Учебник по топке

741

большой кривизны желудка располагаются связки, входящие в состав большого сальника.Желудочно-диафрагмальная связка, lig. gastrophrenicum, переходит с диафрагмы на дно желудка. Желудочно-селезеночная связка, lig. gastrosplenicum (gastrolienale),от верхней части большой кривизны подходит к воротам селезенки. В

толще связки проходят a. et v.v.gastricae breves. Желудочно-ободочная связка, lig. gastrocolicum, связывает большую кривизну желудка с поперечной ободочной кишкой на протяжении от привратника до нижнего полюса селезенки. С передней стенкой поперечной ободочной кишки она связана рыхло, что позволяет бескровно отделять большую кривизну желудка вместе с большим сальником от поперечной ободочной кишки при резекции желудка по поводу рака. Между листками связки вдоль большой кривизны желудка идут навстречу друг другу и анастомозируют между собой справа — правая желудочно-сальниковая артерия, a. gastroomentalis (gastroepiploica) dextra, слева — левая желудочно-сальниковая артерия,

а.gastroomentalis (gastroepiploica) sinistra.Перечисленные связки часто называют поверхностными. На париетальной брюшине позади желудка выделяются две складки: гастропанкреатическая, plica gastropancreatica, и печеночно -

панкреатическая, plica hepatopancreatica (их называют также глубокими связками желудка, хотя это не дупликатуры брюшины, как остальные связки). Они становятся видны после доступа в сальниковую сумку через lig. gastrocolicum и отведения желудка вверх. Под гастропанкреатической складкой, тянущейся от верхнего края поджелудочной железы до малой кривизны желудка, проходят левые желудочные сосуды, a. et v. gastricae sinistrae, и чревная ветвь n. vagus. Печеночно-

панкреатическая складка идет от правой части тела поджелудочной железы в направлении к привратнику и далее к печени.Она треугольной формы и содержит между листками жировую клетчатку и лимфатические узлы. Иногда в ее верхнем отделе располагается начальная часть общей печеночной артерии.Основным источником кровоснабжения желудка является отходящий от аорты на уровне XII

грудного или I поясничного позвонка у верхнего края поджелудочной железы чревный ствол, truncus coeliacus (треножник, или тройник, Галлера [Haller]), и его ветви:a. gastrica sinistra, a. hepatica communis, a. splenica (lienalis).Малую кривизну

742

желудка кровоснабжают левая и правая желудочные артерии . Левая желудочная артерия, a. gastrica sinistra, отходит в забрюшинном пространстве от чревного ствола, идет под гастропанкреатической складкой и через нее достигает малой кривизны желудка у кардии. Здесь она отдает пищеводные ветви, rr. oesophageales, и

проходит далее слева направо между листками малого сальника (печеночно-

желудочная связка) по малой кривизне. Ее диаметр достигает 3—5 мм. К стенкам желудка от нее отходят передние и задние ветви. Конечные ветви артерии анастомозируют с правой желудочной артерией, образуя анастомотическую дугу по малой кривизне. Правая желудочная артерия, a. gastrica dextra, менее крупная,чаще отходит от собственной печеночной артерии, реже — от гастродуоденальной артерии или общей печеночной между листками печеночно-дуоденальной связки.

Она идет справа налево и между листками печеночно-желудочнои связки анастомозирует с левой желудочной артерией. Вдоль большой кривизны желудка идут левая и правая желудочно-сальниковые артерии, которые также образуют анастомотическую дугу. Левая желудочно-сальниковая артерия, a. gastroomentalis (gastroepiploica) sinistra, отходит от селезеночной артерии между листками селезеночно-желудочной связки и идет слева направо вдоль большой кривизны желудка в желудочно-ободочной связке. Кроме ветвей к желудку, она отдает сальниковые ветви и заднюю желудочную артерию, a. Gastrica posterior. Правая желудочно-сальниковая артерия, a. gastroomentalis (gastroepiploica) dextra,

начинается обычно от гастродуоденальной артерии позади двенадцатиперстной кишки и идет справа налево в желудочно-ободочной связке вдоль большой кривизны желудка. Так же, как и левая, она отдает передние и задние ветви к желудку и несколько сальниковых ветвей. Дно желудка кровоснабжают короткие артерии желудка, аа. gastricae breves (от 1 до 6 ветвей), отходящие от селезеночной артерии. Они располагаются в селезеночно-желудочной связке и у стенок желудка анастомозируют с другими артериями желудка. В стенке желудка артерии образуют подсерозную, межмышечную, подслизистую и внутрислизистую сети, самой выраженной из которых является под слизистая.Венозный отток начинается от венозных сплетений в слоях стенки желудка (самое выраженное — подслизистое

743

сплетение) и продолжается по венам малой и большой кривизны, сопровождающим одноименные артерии. Все вены желудка несут кровь в систему воротной вены.

Левая желудочная вена, v. gastrica sinistra, чаще всего впадает непосредственно в воротную вену за головкой поджелудочной железы. Правая желудочная вена, v. gastrica dextra, впадает в воротную вену или ее левую ветвь в печеночно-

дуоденальной связке. Правая желудочно-сальниковая вена, v. gastroomentalis (gastroepiploica) dextra, как правило, впадает в верхнюю брыжеечную вену вблизи места формирования воротной вены. На передней поверхности привратника, у его перехода в двенадцатиперстную кишку, проходит v. prepylorica, или вена Мейо

[Мауо], впадающая в правую желудочную вену. Она часто анастомозирует с правой желудочно-сальниковой веной. Во время оперативных вмешательств v. prepylorica

служит внутренним ориентиром для нахождения границы между привратником и двенадцатиперстной кишкой. Левая желудочно-сальниковая вена, v. gastroomentalis (gastroepiploica) sinistra, как и короткие вены желудка, впадает в селезеночную вену.

Клинически очень важны анастомозы пищеводных ветвей левой желудочной вены с пищеводными венами, впадающими в непарную вену, у пищеводно-желудочного соустья. Благодаря этим анастомозам осуществляется связь между системами воротной и верхней полой вен (портокавальные анастомозы). При нарушениях оттока в системе воротной вены и развитии портальной гипертензии эти анастомозы варикозно расширяются, что нередко приводит к очень опасным кровотечениям. От малой кривизны и прилегающих отделов кардии и тела лимфатические сосуды желудка несут лимфу в левые и правые желудочные узлы, расположенные по ходу левой и правой желудочных артерий . От дна желудка лимфа оттекает по ходу коротких артерий желудка в селезеночные узлы. В них же попадает лимфа, идущая от большой кривизны в левые желудочно-сальниковые узлы. Через правые желудочно-сальниковые лимфатические узлы лимфа попадает в пилорические узлы.

Все перечисленные узлы являются региональными узлами первого этапа лимфооттока. Их них лимфа попадает в главные лимфатические узлы второго этапа

— чревные узлы, nodi coeliaci. В них также впадает лимфа из печеночных,

селезеночных и панкреатических узлов. Из чревных узлов лимфа оттекает в

744

аортальные и кавальные лимфатические узлы, а затем в грудной проток.

Иннервация желудка осуществляется симпатическими и парасимпатическими волокнами. Симпатические волокна подходят к желудку от чревного сплетения через верхнее и нижнее желудочные, печеночное, селезеночное и верхнее брыжеечное сплетения. Парасимпатические волокна идут в составе левого и правого блуждающих стволов. Передний (левый) блуждающий ствол, tractus vagalis anterior,

лежит на передней поверхности брюшного отдела пищевода. У желудка он отдает передние желудочные ветви, среди которых самой значительной является передняя ветвь малой кривизны, или передний нерв Латарже [Latarjet], идущий к пилороантральному отделу желудка. Кроме нее от переднего ствола отходят печеночные и привратниковые ветви. Задний (правый) блуждающий ствол, tractus vagalis posterior,после выхода из пищеводного отверстия диафрагмы лежит между задней поверхностью пищевода и брюшной аортой. Он отдает задние желудочные ветви, в том числе задний нерв малой кривизны, задний нерв Латаржё, и крупную ветвь к чревному сплетению, идущую в plicagastropancreatica слева от a. gastricasinistra.

Двенадцатиперстная кишка, duodenum является начальным отделом тонкой кишки. Она лежит глубоко и нигде к передней брюшной стенке непосредственно не примыкает. По положению часть кишки относится к верхнему этажу брюшной полости, часть — к нижнему, поэтому двенадцатиперстная кишка находится в пределах собственно надчревной и пупочной областей. Она расположена большей своей частью в забрюшинном пространстве и, огибая головку поджелудочной железы, чаще всего имеет кольцевидную форму. Кроме того, встречаются U-

образная, V-образная, С-образная и складчатая формы; эти отклонения не следует рассматривать как патологические. В двенадцатиперстной кишке различают четыре отдела: верхнюю часть, pars superior, нисходящую, pars descendens, горизонтальную

(нижнюю), pars horizontalis (inferior), и восходящую, pars ascendens. Выделяют также два изгиба: верхний, flexura duodeni superior, и нижний, flexura duodeni inferior.

Двенадцатиперстная кишка проецируется на переднюю стенку живота в пределах квадрата, образованного двумя горизонтальными линиями: верхней, проведенной

745

через передние концы VIII ребер, и нижней, проведенной через пупок. Левая вертикальная линия проходит на 4 см влево от срединной линии, а правая — на 6—8

см вправо от нее. По отношению к позвонкам верхний уровень duodenum

соответствует верхнему краю I поясничного позвонка, нижний — III—IV

поясничному позвонку.Брюшина покрывает двенадцатиперстную кишку неравномерно.К верхней части кишки от ворот печени подходит lig. hepatoduodenale, листки которой покрывают кишку с трех сторон. В связи с этим верхняя часть относительно подвижна. Брюшиной не покрыт участок в месте прикрепления к кишке lig. hepatoduodenale, а также нижнезадний участок поверхности кишки, прилежащий к головке поджелудочной железы .Нисходящую часть кишки брюшина покрывает в верхней трети лишь на переднелатеральной стороне. Здесь она в виде широкой складки переходит в париетальный листок задней стенки брюшинной полости спереди от почки. Средняя треть нисходящего отдела кишки брюшиной не покрыта совсем, так как в этом месте ее пересекает начало брыжейки поперечной ободочной кишки. Нижняя треть нисходящей части и начало восходящей покрыты брюшиной лишь спереди, но уже в пределах нижнего этажа брюшной полости (правый брыжеечный синус).Не покрытые брюшиной участки duodenum фиксированы к задней стенке живота от начала нисходящей части до flexura duodenojejunalis. Участок кишки, огибающий головку поджелудочной железы, фиксирован наиболее плотно.Pars superior duodeni, в начале которой выделяют расширение,или ампулу, ampulla (bulbus) duodeni, представляет собой непосредственное продолжение пилорической части желудка, от которой она легко отличима на ощупь благодаря тонкой стенке. Далее верхняя часть направляется вправо и назад, образуя верхний изгиб, flexura duodeni superior, и

переходит в нисходящую часть. Длина верхней части составляет 3—5 см, диаметр

— около 4 см. Сверху pars superior прилегает к печени, сверху и спереди — к

желчному пузырю, снизу и медиально — к головке pancreas. Позади этой части duodenum располагаются ductus choledochus, v. portae и a. et v. gastroduodenales, еще глубже лежит v.cava inferior. Справа и сзади от pars superior duodeni располагаются правые почка и надпочечник.Pars descendens duodeni начинается от верхнего изгиба

746

в виде дуги, направленной выпуклостью вправо, опускается вниз и поворачивает влево, образуя нижний изгиб, flexura duodeni inferior.Отсюда начинается горизонтальная (нижняя) часть двенадцатиперстной кишки. Как уже говорилось,

верхняя половина кишки расположена в верхнем этаже брюшной полости, а нижняя

— в нижнем, справа от корня брыжейки поперечной ободочной кишки.Длина нисходящей части — 9—12 см, диаметр — 4,5—5 см. Pars descendens — наименее подвижная часть кишки. Она тесно связана с головкой поджелудочной железы протоками и общими для обоих органов сосудами. Иногда к нисходящей части двенадцатиперстной кишки вплотную прилегает задняя стенка colon transversum.

Позади pars descendens располагаются верхняя треть правой почки, почечные сосуды и мочеточник, сзади и латерально — нижняя треть почки; латерально — восходящая ободочная кишка; медиально — v. cava inferior и ductus choledochus;

спереди и медиально — головка поджелудочной железы; спереди — поперечная ободочная кишка и ее брыжейка, а в пределах sinus mesentericus dexter нижнего этажа полости живота — петли тонкой кишки.В средней трети нисходящей части кишки на слизистой оболочке заднемедиальной стенки располагается большой сосочек (фатеров) двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni major, —место впадения в двенадцатиперстную кишку ductus choledochus и протока поджелудочной железы, ductus pancreaticus. Сосочек поднимается над уровнем слизистой оболочки на 0,2—2 см. Если перед впадением в duodenum общий желчный проток и проток поджелудочной железы сливаются (80% случаев), то общее устье открывается на вершине большого сосочка. Если такого слияния не произошло (20% случаев), то на большом сосочке открываются два устья: устье основного протока поджелудочной железы и несколько выше него — устье общего желчного протока. На малом дуоденальном сосочке, papilla duodeni minor [Santorini],

на расстоянии 3—4 см выше большого, более чем в 30% случаев открывается добавочный проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus accessorius [Santorini].Pars horizontalis у flexura duodeni inferior огибает снизу головку поджелудочной железы и переходит в восходящую. Длина этого отдела может быть очень разной: от 1 до 10 см.Pars ascendens duodeni длиной от 4 до 12 см

747

направляется влево и вверх и у нижнего края тела поджелудочной железы на уровне левого края II поясничного позвонка изгибается кпереди, образуя двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб, flexura duodenojejunalis. Отсюда начинается тонкая кишка. Ее начало может располагаться у нижнего края брыжейки поперечной ободочной кишки или под брыжейкой.

Мышца, подвешивающая двенадцатиперстную кишку, m. suspensorius duodeni,

или мышца Трейтца [Treitz] (иногда ее называют подвешивающей связкой),

удерживает flexura duodenojejunalis в нормальном положении .Мышца лежит под складкой брюшины и от flexura duodenojejunalis направляется вверх, идет позади поджелудочной железы, затем расширяется и вплетается в фасцию и мышечные пучки левой ножки диафрагмы около чревного ствола. Позади горизонтальной и восходящей частей двенадцатиперстной кишки справа налево лежат правый мочеточник,vasa testicularia (ovarica), нижняя полая вена, брюшная аорта.Спереди,

чаще всего на границе перехода горизонтальной части в восходящую,

двенадцатиперстную кишку пересекает верхняя брыжеечная артерия, a. mesenterica superior, выходящая из-под нижнего края поджелудочной железы.В некоторых случаях верхняя брыжеечная артерия может сдавливать двенадцатиперстную кишку,

вызывая таким образом высокую артериомезентериальную непроходимость кишечника. (Не следует путать понятие «непроходимость», которое относится только к кишечнику, с тромбозом или окклюзией верхней брыжеечной артерии.)

Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки осуществляется из a. gastroduodenalis и a. mesenterica superior.От a. gastroduodenalis отходит a. pancreaticoduodenalis superior,которая вскоре разделяется на аа. pancreaticoduodenales superior anterior et superior posterior. A. pancreaticoduodenalis inferior anterior и a. pancreaticoduodenalis inferior posterior отходятотначальногоотдела a. mesenterica superior.

Вкровоснабженииампулыдвенадцатиперстнойкишкипринимаютучастиеветвиаа. gastroduodenalis, gastroomentalis dextra,gastrica dextra и hepatica propria. Переднюю стенку duodenum кровоснабжают две передние (верхняя и нижняя)

панкреатодуоденальные артерии, в борозде между duodenum и pancreas образующие такназываемую переднюю артериальную дугу. Задняя стенка двенадцатиперстной

748

кишки кровоснабжается за счет задней артериальной дуги, образованной верхней и нижней задними панкреатодуоденальными артериями.

Вены двенадцатиперстной кишки сопровождают одноименные артерии,

вливаясь в систему воротной вены.

Лимфа, собираясь из слоев стенки двенадцатиперстной кишки,по отводящим лимфатическим сосудам оттекает к верхним и нижним панкреатодуоденальным узлам, затем в регионарные лимфатические узлы, расположенные в воротах печени,

а от них — в nodi lymphoidei coeliaci. От горизонтальной и восходящей частей duodenum лимфатические сосуды направляются к nodi lymphoidei mesenterici superiori в корне брыжейки тонкой кишки.

Иннервация двенадцатиперстной кишки осуществляется ветвями обоих блуждающих нервов, чревного, верхнего брыжеечного,печеночного и желудочно-

двенадцатиперстного сплетений, идущих периваскулярно.

Поджелудочная железа, pancreas расположена в забрюшинном пространстве ретроперитонеально, позади желудка и сальниковой сумки, в верхней половине живота. Основная масса железы выделяет секрет через выводные протоки в двенадцатиперстную кишку; меньшая часть железы в виде так называемых островков Лангерганса (insulae pancreatiсае [Langerhans]) относится к эндокринным образованиям и выделяет в кровь инсулин, регулирующий содержание сахара в крови. Поджелудочную железу относят к верхнему этажу брюшинной полости,

поскольку функционально и анатомически она связана с двенадцатиперстной кишкой, печенью и желудком. Поджелудочную железу разделяют на три отдела:

головку, тело и хвост. Выделяют также участок между головкой и телом — шейку железы. На переднюю брюшную стенку поджелудочная железа проецируется в эпигастральной, частично в пупочной и в левой подреберной областях. Верхний край поджелудочной железы проецируется на переднюю брюшную стенку по линии, проходящей справа налево через середину расстояния между мечевидным отростком и пупком (уровень тела I поясничного позвонка). При этом правая часть линии лежит несколько ниже горизонтали, а левая — выше. В целом можно сказать,

что по отношению к горизонтальной плоскости поджелудочная железа чаще

749

расположена косо: головка железы лежит ниже, а тело и хвост — выше. Форма поджелудочной железы чаще вытянутая. В среднем длина железы равна 16—17 см.

Головка ее наиболее широкая (до 5 см) и толстая (1,5—3,5 см). Тоньше и уже она в хвостовой части (примерно 2 x 2 см). Капсулы pancreas не имеет, благодаря чему резко бросается в глаза ее дольчатое строение. Однако тело pancreas имеет фасциальный покров на задней поверхности; головка железы имеет фасциальный покров и спереди, и сзади. Выводная система поджелудочной железы начинается с мелких дольковых протоков, которые впадают в основной и добавочный протоки

.Проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus, или вирсунгов проток

[Wirsung], идет от хвоста к головке железы, располагаясь в хвосте и теле на середине высоты и на равном расстоянии от передней и задней поверхности железы,

в головке — ближе к ее задней поверхности. Диаметр протока равен 2 мм в хвосте,

2—3 мм — в теле и 3—4 мм — в головке железы. В области большого дуоденального (фатерова) сосочка он соединяется с ductus choledochus или открывается самостоятельно. Ductus pancreaticus у места соединения с ductus choledochus имеет собственный гладкомышечный сфинктер, m. sphincter ductus pancreatici, сфинктер Одди [Oddi], функционирующий совместно со сфинктером печеночно-поджелудочной ампулы [Vater]. Все сфинктеры общего желчного протока и протока поджелудочной железы называют также четырехкомпонентным сфинктером Бойдена [Boyden]. В результате деятельности этого сфинктера в двенадцатиперстную кишку поступает только поджелудочный сок или поджелудочный сок и желчь вместе.Добавочный проток поджелудочной железы, ductuspancreaticus accessorius [Santorini], располагается выше основного и соединяется с главным протоком в головке на расстоянии 2,5—3,5 см от устья последнего. Однако почти в трети случаев добавочный проток открывается в двенадцатиперстную кишку самостоятельно,на papilla duodeni minor [Santorini],

который располагается выше большого сосочка.Головку охватывает сверху,

снаружи и снизу двенадцатиперстная кишка, прочно фиксируя ее вместе с общим желчным и поджелудочными протоками .Позади головки поджелудочной железы наиболее кнаружи располагается нижняя полая вена. Кнутри от нее, прилегая к

750

головке или в ее толще, проходит ductus choledochus. Рядом с ним располагается v. mesenterica superior, затем одноименная артерия.Эти сосуды лежат в incisura pancreatis. Выйдя из-под нижнего края железы, верхние брыжеечные сосуды ложатся на переднюю поверхность горизонтальной или восходящей части двенадцатиперстной кишки. Верхние брыжеечные сосуды и нижнюю полую вену разделяет расположенный на нижнем крае головки крючковидный отросток, processus uncinatus [Winslow].Позади головки происходит слияние верхней брыжеечной и селезеночной вен, в результате чего образуется воротная вена, v. portae.Опухоли головки поджелудочной железы могут сдавить воротную вену, в

результате чего возникает портальная гипертензия, сопровождающаяся определенным симптомокомплексом: резким увеличением селезенки

(спленомегалией), скоплением жидкости в брюшинной полости (асцитом) и

кровотечением из расширенных вен в области портокавальных анастомозов. К уже известным анастомозам на передней брюшной стенке и в области пищеводно-

кардиального соединения следует добавить и портокавальные анастомозы в области прямой кишки . Опухоль может сдавить и расположенный рядом ductus choledochus,

что проявляется развитием механической желтухи.Иногда головка железы располагается ниже брыжейки, тогда она может прилегать к брюшине в области sinus mesentericus dexter.В этом случае спереди от нее лежат петли тонкой кишки и правая часть поперечной ободочной кишки.Тело поджелудочной железы представляет среднюю, наибольшую часть органа. На передней поверхности тела расположен выступающий вперед сальниковый бугор, tuber omentale. Передняя поверхность тела поджелудочной железы прилегает к заднему листку париетальной брюшины, являющейся задней стенкой сальниковой сумки, а через нее — к задней стенке желудка. Сальниковый бугор часто располагается вблизи нижней поверхности правой доли печени. У верхнего края тела поджелудочной железы располагается truncus coeliacus. По верхнему краю тела в правой его части идет a. hepatica communis, а влево позади верхнего края железы или вдоль него, иногда заходя на переднюю поверхность, располагается селезеночная артерия, a. splenica (lienalis), направляющаяся к селезенке. Позади тела поджелудочной железы, ниже