Учебник по топке

701

углом к паховой складке и заканчивают, не доходя до лонного бугорка. Внутренний угол разреза для достаточного обнажения подкожного кольца можно оттянуть пластинчатым крюком. По линии разреза рассекают кожу, подкожную клетчатку,

хорошо выраженную поверхностную фасцию и томсонову пластинку (фасция Скарпа);

2) между двумя кровоостанавливающими зажимами рассекают а. и v. epigastrica superficialis.

3) Обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота (переднюю стенку пахового канала) и рассекают его; для этого у внутреннего угла операционной раны обнажают наружное паховое кольцо; рассекают фасцию, закрывающую кольцо,

вводят в канал желобоватый зонд, по которому скальпелем рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота. Края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы захватывают зажимами Бильрота и растягивают их.

4)В паховом канале находят семенной канатик. Не выделяя его ,рассекают переднюю часть оболочки семенного канатика

5) обнажают стенку грыжевого мешка; 6)передней участок стенки мешка захватывают 1—2 зажимами Бильрота и

приступают к выделению мешка тупо-с помощью тупфера, чтобы не повредить семявыносящего протока и сосудов.

Если имеются спайки между оболочками и мешком, их следует рассекать скальпелем, остерегаясь повредить семявыносящий проток и внутреннюю семенную артерию (a. testicularis). Выделение мешка производят сначала в дистальном направлении (к мошонке), пока не обнажится дно мешка, а затем в центральном, до узкой начальной части мешка — его "шейки" в области внутреннего пахового кольца.

7) Рассекают дно грыжевого мешка; 8)При наличии в мешке внутренностей (кишечные петли, сальник) их

осторожно вправляют в брюшную полость. Если выпавшие внутренности спаяны со стенкой мешка, производят осторожное рассечение спаек.

702

9)После вправления содержимого грыжевой мешок сильно оттягивают кверху,

шейку его прошивают крепкой шелковой ниткой и завязывают на две стороны . При прошивании следует остерегаться повреждения a. epigastrica inferior.

10)Мешок отсекают на 2 см дистальнее места перевязки, а затем, убедившись,

что культя его не кровоточит, отрезают свободные концы лигатуры.

11) Далее тупфером (тупфермарлевый шарик, взятый в зажим Кохера)

очищают от клетчатки желобок паховой связки до места прикрепления ее к лобковой кости .

12)Затем приступают к пластике передней стенки пахового канала. По А. В.

Мартынову образуется дупликатура из апоневроза наружной косой мышцы. Для этой цели подшивают верхний лоскут рассеченного апоневроза к пупартовой связке,

а поверх него накладывают и фиксируют узловыми швами нижний лоскут апоневроза.

По Жирару 4—5 узловыми шелковыми швами подшивают к паховой связке верхний (медиальный) лоскут апоневроза наружной косой мышцы вместе с верхним пахово-сухожильным комплексом ( свободным краем внутренней косой и поперечной мышц) и завязывают узлы после наложения всех швов начиная от латерального конца пахового канала до медиального; последний шов должен быть наложен с таким расчетом, чтобы после его затягивания для выхождения семенного канатика осталось отверстие, пропускающее кончик пальца . Следует остерегаться захватывания в швы n. ilioinguinalis и повреждения иглой расположенных под пупартовой связкой бедренных сосудов.

Прошивание паховой связки требует особого внимания. Связка состоит из крупных волокон, проходящих параллельно ее свободному глубокому краю

(подвздошно-лобковый тяж). Если захватывать в каждый последующий шов одни и те же волокна, возникает опасность расслоения волокон этой связки, поэтому выкол иглы из паховой связки должен отстоять то ближе, то несколько дальше от края связки. Если паховый промежуток высокий, а мышечный слой истончен,

подтягивание мышц к паховой связке может быть затруднено, так как из-за большого натяжения швы прорезываются. Чтобы избежать этого, в медиальной

703

части создаваемой задней стенки пахового канала к паховой связке подшивают наружный край влагалища прямой мышцы живота, благодаря чему края внутренней косой и поперечной мышц живота достаточно легко низводятся к паховой связке.

После наложения глубоких швов семенной канатик укладывают на место и над ним сшивают края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота, при этом важно не сузить поверхностное паховое кольцо.

13)Поверх подшитого к паховой связке медиального лоскута апоневроза накладывают латеральный (нижний) лоскут апоневроза и соединяют их рядом узловых шелковых швов , оставляя медиальный участок незашитым для выхода семенного канатика.

14)Несколькими кетгутовыми швами соединяют края рассеченной поверхностной и томсоновой фасции вместе с жировой клетчаткой

15)накладывают узловые швы на кожу.

.

Техника операции по Бассини (укрепление задней стенки)

Агрессивный подход Бассини известен как «радикальное лечение паховых грыж» (название его презентации перед Итальянским хирургическим сообществом в Генуе в 1887). Он сообщил только о 8 неудачных пластиках из 206 за 3-летний период. Его результаты имели монументальное значение, потому, что до его работ рецидивы составляли от 30% до 40% в первый год после операции, и почти 100; в

течение 4х лет.

Операция Бассини учитывала важнейшие этапы идеального восстановления тканей. Он вскрывал апоневроз наружной косой мышцы живота через наружное кольцо, затем рассекал семенную фасцию для обнажения семенного канатика. Затем он рассекал заднюю стенку канала для обнажения предбюрюшинного пространства и выполнял высокое иссечение и перевязку перитонеального грыжевого мешка в

704

области подвздошной ямки. Затем Бассини реконструировал заднюю стенку канала

3-слойной пластикой. Он сближал медиально лежащие ткани, включая внутреннюю косую мышцу, поперечную мышцу живот и поперечную фасцию к краю паховой связки отдельными швами. Затем помещал семенной канатик над вновь созданной стенкой пахового канала, и ушивал апоневроз наружной косой мышцы живота над ним, таким образом, восстанавливая клапанный механизм канала и формируя заново наружное паховое кольце .

1)Рассечение передней стенки пахового канала и удаление грыжевого мешка производят так же, как описано выше. При этом следует иметь в виду, что при прямых паховых грыжах семенной канатик расположен латерально от грыжевого мешка. Поэтому выделение мешка начинают с рассечения fascia transversa и грыжи

вмедиальном участке пахового канала.

2)После удаления грыжевого мешка приступают к укреплению задней стенки пахового канала. Для этого на марлевой полоске оттягивают кверху семенной канатик,

3)под семенным канатиком соединяют 3—4 узловыми шелковыми швами нижние края внутренней косой и поперечной мышц с паховой связкой. .

Самым медиальным швом подшивают наружный апоневротический край влагалища прямой мышцы к месту прикрепления нижней ножки паховой связки к лонному бугорку. Таким образом, создают новую заднюю стенку пахового канала.

4)Семенной канатик укладывают на вновь образованное мышечное ложе.

5)Далее узловыми швами соединяют края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы, восстанавливая, таким образом, переднюю стенку пахового канала ;

незашитым оставляют лишь медиальный участок для выхода семенного канатика.

При прямых паховых грыжах наиболее слабым местом является медиальный отдел задней стенки пахового канала. В связи с этим для его пластики используют все перечисленные способы укрепления задней стенки (способы Бассини,

Постемпского и др.).

705

Однако наибольшее укрепление медиального отдела задней стенки достигается способом Кукуджанова: 3—4 швами сшивают заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота с гребенчатой связкой на протяжении 3 см от лобкового бугорка. Латеральнее наложенных швов, приподняв крючком внутреннюю косую мышцу живота, сшивают поперечную мышцу живота вместе с рассеченной поперечной фасцией с латеральной частью паховой связки и нижним лоскутом поперечной фасции. Накладывают 3—5 таких швов. Семенной канатик укладывают на вновь сформированную заднюю стенку пахового канала, поверх которого сшивают дупликатурой апоневроз наружной косой мышцы живота.

Изспособов аутопластического укрепления задней стенки пахового канала следует отметить способ Постемпского (P.E.Postempsky). По этому способу перемещают в латеральную сторону глубокое паховое кольцо и укрепляют заднюю стенку пахового канала путем подшивания к паховой связке не только внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с поперечной фасцией, но и медиального

(верхнего) лоскута рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота. Далее создают дупликатуру апоневроза путем подшивания внахлест латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы. Семенной канатик после пластики таким способом остается в подкожной клетчатке. Применение перечисленных способов дает наименьший процент рецидивов.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ВРОЖДЕННОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖЕ При врожденных паховых грыжах ( косой) грыжевым мешком является

,сообщающийся с брюшной полостью, незаросший влагалищный отросток брюшины, на дне которого находится яичко. Поэтому цель операции — закрытие сообщения его с брюшной полостью. Для этого после вскрытия пахового канала обнажают возможно проксимальнее и изолируют шейку грыжевого мешка от элементов канатика.

1) Мешок вскрывают, содержимое его вправляют в брюшную полость. 2)Шейку мешка прошивают, перевязывают на две стороны и отсекают мешок.. 3)Оставшимися концами ниток прошивают мышцы и, подтянув под них

культю мешка, завязывают узлы.

706

4)Дистальный конец мешка во избежание образования в дальнейшем водянки оболочек яичка либо иссекают вдоль семенного канатика, оставляя вокруг яичка полоску брюшины в 1,5—2,0 см, либо выворачивают его и позади канатика и яичка сшивают отдельными кетгутовыми швами (операция Винкельмана). Яичко осторожно погружают на дно мошонки.

5)Далее производят пластику пахового канала.

У детей сложные методы не применяют; достаточно в этих случаях произвести сужение наружного пахового кольца 2—3 швами либо произвести пластику передней стенки пахового канала по Мартынову.

В детской хирургии при врожденной косой грыже обычно выполняется операция по Дюамелю: через наружное паховое кольцо (Дюамель 1), либо через окно в апоневрозе в 5 мм (Дюамель2), выделяется семенной канатик либо круглая связка матки, отделяется грыжевой мешок, проксимально перевязывается,

прошивается, отпускается в брюшную полость. То, есть наружная стенка пахового канала не вскывается при дюамель1. Наружное паховое кольцо иногда урепляют одним-лвумя швами (пластика по Ру-Краснобаеву).

Выбор доступа: по Дюамелю 1 или 2 зависит от возраста. До пяти лет грыжевой мешок достается через наружное паховое кольцо, а после пяти, когда длина пахового канала больше 12 мм делается окно вапоневрозе.

ОПЕРАЦИЯ ПРИ УЩЕМЛЕННОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖЕ При ущемленной паховой грыже обычную последовательность этапов

операции изменяют.

1) После рассечения кожи и подкожной клетчатки обнажают апоневроз и наружное паховое кольцо, которое не рассекают, чтобы не дать ущемленному органу (кишечная петля или сальник) ускользнуть в брюшную полость.

707

2)Выступающую из канала наружную часть грыжевого мешка выделяют,

обкладывают изолирующими салфетками для защиты операционной раны от изливающейся при вскрытии мешка грыжевой воды.

3)Грыжевой мешок вскрывают и, удерживая ущемленный орган марлевой салфеткой, рассекают наружное паховое кольцо и переднюю стенку пахового канала.

4) После этого определяют состояние кишечной петли. Ущемленная кишечная петля имеет обычно темно-багровый цвет. Для окончательного решения вопроса о жизнеспособности кишки ее обертывают салфетками, смоченными теплым изотоническим раствором хлорида натрия, и оставляют в ране на 20—30 мин. Если кишка не розовеет и перистальтика в ней не появляется, производят резекцию кишки с наложением межкишечного анастомоза. Ущемленный участок сальника всегда резецируют. При недостаточной уверенности в жизнеспособности ущемленной кишки также показана ее резекция. Резекция кишки должна быть проведена на некотором расстоянии от границ ущемления, в пределах здоровых участков кишки, отступив в сторону приводящей части на 30—40 см, а отводящей

— на 15—20 см. Кишку опускают в брюшную полость и заканчивают операцию так же, как при неосложнённой грыже.

5)Остальную часть операции производят по одному из описанных выше способов.

ОПЕРАЦИИ ПРИ СКОЛЬЗЯЩИХ ГРЫЖАХ Особенностью скользящей грыжи является то, что в состав стенки ее

грыжевого мешка входит полостной орган, наружная (внегрыжевая) поверхность которого не покрыта брюшиной Чаще всего встречаются скользящие правосторонние паховые грыжи слепой кишки . Слепая кишка образует заднелатеральную стенку мешка. При операции возникает опасность не заметить это обстоятельство и вскрыть кишку или отсечь ее вместе с мешком. В результате этого

708

может произойти опасное загрязнение операционного поля с проникновением инфекции в брюшную полость, образование калового свища и т. п.

Чтобы избежать указанных осложнений, при скользящей грыже

1)выделяют лишь ту часть мешка, которая находится дистальнее (ниже)

расположенного в ее стенке органа.

2)Грыжевой мешок не перевязывают, а отсекают по краю выпятившегося

органа.

3)Отверстие в оставшейся части мешка ушивают непрерывным обвивным швом и погружают мешок вместе с кишкой в полость живота.

Если грыжевой мешок оканчивается на уровне дна слепой кишки , его не вскрывают и погружают вместе с кишкой в полость живота; паховой канал закрывают обычным способом.

Особенность оперативной техники при скользящих грыжах состоит не в отсечении грыжевого мешка, а в ушивании отверстия в брюшине и возвращении органа на место. С этой целью грыжевой мешок широко вскрывают в отдалении от органа, составляющего его стенку. Грыжевое содержимое вправляют и накладывают изнутри грыжевого мешка кисетный шов отступая от края органа на 2—3 см.

Избыток грыжевого мешка дистальнее кисетного шва отсекают. Затягивая кисетный шов, хирург или ассистент одновременно пальцами погружает грыжевое содержимое, осторожно возвращая вышедший орган или часть сальника на место, в

полость живота. После этого шов окончательно завязывают.

Техника операции

1.классический доступ к грыжевому мешку

2.грыжевой мешок освобождают и вскрывают по передней стенке.Задняя стенка грыжевого мешка не препарируется.

3.обрезают края грыжевого мешка.

4.ушивают края грыжевого мешка.

5.осуществляют пластику задней стенки пахового канала.

709

ОПЕРАЦИИ ПРИ ПРЯМОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖЕ

1.доступ как при косой паховой грыже

2.оттягивают семенной канатик латерально.

3.накладывают кисетный шов вокруг грыжевого мешка. Грыжевой мешок не вскрывают.

4. кисетный шов затягивают.

5.пластика задней стенки сходна с пластикой при косой паховой грыже. 6.Для предотвращения перенапряжения наружной косой мышцы живота и

облегчения опускания поперечной мышцы живота делают послабляющий разрез сухожилия наружной косой мышцы живота . Его делают вверх на 5-7 см и начинают от лобкового гребня чуть латеральнее линии прикрепления апоневроза наружной косой мышцы живота к передней стенке влагалища прямой мышцы живота.

ОПЕРАЦИЯ НАЙХУСА (ПЛАСТИКА ПАХОВОГО КАНАЛА ПРЕДБРЮШИННЫМ ДОСТУПОМ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПОДВЗДОШНО-

ЛОБКОВОГО ТЯЖА) ПРИ ПРЯМОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ

1.Поперечный разрез кожи над лобковым симфизом шириной 4 см

2.рассекают подкожную клетчатку и освобождают влагалище прямой мышцы живота.

3.вводят указательный палец в поверхностное кольцо пахового канала и определяют глубокое кольцо пахового канала.

4.делают поперечный разрез переднего листка влагалища прямой мышцы живота над средней частью прямой мышцы живота непосредственно над верхним краем глубокого пахового кольца.

5. углубляют разрез ,рассекая мышечный слой до поперечной фасции живота. 6.рассекают поперечную фасцию живота и попадают в пространство Богро.

710

7.выделяют грыжевой мешок.

8.накладывают кисетный шов на брюшину.

9.вправляют грыжевой мешок и затягивают кисетный шов.

10.верхний край грыжевых ворот (поперечную фасциюи апоневроз поперечной мышцы живота) подшивают сверху к подвздошно-лобковому тяжу.

ОПЕРАЦИЯ НАЙХУСА (ПЛАСТИКА ПАХОВОГО КАНАЛА ПРЕДБРЮШИННЫМ ДОСТУПОМ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПОДВЗДОШНО-

ЛОБКОВОГО ТЯЖА) ПРИ КОСОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ

1)доступ такой же,как при прямой паховой грыже.

2)выделяют, вскрывают,перевязывают и отсекают грыжевой мешок. 3)подшивают край поперечной фасции и апоневроза поперечной мышцы

живота к подвздошно-лобковому тяжу с медиальной стороны от грыжевого мешка

4)подшивают переднюю ножку поперечной фасции, расположенную над глубоким паховым кольцом к задней ножке, превращающейся в подвздошно-

лобковый тяж. Тем самым, происходит формирование нового глубокого кольца пахового канала.

ОПЕРАЦИЯ КОНДЕНА (ПЕРЕДНЯЯ ПЛАСТИКА ПАХОВОГО КАНАЛА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПОДВЗДОШНО –ЛОБКОВОГО ТЯЖА) ПРИ КОСЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ

1)классический доступ к грыжевому мешку

2)классический способ обработки грыжевого мешка

3)заднюю стенку пахового канала укрепляют,подшивая дугу поперечной мышцы живота к подвздошно-лобковому тяжу от лобкового бугорка до глубокого пахового кольца.

4)сшивают переднюю и заднюю ножки поперечной фасции латеральнее глубокого кольца пахового канала,формируя новое глубокое кольцо.