Учебник по топке

771

не покрытая брюшиной, отделяется от лежащих кзади забрюшинной клетчатки

(paracolon), почки с ее капсулой и мышц задней стенки живота позадиободочной фасцией, fascia retrocolica. С медиальной стороны и сверху к colon ascendens

прилегает duodenum. Кнутри от заднемедиальной поверхности восходящей ободочной кишки в большинстве случаев расположен правый мочеточник.

Кровоснабжение восходящей ободочной кишки осуществляется ветвями a. colicadextra и a. colicamedia . A. colica dextra отходит от верхней брыжеечной артерии, направляясь позади париетальной брюшины к среднему отделу восходящей ободочной кишки. Не доходя 4—6 см до нее, своей восходящей ветвью она анастомозирует с нисходящей ветвью a. colica media, а нисходящей — с

восходящей ветвью a. ileocolica.Правый изгиб ободочной кишки, flexura coli dextra,

или печеночный изгиб, находится в правом подреберье на уровне X реберного хряща. Здесь расположен переход восходящей ободочной кишки в поперечную ободочную. Правый изгиб ободочной кишки почти в половине случаев располагается интраперитонеально, немного реже — мезоперитонеально.Спереди и сверху правый изгиб соприкасается с нижней поверхностью правой доли печени и дном желчного пузыря. С заднемедиальной стороны от него находится нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, а сзади — нижний полюс правой почки.

Фиксация изгиба, особенно при его интраперитонеальном расположении,

осуществляется в основном за счет lig. gastrocolicum. Правая диафрагмально-

ободочная связка выявляется лишь в 1/3 случаев. Кровоснабжение правого изгиба осуществляет a. colica media своей правой (нисходящей) ветвью.Поперечная ободочная кишка, colon transversum, начинается в правом подреберье от правого изгиба, идет в поперечном направлении, а затем достигает левого подреберья, где переходит в левый изгиб ободочной кишки. На переднюю стенку живота colon transversum проецируется в правой подреберной, надчревной, левой подреберной и пупочной областях. Так как оба изгиба расположены более кзади (причем левый изгиб лежит выше правого), а средние отделы кишки прилегают к передней брюшной стенке, поперечная ободочная кишка образует дугу, направленную вперед и вниз, левая часть которой расположена выше и глубже правой. Поперечная

772

ободочная кишка располагается интраперитонеально и имеет хорошо выраженную брыжейку, mesocolon transversum, высота которой по средней линии равняется в среднем 12 см. Верхний край кишки почти на всем протяжении связан с желудком посредством желудочно-ободочной связки. С передней поверхности поперечной ободочной кишки свисает в виде фартука большой сальник. Корень брыжейки поперечной ободочной кишки на своем протяжении (около 15 см) пересекает parsdescendensduodeni, pancreas и левую почку . Поперечная ободочная кишка граничит вверху с печенью, желчным пузырем, большой кривизной желудка и селезенкой. Снизу к ней прилегают петли тонкой кишки. Спереди поперечная ободочная кишка соприкасается с передней стенкой живота, сзади — с

двенадцатиперстной кишкой, поджелудочной железой и левой почкой, которые отделены от нее брыжейкой и париетальной брюшиной. Длина поперечной ободочной кишки намного больше длины ее корня и варьирует от 25 до 60 см.

Благодаря брыжейке кишка обладает большой подвижностью и может спускаться до входа в малый таз. Свисающая вниз colon transversum может стать содержимым грыжевого мешка при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота. Иногда она входит в состав паховых и бедренных грыж. Артерии поперечной ободочной кишки отходят от a. colica media из верхней и a. colica sinistra из нижней брыжеечной артерии. A. colica media входит в брыжейку поперечной ободочной кишки и направляется к правой ее трети. Здесь она делится на правую, или нисходящую, и

левую, или восходящую, ветви. Правая ветвь анастомозирует с a. colica dextra, а

левая — с восходящей ветвью а.colica sinistra, образуя в брыжейке поперечной ободочной кишки a. marginalis coli, которую в этом месте называют дугой Риолана

[Riolan]. Следует иметь в виду, что правый отдел mesocolon transversum тесно прилежит и часто даже спаян с lig. gastrocolicum на протяжении 8—10 см. При рассечении последней для доступа в сальниковую сумку можно поранить расположенную в mesocolon transversum a. colica media. При недостаточно развитых коллатералях это может привести к некрозу правой половины поперечной ободочной кишки. Левый изгиб ободочной кишки, flexura coli sinistra, где поперечная ободочная кишка переходит в нисходящую ободочную, располагается в

773

левом подреберье на уровне хряща IX ребра или восьмого межреберья, то есть примерно на 4 см выше и глубже правого изгиба. В связи с этим левый изгиб труднее обследовать и мобилизовать. Вверху левый изгиб лежит латеральнее хвоста поджелудочной железы, спереди от переднего конца селезенки, а сзади примыкает к левой почке, отделенной от него брюшиной и забрюшинной клетчаткой. Левый изгиб ободочной кишки располагается чаще всего внутрибрюшинно и имеет отчетливо выраженную брыжейку, но может располагаться и мезоперитонеально.

Левый изгиб ободочной кишки фиксируется посредством lig. phrenicocolicum.

Кровоснабжение левого изгиба (селезеночного угла) происходит за счет восходящей ветви a. colica sinistra.

Нисходящая ободочная кишка, colon descendens, располагается в левой части полости живота. От левого изгиба она идет вниз и на уровне гребня левой подвздошной кости переходит в сигмовидную кишку. На переднюю брюшную стенку кишка проецируется в левой латеральной области живота. Длина нисходящей ободочной кишки колеблется от 10 до 30 см. Нисходящая ободочная кишка чаще располагается мезоперитонеально, но иногда имеет выраженную брыжейку либо на всем протяжении, либо на небольшом участке. Снаружи colon descendens отделена от переднебоковой стенки живота левой околоободочной бороздой (каналом), sulcus paracolicussinister. Кнутри от кишки расположен sinusmesentericus sinister, спереди она отделена от передней стенки живота петлями тонкой кишки и частично большим сальником. В забрюшинном пространстве кнутри от нисходящей ободочной кишки располагается левый мочеточник. Позади находятся наружный край левой почки, поясничная часть диафрагмы, мышцы задней брюшной стенки (mm. quadratus lumborum, iliopsoas, transversus abdominis) с

покрывающей их париетальной фасцией. Подобно восходящей, нисходящая ободочная кишка отделена от мышц околоободочной клетчаткой, paracolon.

Кровоснабжается нисходящая ободочная кишка ветвями a. colica sinistra и a. sigmoidea. A. colica sinistra после отхождения от нижней брыжеечной артерии идет под париетальной брюшиной левого брыжеечного синуса впереди левого мочеточника и у flexura coli sinistra делится на восходящую и нисходящую ветви.

774

Восходящая участвует в образовании дуги Риолана, а нисходящая анастомозирует с первой сигмовидной артерией.

Сигмовидная ободочная кишка, colon sigmoideum, находится в левой подвздошной ямке. Проецируется на переднюю стенку живота в паховой и лобковой областях. Ее длина составляет около 50 см. Сигмовидная кишка располагается интраперитонеально и имеет хорошо выраженную брыжейку высотой около 8 см. В

связи с этим кишка очень подвижна и может располагаться в малом тазу,

подниматься вверх вплоть до левого подреберья, проникать в правую половину брюшной полости. Линия прикрепления корня брыжейки к задней брюшной стенке приближается к прямому углу и, соответственно, имеет два участка: первый от левой подвздошной ямки направляется вправо, а второй — вниз, к промонториуму.

Длина первого участка в среднем равна 9,5 см, второго — 8 см .Брыжейка сигмовидной кишки пересекает левые подвздошные сосуды, яичковые (яичниковые)

сосуды и левый мочеточник, а также п. genitofemoralis и п. cutaneous femoris lateralis.

Сигмовидная ободочная кишка, так же, как и поперечная, может иногда при длинной брыжейке перемещаться в правую подвздошную ямку. В таких случаях надо уметь отличать слепую кишку от поперечной ободочной и сигмовидной. Это сделать достаточно просто, если помнить, что от поперечной ободочной кишки отходит большой сальник, а сигмовидная кишка имеет брыжейку и хорошо выраженные сальниковые отростки, которые слабо выражены или отсутствуют на слепой кишке. Артерии сигмовидной ободочной кишки, аа. sigmoideae, отходящие от нижней брыжеечной артерии числом 2—4, сначала идут забрюшинно, а затем между листками брыжейки. Первая сигмовидная артерия наиболее крупная. Каждая из артерий делится на восходящую и нисходящую ветви, которые анастомозируют друг с другом, с левой ободочной и верхней прямокишечной артериями, последней аркадой образуя a. marginalis coli [Drammond]. Конечная ветвь нижней брыжеечной артерии — верхняя прямокишечная артерия, a. rectalis superior, — направляется к ампуле прямой кишки. Она связана анастомозами с нижней сигмовидной и средней прямокишечной артериями. Венозный отток происходит по одноименным с артериями венам в систему воротной вены через v. mesenterica inferior. Однако через

775

верхнюю прямокишечную вену при повышении давления в системе v. portae кровь может сбрасываться в систему нижней полой вены через анастомоз со средней прямокишечной веной (портокавальный анастомоз).Лимфоотток происходит в верхние прямокишечные, сигмовидные и ободочные (правые, средние и левые)

узлы. Следующие группы узлов располагаются вдоль ветвей верхней и нижней брыжеечных артерий. Далее лимфа оттекает в верхние брыжеечные узлы, а затем в околоаортальные и околокавальные лимфатические узлы. Иннервируют толстую кишку верхнее, plexus mesentericus superior, и нижнее, plexus mesentericus inferior,

брыжеечные сплетения и связывающее их межбрыжеечное сплетение, plexus intermesentericus, к которому подходят парасимпатические волокна от truncus vagalis posterior. Межбрыжеечное сплетение располагается слева от аорты от уровня flexura duodenojejunalis до нижней брыжеечной артерии. Слепая кишка и правая половина ободочной кишки иннервируются преимущественно из верхнего брыжеечного сплетения, левая половина — из нижнего брыжеечного сплетения. Наиболее богат рецепторными образованиями илеоцекальный отдел.

Операции на животе

776

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА

Основу клинических проявлений повреждения живота составляют

1) проявления шока

2)внутреннее кровотечениегеморрагический синдром, бледность кожи,

тахикардия, гипотония, слабость

3) перитонит - разлитые боли, болезненность при пальпации, напряженность мышц брюшного пресса, симптомы раздражения брюшины

При повреждениях в области живота необходимо:

1) провести диагностику повреждений несколькими способами

- пункция брюшной полости через переднюю стенку живота или дугласова пространства через влагалище

-лапароцентез- «шарящим катетером» Алгоритм

Точка доступа-2-3 см ниже пупка по средней линии.

1-продольный или поперечный разрез кожи 1 см

2-держалки на белую линию живота

3-оттягивают кпереди брюшную стенку

4-прокол троакаром и убирают стилет

5-через трубку троакара вводится пластмассовая трубка 60 см длиной и 3-6 мм в диаметре с отверстием сбоку

6-обследование проводят в определенной последовательности: правое поддиафрагмальное пространство-правый боковой канал -левое поддиафрагмальное пространство-левый боковой канал-правый и левый брыжеечные синусы - дугласово пространство малого таза

7-в каждую зону вводят по 20 мл новокаина и оценивают цвет отсасываемой жидкости

-лапароскопия- вводят лапароскоп и осматривают оргвны брюшной полости

777

2) ревизия брюшной полости Ревизия брюшинной полости при проникающих ранениях живота

производится с целью обнаружения поврежденных органов при травмах живота, для выяснения источника воспалительного процесса при синдроме острого живота.

При неясном диагнозе операцию проводят из срединного разреза последовательно и методично.

В ходе обследования брюшинной полости руководствуются предоперационными предположениями, но первым определяющим признаком может стать присутствие патологического содержимого брюшной полости, т. е. газа,

крови, содержимого желудка или кишок, жёлчи, мочи или перитонеального экссудата.

Если в брюшинной полости есть кровь, то в первую очередь обследуют паренхиматозные органы: печень, селезенку, поджелудочную железу.

Во время ревизии печени осматривают ее передний край и нижнюю поверхность, оттянув поперечную ободочную кишку книзу.

Определяют состояние жёлчного пузыря и печеночно-дуоденальной связки.

Диафрагмальную поверхность печени обследуют рукой, заведенной в правое подреберье, под купол диафрагмы.

Для осмотра селезенки желудок оттягивают вправо, а левый изгиб ободочной кишки — книзу. Этому может помешать диафрагмально-ободочная связка, на которой нижним концом лежит селезёнка. Рукой, заведенной под селезёнку, а затем в левое подреберье, пальпаторно определяют повреждения.

Для обнаружения повреждения поджелудочной железы надо рассечь желудочно-ободочную связку. Другие доступы к поджелудочной железе при ее ревизии не дают широкого обзора органа.

При обнаружении в брюшинной полости содержимого желудочно-кишечного тракта сначала осматривают переднюю стенку желудка, его пилорический отдел,

верхнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, а затем заднюю стенку желудка, для чего рассекают желудочно-ободочную связку.

778

Для обнаружения источника повреждения задней стенки нисходящей части двенадцатиперстной кишки рассекают париетальный листок брюшины по её наружному краю (по Кохеру) и, мобилизовав двенадцатиперстную кишку,

тщательно осматривают всю её поверхность.

К задней поверхности кишки прилежат нижняя полая вена и конечные отделы общего жёлчного протока и протоков поджелудочной железы, поэтому необходима особая осторожность.

Для осмотра тонкой кишки поднимают сальник и поперечную ободочную кишку вместе с её брыжейкой (прием Губарева) и находят двенадцатиперстно-

тощекишечный изгиб.

Далее тщательно и последовательно осматривают каждую петлю тонкой кишки по ее свободному и брыжеечному краям. Найденные повреждения кишки до окончания ревизии не ушивают, так как при множественных повреждениях может потребоваться резекция этих участков.

Кишечную петлю в этом месте окутывают салфеткой, по сторонам от повреждения накладывают эластичные кишечные зажимы и продолжают ревизию.

Осмотр толстой кишки начинают с ревизии илеоцекального угла. Методика аналогична ревизии тонкой кишки. Особенно тщательно следует осмотреть правый и левый изгибы ободочной кишки.

При повреждении задней стенки восходящей или нисходящей ободочной кишки к образовавшейся гематоме (как правило, инфицированной) можно подойти через заднюю стенку живота — поясничную область, подводя дренаж к поврежденной кишке.

Ревизию органов брюшной полости заканчивают осмотром органов брюшинного этажа малого таза.

3) остановка кровотечения в брюшную полость путем перевязки

,клипирования,коагуляции.

Для временной остановки кровотечения из трещин паренхиматозных органов иногда применяют тампонирование или сжимают сосудистую ножку.

780

на полых органах брюшной полости

1)быстро войти в брюшную полость и быстро выйти (Лежар)

2) предупредить интраоперационное инфицирование полости брюшины

-вывести полой орган из полости

-обкладывание раны салфетками для отграничения от остальной брюшной полости

3)предохранение брюшины от высыхания и охлаждения(теплый физиологический раствор)

4)сохранение целостности серозных покровов (иначе образуются спайки)

5)профилактика послеоперационных осложнений

6)тщательный гемостаз и восстановление непрерывности и герметичности желудочно-кишечного тракта

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К ОРГАНАМ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Все хирургические доступы подразделяются на три группы: 1)классические-размером 10-20 см

2)минидоступы-размером 5см

3)лапароскопические доступы-разрез-0,5-1 см.

Для выполнения операции на каком-либо органе брюшной полости производят чревосечение или лапаротомию (laparothomia) -(от греч. lapara — пах,

чрево и tome — разрез, сечение).

При этом подразумевается, что кроме всех слоев стенки живота обязательно вскрывается париетальный листок брюшины.

Классические разрезы для доступа к органам живота должны удовлетворять следующим требованиям:

I) место вскрытия брюшной полости должно соответствовать проекции органа на кожу брюшной стенки и представлять наиболее краткий путь к нему;