Учебник по топке

721

Шов не завязывают, концы нити берут в зажимы.

Накладывают 8—10 таких швов.

3)Далее, стягивают одновременно 3—4 шва, сближая этим края прямых мышц и завязывают первый шов в верхнем углу раны.

Таким способом завязывают все швы. Поверх первого ряда швов на всем протяжении накладывают второй ряд узловых швов, которыми захватывают передние стенки влагалищ прямых мышц живота.

Швы на кожу.

ПОЛОСТЬ ЖИВОТА, CAVITAS ABDOMINIS

Полость живота подразделяется на брюшинную полость и забрюшинное пространство.

Брюшинную полость ограничивает париетальный листок брюшины.

Забрюшинное пространство — часть полости живота, лежащая между париетальной фасцией живота у ее задней стенки и париетальной брюшиной.

Обе эти части брюшной полости тесно связаны между собой прежде всего потому, что именно из забрюшинного пространства к органам брюшинной полости подходят сосуды и нервы.

Большая часть органов живота располагается в брюшинной полости.

В то же время имеются органы,расположенные и в брюшинной полости, и в забрюшинном пространстве.

БРЮШИННАЯ ПОЛОСТЬ, CAVITAS PERITONEALIS

722

Брюшина — серозная оболочка, покрывающая изнутри стенки полости живота

(париетальная брюшина) или поверхность внутренних органов (висцеральная брюшина).

Оба листка брюшины, переходя один в другой, образуют замкнутое пространство, представляющее собой брюшинную полость .

В норме эта полость представляет собой узкую щель, заполненную небольшим количеством серозной жидкости, играющей роль смазки для облегчения движений органов брюшной полости относительно стенок или друг друга.

Количество серозной жидкости обычно не превышает 25—30 мл, давление приблизительно равно атмосферному.

У мужчин полость брюшины замкнута, у женщин через маточные трубы сообщается с полостью матки. При скоплении жидкости, крови или гноя объем брюшинной полости увеличивается,иногда значительно.

В зависимости от степени покрытия внутреннего органа висцеральной брюшиной различают органы, покрытые брюшиной со всех сторон

(интраперитонеально), с трех сторон (мезоперитонеально) и с одной стороны

(экстраперитонеально).

Следует, однако, помнить, что интраперитонеально расположенные органы на самом деле покрыты брюшиной не абсолютно со всех сторон. У каждого такого органа имеется хотя бы узкая полоска, не покрытая брюшиной. Именно к этому месту подходят сосуды и нервы через особые образования брюшины — брыжейки или связки. Эти образования представляют собой дупликатуру брюшины (два листка), которая, как правило, соединяет висцеральную брюшину органа с париетальной брюшиной. В щель между этими листками и входят сосуды и нервы из забрюшинного пространства. В некоторых случаях брюшинные связки соединяют между собой висцеральную брюшину двух соседних органов.

Понятно, что к мезо- и экстраперитонеально расположенным органам сосуды и нервы подходят со стороны, не покрытой брюшиной.

Это общее положение чрезвычайно важно: следует твердо запомнить, что ни один сосуд или нерв не прободает брюшину и не проходит просто в брюшинной

723

полости — все они располагаются сначала в забрюшинном пространстве, а затем подходят к органу через ту или иную брыжейку или связку.

Брюшинную полость условно делят на два этажа — верхний и нижний.

Границей между ними является поперечная ободочная кишка с ее брыжейкой, mesocolon transversum .

На передней брюшной стенке проекция корня брыжейки поперечной ободочной кишки проходит по поперечной линии, соединяющей нижние точки X

ребер.

Абсолютной изоляции одного этажа от другого нет: они сообщаются между собой посредством длинной щели, расположенной между передней поверхностью большого сальника и внутренней поверхностью передней стенки живота, покрытой париетальной брюшиной.

Другое место сообщения двух этажей — правая боковая борозда,

располагающаяся рядом с восходящей ободочной кишкой.

В верхнем этаже брюшинной полости располагаются печень с желчным пузырем, желудок, селезенка, верхняя половина двенадцатиперстной кишки и поджелудочная железа .

Брюшина, переходящая от париетального листка к висцеральному,а также соединяющая органы, образует важные в практическом отношении образования:

малый и большой сальники, правое и левое поддиафрагмальные, преджелудочное,

подпеченочное пространства, а также сальниковую сумку.

В нижнем этаже располагаются нижняя половина двенадцатиперстной кишки,

тонкая и толстая кишка. В нем выделяют две боковые брюшинные борозды (правую и левую) и два брыжеечных (мезентериальных) синуса (правый и левый).

Производные брюшины в верхнем этаже брюшной полости Малый сальник, omentum minus

Малый сальник — листки висцеральной брюшины, переходящие с диафрагмы на печень и далее на желудок и двенадцатиперстную кишку. Он состоит из четырех связок, непосредственно переходящих слева направо одна в другую: печеночно-

диафрагмальной, lig. hepatophrenicum (от диафрагмы к печени), печеночно-

724

пищеводной, lig. hepatoesophageale (от печени к брюшной части пищевода),

печеночно-желудочной, lig. hepatogastricum (от ворот печени к малой кривизне желудка) и печеночно-дуоденальной (печеночно-двенадцатиперстной), lig. hepatoduodenale (от печени к начальному отделу двенадцатиперстной кишки).

Вклинической анатомии малым сальником обычно называют лишь две последние связки — печеночно-желудочную и печеночно-дуоденальную, поскольку они хорошо видны во время операций, а остальные можно выделить, лишь применяя специальные методы препарирования.

Впеченочно-желудочную связку на малой кривизне желудка приходит левая желудочная артерия, анастомозирующая с идущей справа правой желудочной артерией. Здесь же располагаются одноименные вены и лимфатические узлы.

Печеночно-дуоденальная связка, занимающая крайнее правое положение в составе малого сальника, справа имеет свободный край, являющийся передней стенкой сальникового отверстия, foramen omentale (epiploicum) [Winslowi]. Между листками связки располагаются общий желчный проток, воротная вена и общая, а

затем собственная печеночная артерии.

Большой сальник, omentum majus

В системной анатомии большим сальником считаются связки, переходящие с диафрагмы на дно, большую кривизну желудка и поперечную ободочную кишку

(передний листок), на почку и селезенку, переднюю поверхность поджелудочной железы и поперечную ободочную кишку (задний листок), от которой соединившиеся здесь листки продолжаются вниз, в нижний этаж брюшной полости.

Это lig. gastrophrenicum, lig. gastrosplenicum (lig. gastrolienale), plica presplenica, lig. gastrocolicum, lig. phrenicosplenicum, lig. splenorenal (lig. lienorenale), lig. pancreaticosplenicum, lig. pancreaticocolicum, lig. splenocolicum, lig. phrenicocolicum.

В клинической анатомии большим сальником считают лишь желудочно-

ободочную связку (верхний отдел сальника) и свободный свисающий вниз нижний отдел.

Lig. gastrocolicum содержит между своими листками vasa gastroomentalis

(gastroepiploica) dextra et sinistra и лимфатические узлы.

725

Верхний этаж брюшной полости подразделяется на пять сумок :

1)правая печеночная сумка

2)левая печеночная сумка

3)правая подпеченочная сумка

4)преджелудочная сумка

5)сальниковая сумка.

Поддиафрагмальное углубление брюшины, recessus subphrenicus, делится на левый и правый отделы, разделенные серповидной связкой печени.

Правый отдел называется правой печеночной сумкой.

Правая печеночная сумка, bursa hepatica dextra, ограничена сверху и спереди диафрагмой, снизу — верхнезадней поверхностью правой доли печени, сзади — правой частью венечной и правой треугольной связками печени, слева — серповидной связкой печени.

В этой сумке могут возникать внутрибрюшинные так называемые поддиафрагмальные абсцессы, чаще всего развивающиеся как осложнения холецистита, прободных язв желудка, двенадцатиперстной кишки и др.

Воспалительный экссудат попадает сюда чаще всего из подпеченочного углубления по наружному краю печени. Нередки случаи развития поддиафрагмальных абсцессов при гнойном аппендиците, когда гнойный экссудат поступает сюда по правой боковой борозде (каналу) из правой подвздошной ямки.

Левый отдел поддиафрагмального углубления состоит из двух широко сообщающихся друг с другом сумок: преджелудочной, bursa pregastrica, и левой печеночной, bursa hepatica sinistra.

Bursa hepatica sinistra расположена между левой долей печени снизу и диафрагмой сверху и спереди. Справа она ограничена серповидной связкой, сзади

— левой частью венечной связки и левой треугольной связкой печени, слева и спереди переходит в преджелудочную сумку.

Bursa pregastrica ограничена сзади малым сальником и желудком, спереди и сверху — диафрагмой, левой долей печени и передней брюшной стенкой.

726

Кнаружи от большой кривизны желудка, между ней и боковой стенкой живота, выделяют латеральный отдел преджелудочной сумки, в котором лежит селезенка. Этот довольно изолированный отдел снизу ограничен lig. phrenicocolicum. Поскольку от других органов верхнего этажа селезенка отделена lig. gastrosplenicum, латеральный отдел преджелудочной сумки называют слепым мешком селезенки, saccus caecus splenis (lienis).Хорошо выраженная диафрагмально-

ободочная связка, lig. phrenicocolicum, отделяет левый отдел поддиафрагмального углубления от левой боковой борозды (канала) нижнего этажа брюшной полости,

поэтому на этом участке оно свободного сообщения с нижним этажом не имеет.

Возникающие в левом поддиафрагмальном углублении абсцессы в результате осложнений прободных язв желудка, гнойных заболеваний печени и другой патологии могут распространяться слева в слепой мешок селезенки и там изолироваться. Спереди экссудат может спускаться между передней стенкой желудка и внутренней поверхностью передней брюшной стенки до поперечной ободочной кишки и ниже.

Существует и внебрюшинное поддиафрагмальное пространство. Оно расположено в забрюшинном пространстве под диафрагмой позади печени.

Внебрюшинные поддиафрагмальные абсцессы чаще всего являются осложнениями при параколитах (воспалении околоободочной клетчатки) и паранефритах

(воспалении околопочечной клетчатки).

Подпеченочная сумка, bursa subhepaticus, расположена под правой долей печени, справа от ворот печени и сальникового отверстия. Снизу она ограничено поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. К ней прилегают нижняя поверхность желчного пузыря и верхненаружная поверхность двенадцатиперстной кишки. В глубине, ближе к позвоночнику, располагается печеночно-почечное углубление, recessus hepatorenale [Morison]. Кроме почки, к нему прилежит и правый надпочечник.

Абсцессы, возникающие вследствие прободения язвы двенадцатиперстной кишки, гнойного холецистита или в результате поступления гноя из сальникового отверстия, располагаются сначала в подпеченочном углублении;

727

периаппендикулярный абсцесс распространяется преимущественно в печеночно-

почечное углубление. Сюда же в конце концов попадает экссудат и из подпеченочного углубления.

Сальниковая сумка, bursa omentalis, располагается позади желудка и малого сальника, имеет вид фронтально расположенной щели и является наиболее изолированным пространством верхнего этажа брюшной полости.

В ней выделяют переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю и левую стенки, а

справа — преддверие сальниковой сумки .

Передней стенкой сальниковой сумки являются малый сальник (lig. hepatogastricum и lig. hepatoduodenale), задняя стенка желудка и lig. gastrocolicum.

Задней — париетальный листок брюшины, покрывающий поджелудочную железу, аорту, нижнюю полую вену, левую почку, левый надпочечник и нервные сплетения верхнего этажа брюшной полости.

Верхней — хвостатая доля печени и частично диафрагма.

Нижней — брыжейка поперечной ободочной кишки.

Левой — селезенка и ее связки: ligg. gastrosplenicum et phrenicosplenicum.

Правой стенки нет: справа полость сальниковой сумки распространяется сначала в преддверие сальниковой сумки, а затем в сальниковое отверстие.

Сальниковое отверстие, foramen omentale (epiploicum) [Winslowi], связывает полость сальниковой сумки с остальной брюшинной полостью. Оно ограничено спереди печеночно – дуоденальной связкой, lig. hepatoduodenale, сзади — париетальной брюшиной, покрывающей v. cava inferior, и печеночно-почечной связкой, lig. hepatorenale; сверху — хвостатой долей печени и снизу — почечно-

дуоденальной связкой, lig. duodenorenale, и pars superior duodeni. Сальниковое отверстие имеет диаметр 2—3 см.

При воспалительных процессах оно может быть закрыто спайками, в

результате чего сальниковая сумка оказывается полностью изолированной.

Самая правая часть сальниковой сумки, где располагается сальниковое отверстие, называется преддверием сальниковой сумки, vestibulum bursae omentalis.

Оно расположено позади печеночнодуоденальной связки и ограничено сверху

728

хвостатой долей печени,снизу — двенадцатиперстной кишкой, сзади — париетальной брюшиной, покрывающей нижнюю полую вену.

На задней стенке сальниковой сумки выделяют две складки брюшины:

-гастропанкреатическую, plica gastropancreatica,

-печеночно-панкреатическую, plica hepatopancreatica (иногда их называют связками).

Под первой, располагающейся слева и связывающей малую кривизну желудка и верхний край поджелудочной железы, проходят a. gastrica sinistra и v. gastrica sinistra.

Печеночно-панкреатическая складка лежит правее, идет от поджелудочной железы к пилорическому отделу желудка и далее к печени. Под ней располагаются лимфатические узлы, а в верхнем отделе может проходить a. hepatica communis.

Между обеими складками имеется отверстие, через которое осуществляется вход в верхнее углубление сальниковой сумки, recessus superior, расположенное позади хвостатой доли печени и достигающее пищевода и диафрагмы.

Позади желудочно-ободочной связки располагается нижнее углубление, recessus inferior, слева переходящее в селезеночное углубление, recessus splenicus .

В сальниковую сумку попадает содержимое желудка при прободении язвы,

находящейся на его задней стенке, с последующим развитием ограниченного перитонита. К перитониту могут приводить гнойно-некротические панкреатиты.

Гнойный экссудат из сальниковой сумки может попадать в подпеченочное углубление, если сальниковое отверстие не закрыто спайками.

ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ ВЕРХНЕГО ЭТАЖА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Печень, hepar

Большая часть печени располагается в нижнем отделе правой стороны грудной клетки (правое подреберье), ее часть выходит в собственно эпигастральную область, и небольшой участок лежит позади ребер грудной клетки слева.

729

С клинической точки зрения важна скелетотопия печени.

Относительно постоянна лишь верхняя граница печени.

Граница нижнего края печени может сильно меняться, особенно при патологических состояниях органа.

В норме нижний край печени справа по средней подмышечной линии соответствует десятому межреберью, затем проходит по краю реберной дуги, у

правой среднеключичнои линии выходит из-под нее и идет косо влево и вверх,

проецируясь по срединной линии тела на середине расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка. Левую часть реберной дуги нижний край печени пересекает примерно на уровне хряща VI ребра.

На печени различают две поверхности: диафрагмальную, faces diaphragmatica,

выпуклую и гладкую, обращенную к диафрагме и соприкасающуюся с ее нижней поверхностью, и висцеральную,facies visceralis, обращенную вниз и назад и соприкасающуюся с рядом органов брюшной полости.

Верхняя и нижняя поверхности спереди отделены друг от друга острым краем, margo inferior, на котором имеется вырезка круглой связки, incisura lig. teretis. По бокам обе поверхности сходятся под острым углом. На висцеральной поверхности печени имеются две продольные (идущих спереди назад) и одна поперечная борозды, расположением напоминающие букву Н.

Левая продольная борозда служит границей между правой (большей) и левой долями печени на ее нижней поверхности.

Передняя часть левой борозды, занятая круглой связкой печени, называется fissura lig. teretis.

Задняя часть, fissura lig. venosi, содержит фиброзный тяж, являющийся продолжением круглой связки и представляющий остаток заросшего венозного протока (lig. venosum [Arantius]), соединяющего во внутриутробном периоде развития пупочную вену с нижней полой веной.

Параллельно левой продольной борозде на нижней поверхности печени проходит правая борозда.

730

В ее передней части лежит желчный пузырь, поэтому эту часть борозды называют fossa vesicae biliaris (felleae).

Задняя, более глубокая часть, sulcus v. cavae, занята нижней полой веной.

Задние концы fissura lig. teretis и fossa vesicae biliaris (felleae) соединены поперечной бороздой.

Продольными углублениями и поперечной бороздой на нижней поверхности правой доли печени выделяются еще две доли: спереди квадратная, lobus quadratus,

а сзади хвостатая, lobus caudatus [Spiegel].

Поперечная борозда соответствует воротам печени, porta hepatis. Переднюю границу ворот печени образует задний край квадратной доли, правую — правая доля, заднюю — хвостатая доля и частично правая, слева — левая доля.

Поперечный размер ворот — 3—6 см, переднезадний — 1—3 см.

К воротам печени подходят спереди и сзади листки висцеральной брюшины,

образующие дупликатуру —печеночно-дуоденальную связку. Внутри этой связки располагаются ,входящие в печень через ворота, правая и левая ветви собственной печеночной артерии и правая и левая ветви воротной вены.

Из ворот печени выходят правый и левый печеночные протоки,внутри связки соединяющиеся в общий печеночный проток.

Паренхима печени покрыта фиброзной оболочкой, tunica fibrosa, глиссоновой капсулой [Glisson], которая особенно развита в воротах печени, где образует влагалища сосудов и нервов и проникает вместе с ними в толщу паренхимы.

Вверху печень граничит с диафрагмой.

Сзади прилегает к X и XI грудным позвонкам, ножкам диафрагмы, аорте,

нижней полой вене, для которой на задней поверхности печени есть ямка, правому надпочечнику, брюшному отделу пищевода.

Часть задней поверхности печени, не покрытая брюшиной (внебрюшинное поле печени), связана с задней брюшной стенкой, что является главным фактором фиксации печени.

Передняя поверхность прилежит к диафрагме и передней брюшной стенке.