеспечивать получение прочного операционного рубца, не повреждать ветви межреберных нервов к мышцам живота.

Разрезы передней брюшной стенки могут быть продольные, косые, угловые,

поперечные и комбинированные .

К продольным разрезам относятся срединные, парамедианный,

трансректальный и параректальный.

Срединный, или медианный, разрез проводят по срединной линии живота выше или ниже пупка (верхнее или нижнее срединное чревосечение).

Срединный разрез дает доступ почти ко всем органам брюшной полости и поэтому выгоден при неотложных операциях по поводу острых хирургических заболеваний живота и проникающих ранений. ).

К числу преимуществ срединного доступа можно отнести и то, что однородные ткани (соединительная ткань белой линии) после завершения операции легко срастаются. Относительным недостатком считается возможность образования послеоперационной грыжи, особенно после верхней лапаротомии, где белая линия живота широкая и тонкая.

782

Верхний срединный разрез служит для доступа к органам верхнего этажа брюшной полости, нижний — к органам нижнего этажа и малого таза. Иногда делают разрезы на середине протяжения — выше и ниже пупка.

Срединный разрез проходит через белую линию мышечно-апоневротического слоя и поэтому не повреждает мышц, сосудов и нервов; однако срастание разреза белой линии происходит медленнее; в пожилом возрасте, у истощенных

(кахектичных) больных рубец может быть неполноценным и приводит иногда к расхождению краев раны, образованию послеоперационной грыжи.

Парамедианный разрез, применяемый вместо верхнего срединного, проводят по внутреннему краю левой прямой мышцы; рассекают переднюю стенку влагалища, край мышцы оттягивают кнаружи, рассекают заднюю стенку влагалища и брюшину. Так как разрезы передней и задней стенок влагалища сшиваются отдельно и разделены прямой мышцей, рубец получается более прочный, чем при срединном разрезе.

Трансректальный разрез приводят над серединой прямой мышцы; он проходит через передний и задний листки ее влагалища, причем прямую мышцу расслаивают продольно. Разрез применяют для доступа к желудку при гастростомии или для наложения калового свища на поперечно-ободочную кишку.

Параректальный разрез проводят параллельно латеральному краю нижнего сегмента правой прямой мышцы живота.

Переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота рассекают, край мышцы оттягивают кнутри и рассекают заднюю стенку влагалища и париетальную брюшину.

Параректальный разрез применяют при аппендэктомии; его недостаток заключается в том, что при нем могут быть повреждены расположенные на задней стенке влагалища ветви межреберных нервов к прямой мышце.

Оба разреза предложены Леннандером: парамедианный для операций в верхнем этаже, а параректальный — в нижнем (чаще всего при аппендэктомии).

Их преимуществом считается использованный Леннандером принцип

«кулис»: после возвращения прямой мышцы на место она перекрывает разрезы

783

задней и передней стенки влагалища прямой мышцы, делая послеоперационный рубец очень прочным. Недостатком таких доступов является то, что их расширение по ходу операции ведёт к необходимости пересечения перемычек, через которые к мышце подходят сосуды и нервы, что ослабляет мышцу.

Косые разрезы брюшной стенки применяют для вскрытия брюшной полости в области подреберий или подвздошной области; их используют для доступов к желчному пузырю, селезенке, червеобразному отростку, сигмовидной кишке.

К косым разрезам принадлежат переменные разрезы в подвздошной области:

слои широких мышц не рассекают, а раздвигаюг по ходу их волокон .

Благодаря несовпадению линий раздвигания брюшная стенка сохраняет после операции свою крепость; этому способствует еще то обстоятельство, что косые разрезы здесь не повреждают нервов .

Недостатком переменных разрезов является то, что они дают ограниченный доступ.

Поперечные разрезы выше уровня пупка дают доступ к органам верхнего отдела живота (желудок и др.); при этом влагалища прямых мышц вскрывают,

самые мышцы оттягивают в стороны и рассекают заднюю стенку влагалища и брюшину.

Прямые мышцы можно не оттягивать, а также пересечь в поперечном направлении; на последующей их функции это не отражается .

Поперечный разрез ниже уровня пупка по Пфаненштилю для доступа к органам малого таза (матка, придатки) при гинекологических операциях ведут по кожной складке живота соответственно верхней границе роста волос от одного наружного края прямой мышцы до другого.

Поперечно разрезают только кожу; по средней линии рассекают продольно апоневроз белой линии; обнажившиеся внутренние края прямой мышцы оттягивают в стороны, а затем делают продольный разрез брюшины.

Угловой разрез дает широкий доступ к органам правого и левого подреберий.

Комбинированный разрез представляет сочетание лапаротомии и торакотомии, дает доступ к брюшной и нижнему отделу грудной полости,

784

применяется для операций на кардиальном отделе желудка и нижнем отделе пищевода.

ТЕХНИКА ЛАПАРОТОМИИ Верхняя срединная лапаротомия.

Разрез кожи и подкожно-жирового слоя но срединной линии начинают вверху, несколько отступя от мечевидного отростка, и заканчивают внизу, не доходя до пупка.

Кровотечение из мелких сосудов останавливают прижатием или наложением лигатур.

На протяжении кожного разреза рассекают апоневроз белой линии живота .

Рану обкладывают большими марлевыми салфетками или полотенцами.

Двумя анатомическими пинцетами на середине протяжения раны приподнимают складку брюшины с предбрюшинной клетчаткой и надсекают ее,

края разреза брюшины тотчас соединяют зажимами Микулича с обкладывающими полотенцами; рассекают брюшину по всей длине раны, приподняв ее введенными в

полость живота пальцами.

После рассечения брюшины рану растягивают пластинчатыми крючками-

зеркалами или автоматическими ранорасширителями.

Затем приступают к осмотру и к производству основного этапа оперативного вмешательства .

По окончании операции брюшную полость следует тщательно осушить тупферами от крови и выпота и проверить, не оставлены ли в ней случайно салфетки, шарики, инструменты.

Закрытие операционного разреза брюшной стенки производят послойно:

-сначала зашивают брюшину,

-затем мышечно-апоневротический слой и, наконец, кожу.

Зашивание брюшины вместе с предбрюшинной клетчаткой и поперечной фасцией производят непрерывным швом .

785

Шов начинают с нижнего угла раны; брюшные внутренности защищают от возможных проколов иглой особой лопаточкой (Ревердена) либо салфеткой,

которую перед полным закрытием раны удаляют.

Если имеется большое натяжение краев сшиваемой брюшины, следует предварительно несколькими крепкими швами сблизить края апоневроза.

Апоневроз белой линии сшивают узловыми швами .

В тех случаях, когда наложить этажный шов невозможно, брюшину сшивают вместе с апоневрозом узловыми швами или даже закрывают брюшную рану сквозными швами через все слои. Это бывает показано при резком раковом или ином истощении, когда швы брюшной стенки прорезаются, или при повторном зашивании после происшедшего расхождения швов и выпадения внутренностей

(эвентрация).

Снятие кожных швов в обычных случаях производят через 7—8 дней после операции. У истощенных больных снятие швов должно быть отсрочено до 12-го дня.

При необходимости удлинить разрез его продолжают вниз, огибая пупок слева, избегая этим пересечения lig. teres hepatis.

Нижняя срединная лапаротомия Нижняя срединная лапаротомия отличается некоторыми деталями:

После рассечения белой линии живота в операционной ране видны внутренние края обеих прямых мышц, которые необходимо тщательно выявить и сместить в стороны.

Рассечение глубоких слоев (поперечная фасция, предбрюшинный жир,

брюшина) в нижнем отделе раны должно быть произведено с осторожностью во избежание ранения мочевого пузыря.

При доступе к органам нижнего этажа брюшной полости нижний срединный разрез, как правило, продолжают выше пупка, обойдя его слева.

786

КИШЕЧНЫЙ ШОВ

Большинство операций на органах желудочно-кишечного тракта по своему характеру представляет один из следующих видов:

вскрытие (томия) с последующим зашиванием полости , например гастротомия — вскрытие желудка:

наложение свища (стомия) — соединение полости органа через разрез брюшной стенки непосредственно с внешней средой, например гастростомия — свищ желудка, колостомия — свищ толстой кишки, холецистомия — свищ желчного пузыря:

наложение соустья (анастомоз) между отделами желудочно - кишечного тракта, например гастроэнтероанастомоз ( гастроэнтеростомия ) — желудочно-

кишечное соустье, энтероэнтероанастомоз — межкишечное соустье,

холецистодуоденостомия — соустье между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой;

иссечение части или целого органа (резекция, эктомия), например резекция кишки — иссечение участка кишки, гастрэктомия — удаление всего желудка.

Основным элементом при операции на полых органах желудочно-кишечного тракта является кишечный шов.

Он применяется на всех органах, стенки которых состоят из четырех слоев:

серозного(брюшинного), мышечного ,подслизистого и слизистого.

Кишечный шов применяется для закрытия ран этих полых органов как травматического происхождения, так и главным образом сделанных по ходу оперативного вмешательства, например при наложении анастомозов (соустьев)

между различными участками кишечника, между кишечником и желудком.

Главные требования к кишечному шву:

—он должен быть прочным, т.е. после наложения шва края сшитых органов не должны расходиться;

—шов должен быть герметичным. При этом следует иметь в виду герметичность механическую, не допускающую вытекания из просвета органа ни

787

капли его содержимого, и герметичность биологическую, не допускающую выхода микрофлоры из полости органа,

—шов должен обеспечивать хороший гемостаз;

—кишечный шов не должен суживать просвет полого органа;

—шов не должен препятствовать перистальтике.

Выполнение этих требований возможно только с учётом анатомо-

физиологических свойств полых органов брюшинной полости.

Первое из свойств — способность брюшины склеиваться и в последующем срастаться в месте повреждения или при плотном прижатии двух листков друг к другу.

Второе свойство— футлярное строение стенки желудочно-кишечного тракта.

Различают 4 основных слоя стенки желудочно-кишечного тракта: слизистую оболочку; подслизистый слой; мышечную оболочку; серозную оболочку (на пищеводе — адвентициальную).

Первые два слоя отделены, от следующих , рыхлой соединительной тканью, в

результате чего они могут скользить по отношению друг к другу.

Это очень заметно при вскрытии просвета полого органа: слизистый и подслизистый слои выворачиваются кнаружи под тягой мышечного слоя.

В связи с этим, а также из-за красного цвета слизистой оболочки, вывернутые края разреза кишки называют «губами». Образование «губ» иногда затрудняет чёткую визуализацию каждого слоя при наложении кишечного шва.

Самым прочным является подслизистый слой.

Остальные слои, включая мышечный, легко прорезаются даже при небольшом натяжении. Для обеспечения прочности и механической герметичности кишечный шов обязательно должен проходить через подслизистый слой. В подслизистом слое располагается большинство кровеносных сосудов органа, из-за чего при его рассечении возникает кровотечение. Шов, проходящий через подслизистый слой,

должен обеспечивать гемостаз. Из-за тесной связи подслизистого и слизистого слоев очень трудно при наложении шва пройти, не задев слизистую оболочку, и,

следовательно, не инфицировав шовный материал.

788

При наложении кишечного шва надо учитывать футлярное строение стенок пищеварительного тракта, состоящих из наружного серозно-мышечного слоя и внутреннего слизисто - подслизистого. Надо также иметь в виду различные биологические и механические свойства составляющих их тканей: пластические свойства серозного (брюшинного) покрова, механическую прочность подслизистого слоя, нежность и неустойчивость к травме эпителиального слоя.

При кишечном шве следует соединять одноименные слои.

В настоящее время общепринятым является двурядный, или двухъярусный,

шов Альберта, представляющий сочетание двух видов кишечных швов: через все слои — серозную, мышечную и слизистую оболочки — шов Черни и серозно-

серозного шва Ламбера.

При серозном шве Ламбера ,на каждой из сшиваемых стенок вкол и выкол делают через брюшинные покровы стенок; чтобы шов не прорезался, захватывают и мышечный слой кишечной стенки, поэтому шов этот принято называть серозно-

мышечным.Сначала ,с одной стороны раны,делают вкол по дальше от края раны ,а

выкол по ближе краю раны.Затем переходят на другую сторону раны и делают вкол по ближе к краю раны ,а выкол по дальше.При затягивании нити серозные оболочки соприкасаются и слипаются.

Шов Черни называют внутренним сквозным. Он является инфицированным, "грязным", шов Ламбера — наружным, неинфицированным — "чистым".

Внутренний (сквозной) шов, проходя через подслизистый слой обеспечивает механическую прочность. Он не позволяет краям разреза кишки разойтись под влиянием перистальтики, внутрикишечного давления. Шов этот является также гемостатическим, так как захватывает и сдавливает крупные кровеносные сосуды в подслизистом слое. Так как, у Черни (1880) шов был единственным ,то он рекомендовал делать этот шов не через все слои, а через серозный, мышечный и подслизистый слои , т. е. не захватывая слизистой оболочки.

Наружный серозно-мышечный шов создает герметизм : при его наложении основным условием является широкое соприкосновение прилегающего к ране участка брюшины; благодаря ее реактивности и пластическим свойствам в первые

789

же часы после операции происходит склеивание, а в дальнейшем прочное сращение сшиваемых стенок. Под защитой наружного шва происходит процесс срастания внутренних слоев кишечной стенки.

Внутренний шов, который приходит в контакт с инфицированным содержимым кишки, надо делать из рассасывающегося материала , чтобы он не стал в дальнейшем источником длительного воспалительного процесса. При сшивании краев серозномышечного слоя применяют нерассасываюшийся материал .

При наложении кишечного шва необходимо обеспечить тщательный гемостаз,

минимальную травматизанию и главным образом асептичность.

Общепринятый двухрядный шов в большинстве случаев удовлетворяет этим требованиям.

Лишь в отдельных случаях возникают осложнения: недостаточность шва развития в соустье сужения (стеноз), спайки в окружности анастомоза.

Однако существуют серьезные недостатки сквозного кишечного шва: такой шов вызывает тяжелую травму слизистой, ее некроз, отторжение с образованием дефектов - язв, глубоко проникающих в стенку кишки. Извилистый канал шва служит путем проникновения инфекции в глубину стенки кишки; в результате этого в выступающем в просвет анастомоза тканевом вале из всех трех слоев стенки кишки развивается воспалительный процесс и заживление раны происходит путем вторичного натяжения. Эпителизация и образование желез затягиваются до 15—30

дней вместо 6—7 дней по норме, а сшитые участки превращаются в грубый неподатливый рубец.

Для нормального заживления кишечной раны необходимо отказаться от травмирующего сквозного обвивного шва: слои кишечного футляра надо соединять отдельно, независимо друг от друга. Изолированный шов подслизистой — субмукозный шов (И. Д. Кирпатовский) или подслизистой со слизистой (А. Г.

Савиных) обеспечивает при условии щадящей техники, т. е. без употребления зажимов, со взятием в шов лишь самого края слизистой, отсутствие некрозов,

первичное натяжение, образование в течение 6- 9 дней нежного линейного рубца и быстрое исчезновение выступающего в просвет анастомозов тканевого вала.

790

При использовании непрерывного вворачивающего шва Шмидена стяжки на обеих сторонах (губах) идут со стороны слизистой оболочки на серозную оболочку.

Однако в этом случае вокруг сшиваемых участков кишки образуется ригидная петля из шовного материала, мешающая прохождению перистальтической волны. Чтобы исключить этот фактор, стали пользоваться рассасывающимся шовным материалом,

сначала кетгутом, а в последнее время и синтетическим, например, викрилом.

После рассасывания шовного материала петля исчезает.

Для того, чтобы такая петля не образовывалась при наложении второго

,серозно-мышечного, ряда швов, его делают прерывистым узловым. Материал при этом существенной роли не играет. Для наложения второго ряда швов используют и шёлк, и синтетические нерассасывающиеся нити. Для того, чтобы не сузить просвет кишки, при её рассечении разрез ведут косо, что увеличивает диаметр сшиваемой части, и при естественном и неизбежном сужении просвета за счёт двойной стенки сшиваемого участка он в конце концов остаётся неизменным.

В последнее время многие хирурги стали отдавать предпочтение узловым сквозным швам (первый ряд шва Альберта). Это связано с использованием электроножа для рассечения стенки кишки. При проведении разреза коагулируются все слои стенки кишки и кровотечения из подслизистого слоя не возникает, что снимает необходимость гемостаза.

Для ушивания колотых отверстий в кишке необходимо применять кисетный шов-стежки идут пралельно краю раны по кругу.

Кишечные анастомозы Соединение пересечённых участков кишки называется кишечным

анастомозом.

Кишечные анастомозы накладывают по типу «конец в конец», «бок в бок», «конец в бок» .

Анастомоз «конец в конец» — прямое соединение концов тонкой кишки с наложением двухрядного шва .

Правило сшивания стенок следующее: