Учебник по топке

711

ОПЕРАЦИЯ КОНДЕНА (ПЕРЕДНЯЯ ПЛАСТИКА ПАХОВОГО КАНАЛА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПОДВЗДОШНО – ЛОБКОВОГО ТЯЖА) ПРИ ПРЯМЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ

1)классический доступ к грыжевому мешку

2)разрезают заднюю стенку пахового канала в области грыжевого выпячивания

3)иссекают излишние растянутые ткани.

4)послабляющий разрез апоневроза наружной косой мышцы живота на передней стенке влагалища прямой мышцы живота.

5)накладывают швы между дугой поперечной мышцы живота сверху и гребенчатой связкой ,подвздошнолобковым тяжем снизу.

ОПЕРАЦИЯ ШОУЛДАЙСА

1)классический доступ до грыжевого мешка при косой паховой грыже

2)разрез задней стенки пахового канала от глубокого кольца до лобкового бугорка

3)приподнимают верхний(медиальный)лоскут поперечной фасции живота и подшивают свободный край нижнего (латерального)лоскута поперечной фасции живота к линии сгиба медиального лоскута.Затягивают шов вблизи глубокого кольца пахового канала.

4)пришивают свободный край верхнего лоскута к паховой связке начиная от пахового кольца до лобковой кости.

5)накладывают шов между верхним пахово-сухожильным комплексом,паховым серпом и паховой связкой.Шов накладывают от глубокого кольца пахового канала до лобковой кости.

6)той же нитью накладывают новый шов ,только начиная от лобковой кости до глубокого кольца пахового канала.

7)укладывают семенной канатик

8)ушивают апоневроз наружной косой мышцы живота над семенным канатиком

712

9)ушивают кожу и поверхностную фасцию.

ОПЕРАЦИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ СЕТЧАТЫХ ИМПЛАНТАТОВ

Сейчас для пластики пахового канала стали применять сетки из искусственных материалов.

Для лечения паховых грыж используют различные синтетические материалы-

сетки из полипропилена(Марлекс) и полиэфира (Мерсилен),которые укладывают на заднюю стенку пахового канала и подшивают шелковой нитью к паховой дуге и паховому сухожильному комплексу сверху и к подвздошно-лобковому тяжу и загнутому краю паховой связки снизу (ненатяжная пластика грыж по Лихтенштейну).

При первичных грыжах используют сетчатые имплантаты без пластики задней стенки пахового канала. При рецидивирующих паховых грыжах дополнительно используют сетчатый обтуратор.

При первичных грыжах имплантант полшивают полипропиленовой нитью непрерывным швом к лакунарной и паховой связкам, влагалищу прямой мышцы живота и паховой дуге.

Для ушивания рецидивирующей грыжи по методу бесшовной пластики Гилберта нужно освободить грыжевые ворота,отпрепарировать мешок и вправить его.Из пропиленовой сетки свернуть цилиндрический обтуратор и плотно вставить его в паховый канал.Обтуратор пришить к краям дефекта узловым швом .На заднюю стенку пахового канала укладывают другой листок полипропиленовой сетки.В латеральной части сетки делают отверстие для семенного канатика.

По методу Стоппа – большая синтетическа сетка помещается в пространство Богро сразу на оба кольца Фрушо(правое и левое)путем вскрытия брюшины лапороскопическим (внутрибрюшным доступом) и закреплять ее не нужно,так как она удерживается на месте внутрибрюшным давлением.

При операции Вотса-сетка укладывается только на одну половину.

713

По методу Кюгелячерез разрез поперечной фасции живота сразу над глубоким паховым кольцом (предбрюшинный доступ) формируют карман в пространстве Богро и введят указательным пальцем в пространство Богро сетку,так чтобы три пятых распалагались над пупартовой связкой ,а две пятых-под ней.Происходит пластика кольца Фуршо сеткой.Фиксация сетки осуществляется только при ушивании в месте разреза поперечной фасции.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ СПОСОБЫ ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ

Ослабленные паховые промежутки при лапароскопической пластике укрепляют полипропиленовой сеткой :

1) из внутрибрюшинного доступа Этапы операции:

-введение троакаров

-выявление грыжевых ворот ,их рассечение,удаление липомы семенного канатика

-вскрытие брюшины в области пахового промежутка

-ушивание пахового промежутка или пластика нераскроенной или раскроенной сеткой кольца Фуршо

-ушивание брюшины над сеткой

-ушивание лапароскопических разрезов передней брюшной стенки

2) из предбрюшинного доступа

-введение троакара во влагалище прямой мышцы живота несколько ниже

пупка

-опускание троакара в предбрюшинное пространство по передней поверхности задней стенки влагалища прямой мышцы живота

714

-введение баллона в предбрюшинное пространство Богро и раздувание его, в

дальнейшем баллон извлекается и вводится лапароскоп

-введение двух троакаров по средней линии – над лобком и на середине расстояния от лобка до пупка для хирургических инструментов

- обнажение задней стенки пахового канала и кольца Фрушо.

-наложение сетки на кольцо Фрушо и фиксация ее.

-ушивание лапаротомических отверстий.

Преимуществамалая травматичность операции и очень короткий послеоперационный период (2—3 дня). Уже через неделю пациент может вернуться к работе.

ОПЕРАЦИИ ПРИ БЕДРЕННЫХ ГРЫЖАХ

Существующие методы операций можно разделить на две основные группы: 1) бедренные способы, при которых удаление грыжевого мешка и закрытие

грыжевых ворот производят со стороны наружного отверстия бедренного канала

(Бассини и др.); 2) способы, при которых удаление грыжевого мешка и закрытие грыжевых

ворот производят со стороны внутреннего отверстия бедренного канала через вскрытый паховый канал (Руджи—Парлавеччо, Райх и др.).

При бедренных грыжах могут применяться пластические способы, когда грыжевые ворота закрывают лоскутом ближайшей мышцы или апоневроза (Р Р.

Вреден и др.).

Бедренный способ Бассини

1)Производят косой или вертикальный разрез кожи, начинающийся на 2 см выше паховой складки, и ведут на 6—8 см вниз медиально от проекционной линии бедренных сосудов; встречающиеся в подкожной клетчатке лимфатические узлы

715

обходят, так как они могут быть инфицированы; остерегаются также повредить v. saphena magna.

2)Ниже паховой связки в слое подкожного жира обнажают периферическую расширенную часть грыжевого мешка, имеющую вид грушевидного или шаровидного тела с гладкой поверхностью.

3)Далее обнажают заключенный в центре жировой оболочки мешок;

выделяют его тупым путем вплоть до шейки, уходящей под медиальный участок паховой связки в бедренный канал.

4)Дно мешка захватывают двумя зажимами и рассекают. После осмотра полости мешка и вправления содержимого проверяют, не входит ли в состав медиальной стенки грыжевого мешка мочевой пупырь.

5) мешок на уровне шейки прошивают шелковой нитью, завязывают на две стороны и отсекают на 1 см дистальнее места перевязки. Нити отрезают, а культю вправляют в отверстие бедренного канала.

6)затем производят подшивание медиального участка паховой связки к лонной связке Купера (lig. pectineale) .Для этого крючком оттягивают паховую связку кверху и осторожно, тупым путем обнажают с латеральной стороны бедренную вену, чтобы иметь ее все время на виду (опасность прокола иглой).

Медиальнее вены двумя крепкими шелковыми швами на крутых иглах соединяют паховую связку с лонной связкой. Узлы завязывают после того, как наложены оба шва.

7) для укрепления подкожного бедренного кольца добавляют подшивание processus falciforrnis fasciae latae несколькими швами к fascia pectineale.

Паховой способ по Руджи—Парлавеччо.

1)При этом способе доступ к бедренному отверстию осуществляется через паховой канал. Разрез кожи проводят параллельно и выше паховой складки.

Рассекают переднюю стенку пахового канала, 2) семенной канатик выделяют и оттягивают;

716

3) разрезают заднюю стенку пахового канала (поперечную фасцию) и

проникают в предбрюшинное пространство; 4)находят шейку грыжевого мешка перед его вступлением во внутреннее

отверстие бедренного канала; 5) из бедренного канала в рану вытягивают грыжевой мешок, вскрывают и,

осмотрев полость, перевязывают и удаляют его. Если вытягивание грыжевого мешка затруднено или противопоказано (ущемление), то обработку и удаление его производят со стороны бедра, оттянув нижний край разреза мягких тканей .

6)Далее тщательно освобождают от жировой клетчатки вверху -край паховой связки, внизу — лонную (куперову) связку, медиально — лакунарную

(жимбернатову) связку, а латерально изолируют бедренную вену.

7)Когда внутреннее отверстие бедренного канала ("воронка") становится отчетливо видно, производят его закрытие путем соединения паховой и лонной связок двумя шелковыми швами (Руджи ) или же подшиванием к лонной связке нижнего края внутренней косой и поперечной мышц (Парлавеччо).

8) После наложения указанных швов производят ушивание пахового канала и накладывают кожные швы. Способ Парлавеччо имеет то преимущество, что при нем закрывается не только внутреннее отверстие бедренного канала, но и паховой промежуток; благодаря этому устраняется возможность образования в будущем паховой грыжи, что наблюдается при способе Руджи, так как подшивание паховой связки к лонной увеличивает высоту пахового промежутка.

При ущемленной бедренной грыже ущемляющее кольцо следует рассекать после вскрытия грыжевого мешка и ревизии его содержимого. Рассечение ущемляющего кольца производят медиально и кверху между двумя наложенными зажимами Кохера, чтобы избежать возможного кровотечения из запирательной артерии в случае ее аномального отхождения. Ушивают бедренное отверстие по одному из указанных выше способов.

.

717

ОПЕРАЦИИ ПРИ ПУПОЧНЫХ ГРЫЖАХ Пластика по Мейо производится тогда, когда пупочное кольцо рассечено в

поперечном направлении. Накладывают П-образные швы. Верхний лоскут апоневроза прошивают шелком сначала снаружи внутрь отступя от края на 1,5 см;

затем этой же нитью делают стежок на нижнем крае апоневроза снаружи внутрь и изнутри кнаружи, отступя от края его лишь на 0,5 см, и выходят на верхнем крае на том же уровне. Таких швов обычно накладывают 3: 1 в центре и 2 по бокам. При завязывании нижний край апоневроза перемещают под верхний и фиксируют в виде дупликатуры. Свободный край верхнего лоскута апоневроза подшивают к поверхности нижнего лоскута отдельными узловыми швами (второй ряд швов).

Пластика по Сапежко производится тогда, когда пупочное кольцо рассечено продольно. На зажимах Кохера ассистент оттягивает левый край апоневроза и прогибает так, чтобы максимально вывернуть его внутреннюю поверхность. К ней хирург подтягивает и подшивает отдельными узловыми или П-образными шелковыми швами правый край апоневроза, стараясь подвести его по возможности дальше. Свободный левый край апоневроза укладывают поверх правого и подшивают отдельными швами. Достигается апоневротическое удвоение брюшной стенки.

Пластика по Лексеру чаще производится у детей при небольших пупочных грыжах путем ушивания пупочного апоневротического кольца шелковым кисетным швом, поверх которого накладывают отдельные узловые швы .

Техника операции

1)По срединной линии проводят вертикальный разрез, начиная его на несколько сантиметров выше пупка; обходят последний полуовалом слева и далее разрез ведут снова по срединной линии на протяжении нескольких сантиметров ниже пупка . Кожу и подкожную клетчатку рассекают до апоневроза белой линии.

718

2)Получившийся лоскут отпрепаровывают слева направо, отделяя кожу пупка от стенки мешка. Отделение следует производить осторожно, чтобы не оставить кожу чересчур тонкой или не прорезать ее.

3)После отпрепаровки кожного лоскута производят выделение грыжевого мешка по направлению к его основанию, пока не станут четко видны грыжевые ворота, образованные плотным апоневротическим краем пупочного кольца.

4)Стенку мешка отделяют на всем протяжении от кольца;

5)после этого мешок вскрывают и, отступя на 1 — 1,5 см от края кольца,

отсекают. Отсечение мешка можно производить вместе с кожей Если при вскрытии мешка был обнаружен припаянный сальник, его перевязывают и отсекают дистальнее места перевязки.

6)Отверстие брюшины зашивают непрерывным швом.

7)Края пупочного кольца соединяют в поперечном направлении крепкими узловыми швами.

8)Лоскут кожи укладывают на место и зашивают кожный разрез узловыми швами..

Для более надежного закрытия грыжевых ворот применяют пластический метод удвоения апоневроза по Мейо.

1) Для этого края отверстия пупочного кольца надсекают на 1 см в сторону и кверху, придавая верхнему краю отверстия форму дугообразного лоскута.

2)Нижний край апоневроза с помощью нескольких П-образных швов подтягивают под верхний и там фиксируют в виде дупликатуры;

3) край верхнего лоскута апоневроза рядом узловых швов пришивают к поверхности нижнего лоскута.

При больших застарелых пупочных грыжах мешок иссекают вместе с пупком и окружающей кожей. Для этого грыжевое выпячивание очерчивают сверху и снизу двумя сходящимися по сторонам полуовальными разрезами. Получившиеся кожные лоскуты отпрепаровывают от подлежащего апоневроза до грыжевого кольца и обнажают основание мешка; мешок вскрывают и рассекают по всей его окружности.

Осторожно отделив припаянные к внутренней поверхности мешка органы, его

719

удаляют вместе с отпрепарованной кожей. Далее производят ушивание брюшины и пластику грыжевого кольца.

При небольших пупочных грыжах у детей закрытие грыжевого кольца производят по Лексеру : вокруг отверстия на апоневроз накладывают шелковой нитью кисетный шов, который после затягивания закрывает кольцо.

Наиболее распространенным и простым способом является операция Шпици

(Spitzy), при которой кожный разрез в виде полукруга проводится у основания грыжевого выпячивания снизу. Отсепаровывают кожу с подкожной клетчаткой,

выделяют шейку грыжевого мешка , а дно мешка остается спаянным с кожей пупка .

После осмотра мешка шейку его прошивают шелковым или кетгутовым швом,

который завязывают на обе стороны. Часть дна грыжевого мешка, прилегающего к коже пупка, иссекают. На края апоневроза накладывают узловые шелковые швы

(3—4), после чего зашивают кожу. При этой операции пупок остается, что имеет косметическое значение. Для восстановления кожной втянутости пупка можно наложить 2—3 тонких шва на оставшийся участок отсеченного грыжевого мешка с фиксацией их к апоневрозу белой линии.

При достаточной ширине белой линии у более взрослых детей операцию можно дополнить удвоением апоневроза по Дьяконову—Мейо—Сапежко.

ОПЕРАЦИЯ ПРИ ГРЫЖЕ БЕЛОЙ ЛИНИИ

1)Над местом грыжевого выпячивания производят поперечный или продольный разрез кожи.

2)В подкожно-жировом слое легко обнаруживается жировик, заключающий

(не всегда) тонкостенный брюшинный мешок .Захватив жировик кровоостанавливающим зажимом или анатомическим пинцетом, осторожно вылущивают его из окружающей подкожной клетчатки до его ножки, уходящей в отверстие апоневроза белой линии.

720

3)Края грыжевого отверстия тщательно обнажают, чтобы они были четко видны, и надсекают их с обеих сторон.

4)Жировик вытягивают и рассекают ножницами, пока не становится видна стенка мешка, который вскрывают; если в мешке имеется сальник, его вправляют в брюшную полость: жировик с мешком прошивают тонкой ниткой или перевязывают

уоснования,

5)дистальную часть жировика с мешком отсекают: культю погружают под апоневроз.

6)Края апоневротического отверстия соединяют узловыми шелковыми швами и накладывают швы на кожу.

Разрез кожи, обработку грьгжевого мешка и грыжевых ворот ведут, как при пупочных грыжах. Края освобожденных грыжевых ворот рассекают в обе стороны в поперечном или продольном направлении. Края апоневроза сшивают поперечно край в край или производят пластику по Сапежко—Дьяконову, т. е. создают дупликатуру из лоскутов апоневроза белой линии живота в вертикальном направлении путем накладывания нескольких П-образных швов с последующим подшиванием узловыми швами края свободного лоскута апоневроза к передней стенке влагалища прямой мышцы живота.

ОПЕРАЦИИ ПРИ РАСХОЖДЕНИИ ПРЯМЫХ МЫШЦ ЖИВОТА

При расхождении прямых мышц живота без наличия грыжи для устранения диастаза производят сшивание влагалищ прямых мыши без вскрытия брюшины.

1) Производят срединный разрез кожи в области диастаза прямых мышц живота. Кожу и подкожную клетчатку отпрепаровывают от влагалищ прямых мышц на всем протяжении расхождения.

2)Затем, начиная с верхнего угла раны, толстой нитью прошивают край влагалища левой прямой мышцы; этой же нитью прошивают край влагалища прямой мышцы.