Учебник по топке

691

Паховая связка делит эту область на два этажа-в верхнем образуются паховые грыжи, в нижнем –бедренные грыжи.

Предбрюшинная клетчатка отделяет поперечную фасцию от париетальной брюшины. Клетчатка неодинаково выражена в разных отделах: вверху, спереди она выражена слабо, в нижнем отделе, особенно ближе к лобковому симфизу, а также в задненижних отделах развита хорошо. Еще более кзади предбрюшинная клетчатка переходит в забрюшинную. Предбрюшинная клетчатка позволяет достаточно легко тупым путем отделить париетальную брюшину от париетальной фасции на значительном протяжении. В предбрюшинной клетчатке, между брюшиной и поперечной фасцией, располагаются глубокие сосуды переднебоковой стенки живота. Нижняя надчревная артерия, a. epigastrica inferior, отходит от наружной подвздошной артерии, располагается кнутри от глубокого пахового кольца и направляется вверх и медиально, к пупку,по задней поверхности прямой мышцы живота. Глубокая артерия, огибающая подвздошную кость, a. circumflexa ilium profunda, также отходит от наружной подвздошной артерии и направляется кнаружи параллельно паховой связке и далее вдоль гребня подвздошной кости. Глубокие вены сопровождают одноименные артерии. Лимфа из верхних отделов стенки живота оттекает в надчревные и передние средостенные лимфатические узлы, а из средних и нижних отделов — в поясничные, подвздошные и глубокие паховые лимфатические узлы. Лимфатические сосуды всех слоев переднебоковой стенки живота анастомозируют между собой.

Предбрюшинная клетчатка расположена в пространстве Богро,которое является продолжением предпузырного пространства (пространство Ретциуса).

Париетальная брюшина, peritoneum parietale, вверху прилежит к диафрагме и ее фасции, сзади к забрюшинной клетчатке, а впереди переходит на переднюю стенку живота. Внизу брюшина не доходит до паховой связки примерно 1 см.

Позади симфиза лобковых костей она переходит на мочевой пузырь, образуя здесь поперечно расположенную переходную складку, изменяющую свое положение в зависимости от наполнения мочевого пузыря. На внутренней поверхности передней стенки живота имеется еще несколько складок и углублений, или ямок,

692

париетальной брюшины . Круглая связка печени, lig. teres hepatis, — складка брюшины, идущая от пупка кверху и вправо, а затем проходящая в щели круглой связки, fissure lig. teretis, печени. В ней лежат частично облитерированная пупочная вена, v. umbilicalis, и проходят v.v. paraumbilicales. Эти вены связывают системы воротной вены и полых вен через поверхностные вены передней брюшной стенки.

Срединная пупочная складка, plica umbilicalis mediana (непарная), — складка брюшины над заросшим мочевым протоком (urachus), идущая от верхушки мочевого пузыря к пупку. Медиальная пупочная складка, plica umbilicalis medialis (парная), — складка над a. umbilicalis, облитерированной на большей части протяжения, кроме небольшого участка в месте отхождения артерии от внутренней подвздошной артерии. Эта складка идет от боковой поверхности мочевого пузыря к пупку.Латеральная пупочная складка, plica umbilicalis lateralis (парная), —складка брюшины над a. et v. epigastricae inferiores.

Между перечисленными складками брюшины на внутренней поверхности передней брюшной стенки располагаются брюшинные углубления, или ямки.

Надпузырная ямка, fossa supravesicalis, парная, располагается над мочевым пузырем и ограничена медиально plica umbilicalis mediana, латерально — plica umbilicalis medialis.

Медиальная паховая ямка, fossa inguinalis medialis, парная, находится между plica umbilicalis medialis и plica umbilicalis lateralis. Медиальная паховая ямка проекционно соответствует поверхностному паховому кольцу, расположенному кнаружи от лобкового бугорка.

Латеральная паховая ямка, fossa inguinalis lateralis, также парная,

располагается кнаружи от plica umbilicalis lateralis. Она прилежит к глубокому паховому кольцу и проецируется над серединой паховой связки.Каждая из ямок лежит латеральнее одноименной складки (медиальная ямка лежит латеральнее медиальной пупочной складки и т. д.).

693

ПАХОВАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO INGUINALIS

Парная паховая область является одним из наиболее выраженных «слабых мест», в результате чего здесь часто возникают паховые грыжи.

Границами паховой области сверху является межостистая линия, снизу и латерально это проекция паховой связки, медиальную границу составляет проекция латерального края прямой мышцы живота. В пределах паховой области выделяют паховый треугольник и паховый промежуток .

1)Паховый треугольник имеет постоянные границы. Верхней является горизонтальная линия, проведенная от границы между наружной и средней третью паховой связки до пересечения с латеральным краем прямой мышцы живота.

Нижнелатеральной границей является паховая связка. Медиальная граница — латеральный край прямой мышцы живота. В зоне пахового треугольника располагаются паховый промежуток и паховый канал.

2)Паховый промежуток — это участок пахового треугольника, ограниченный паховой связкой (нижний пахово-сухожильный комплекс) внизу, нижними свободными краями внутренней косой и поперечной мышц (верхний пахово-

сухожильный комплекс) вверху и наружным краем прямой мышцы живота медиально. Этот участок пахового треугольника лишен полноценного мышечного прикрытия,прикрыт поперечной фасцией и потому является «слабым местом» передней брюшной стенки. Расстояние между верхней и нижней стенками пахового промежутка называется его высотой. Чем она больше, тем больше площадь «слабого участка» и больше вероятность возникновения паховой грыжи, потому что паховый промежуток соответствует задней стенке пахового канала, в которой расположено глубокое паховое кольцо.Если нижний край внутренней косой мышцы живота расположен низко по отношению к паховой связке, то он хорошо прикрывает глубокое паховое кольцо. Такую форму промежутка называют щелеобразно-

овальной. Если нижний край внутренней косой мышцы проходит высоко и горизонтально, промежуток имеет треугольную форму, а мышечная защита задней стенки пахового канала меньше.

694

3)Паховый канал - щель между широкими мышцами живота над медиальной половиной паховой связки. Термин «паховая связка», принятый в хирургии,

подразумевает два связочных образования: истинную паховую связку и идущий параллельно, но более глубоко (сзади) подвздошно-лобковый тракт . Оба эти образования тесно прилегают друг к другу(нижний пахово-сухожильный комплекс),

но между ними имеется очень узкая щель. Канал имеет косое направление: сверху вниз, снаружи внутрь и сзади наперед. Его длина у мужчин — 4—5 см; у женщин он несколько длиннее, но по сравнению с мужским более узок. В паховом канале выделяют 4 стенки и 2 кольца .

Передняя стенка пахового канала образована апоневрозом наружной косой мышцы живота.

Задняя стенка образована поперечной фасцией.

В медиальной части она укреплена паховым серпом, falx inguinalis (связка Генле [Henle]), пучок сухожильных волокон влагалища прямой мышцы живота прикрепляющийся к гребню лобковой кости. У латерального края прямой мышцы живота серп дугообразно загибается книзу , соединяясь с подвздошно-лобковым трактом.

На участке между медиальной и латеральной паховыми ямками поперечная фасция (задняя стенка канала) укреплена межъямочной связкой Гессельбаха, lig. interfoveolare [Hesselbach].

Часть задней стенки пахового канала кнутри от a. et v. epigastriсае inferiores

называют треугольником Гессельбаха [Hesselbach]. Его границами являются снизу

— паховая связка (подвздошно-лобковый тракт), латерально — нижние надчревные сосуды, медиально — наружный край прямой мышцы живота. Через этот треугольник выходят прямые паховые грыжи . Таким образом, задняя стенка пахового канала действительно состоит из поперечной фасции, но это не такая тонкая пластинка, какой она выглядит на других участках брюшной стенки. Она уплотнена и укреплена сухожильными элементами, хотя главную роль в ее укреплении играет нижний край внутренней косой мышцы живота.

695

Верхняя стенка пахового канала образована нижними свободными краями внутренней косой и поперечной мышц живота.Паховая дуга (верхний пахово-

сухожильный комплекс)-сросшиеся сухожильные части внутренней косой мышцы живота и поперечной мышцы живота.. Нижний край внутренней косой мышцы живота, как правило, располагается несколько ниже поперечной. От этого зависят высота пахового промежутка и, соответственно, высота задней стенки пахового канала.Таким образом,в области глубокого кольца пахового канала более поверхностно лежат мышечные волокна внутренней косой мышцы живота,а глубже сухожильные тяжи поперечный мышцы живота.

Нижней стенкой пахового канала являются паховая связка и подвздошно-

лобковый тракт-нижний пахово-сухожильный комплекс.

Поверхностное паховое кольцо, anulus inguinalis superficialis, образовано двумя расходящимися ножками апоневроза наружной косой мышцы живота,

медиальная из которых прикрепляется около симфиза, а наружная — к лобковому бугорку. Наружный отдел кольца подкрепляется дугообразно идущими межножковыми волокнами, fibrae intercrurales. Иногда наблюдается и третья, задняя,

ножка — ее составляет загнутая связка Коллиса, lig. reflexum [Colles], которая переходит в волокна влагалища прямой мышцы живота. Поверхностное кольцо имеет вид неправильного овала, его продольный размер — 2—3 см, поперечный —

1—2 см. При наружном исследовании через кожу в норме поверхностное кольцо пропускает конец мизинца. У женщин размеры поверхностного кольца вдвое меньше.

Глубокое паховое кольцо, anulus inguinalis profundus, представляет собой воронкообразное углубление в поперечной фасции, то есть это не отверстие с ровными краями наподобие петли для пуговицы, а выпячивание фасции в паховый канал в виде пальца от резиновой перчатки.

Яичко, опускаясь в мошонку, выпячивает впереди себя все слои передней брюшной стенки, в том числе и поперечную фасцию. В связи с этим выпячивание,

окружая семявыносящий проток и другие элементы семенного канатика, является его оболочкой, fascia spermatica interna.

697

В пределах пахового канала к семенному канатику прилежит снаружи m. cremaster, образованный за счет волокон внутренней косой мышцы живота и покрытый фасцией, fascia cremasterica [Cooper]. Семенной канатик выходит из пахового канала через поверхностное паховое кольцо.

Вне пахового канала в состав оболочек семенного канатика,кроме внутренней семенной фасции, входит также наружная семенная фасция, покрывающая m. cremaster и являющаяся истонченным продолжением глубокой пластинки поверхностной фасции.

Все оболочки яичка и семенного канатика представляют собой продолжение всех слоев стенки живота.

Проходящая у женщин через паховый канал круглая маточная связка окружена фасциальной оболочкой за счет поперечной фасции,аналогичной внутренней семенной фасции у мужчин. По выходе из пахового канала связка отдельными волокнами заканчивается в клетчатке больших половых губ, а другими прикрепляется к лобковым костям. Рядом с круглой связкой проходит, так же, как и у мужчин, заращенный влагалищный отросток брюшины, периферический конец которого достигает верхней части большой половой губы. При незаращении отростка на его месте образуется канал (так называемый canalis Nuckii), за счет которого могут возникать кисты больших половых губ или врожденные паховые грыжи.

Ниже паховой связки выделяют три образования:

1)треугольник смерти-участок брюшины между семявыносящим протоком и яичковыми сосудами.Угол треугольника –место входа этих образований в глубокое кольцо пахового канала.Сразу под брюшиной в этом треугольнике лежат подвздошные вена и артерия,повреждения которых неминуемая смерть.

2)кнаружи от яичковых артерий (медиальный край m.iliapsoas ) расположен треугольник «боли».На поверхности мышцы лежат бедренный нерв,половопаховый,повздошно-паховый и латеральный кожный нерв бедра.Последний выходит на бедро в латеральном углу под паховой связкой.

698

3)кольцо «смерти»-область внутреннего кольца бедренного канала ,где в 50%

случаев формируется добавочная запирательная артерия, идущая от нижней эпигастральной артерии (корона смерти).

ОПЕРАЦИИ ПРИ ГРЫЖАХ БРЮШНОЙ СТЕНКИ Грыжей называется выхождение внутренних органов через естественные

отверстия.

Грыжей брюшной стенки, или наружной грыжей живота, называется выхождение брюшных внутренностей под кожу через естественное отверстие в мышечно-апоневротическом слое или через отверстие в этом же слое,

образовавшееся в результате операции или травмы.

При внутренних грыжах живота кишечные петли проникают в карманы брюшины (recessus duodenalis superior и др.), в щели диафрагмы.

Составными элементами грыжи являются: грыжевые ворота, грыжевой мешок и грыжевое содержимое.

Грыжевыми воротами называется щель или отверстие в мышечно-

апоневротическом слое брюшной стенки, через которое выходит грыжевой мешок.

Грыжевым мешком называется выпячивание париетальной брюшины,

проникающее через грыжевые ворота под кожу.

Грыжевым содержимым могут быть кишечные петли, сальник и др. В

зависимости от локализации различают паховые, бедренные, пупочные грыжи,

грыжи белой линии, запирательные и др.

Применяемый в хирургической практике термин «грыжесечение»

(herniotomia) остался от средних веков, когда ущемление грыжи лечили рассечением наружного пахового кольца.

Цель операции заключается в устранении грыжи и в предупреждении рецидива: первое достигается удалением грыжевого мешка, второе — с помощью пластического закрытия дефекта брюшной стенки.

Паховые грыжи Паховые грыжи относятся к наружным грыжам живота и характеризуются

выходом через поверхносное кольцо пахового канала. Они бывают косые и прямые.

699

Косой паховой называется грыжа, грыжевой мешок которой входит в паховый канал через глубокое паховое кольцо, проходит через весь канал и выходит через поверхностное паховое кольцо. Грыжевой мешок располагается под внутренней семенной фасцией (продолжение поперечной фасции) внутри семенного канатика,

при этом элементы семенного канатика тесно прилегают к стенкам грыжевого мешка .Косая паховая грыжа может спускаться у мужчин в мошонку, а у женщин — в клетчатку больших половых губ. В процессе образования косой паховой грыжи грыжевой мешок растягивает глубокое паховое кольцо задней стенки канала и истончает апоневроз наружной косой мышцы живота (переднюю стенку пахового канала), особенно в области поверхностного пахового кольца.

Прямой называется паховая грыжа, грыжевой мешок которой выпячивается в области медиальной паховой ямки передней брюшной стенки, растягивает заднюю стенку пахового канала (поперечную фасцию) и выходит через его поверхностное кольцо. Грыжевой мешок при этом проходит вне семенного канатика, который расположен кнаружи от мешка .Прямая паховая грыжа не спускается в мошонку.

Таким образом, как при косой, так и при прямой паховой грыже первопричиной патологического выпячивания является несостоятельность задней стенки пахового канала, и все виды пластики должны быть направлены на ее укрепление.

Скользящая паховая грыжа характеризуется тем,что задняя стенка грыжевого мешка полностью или частично образована не покрытой брюшиной стенкой внутреннего органа(слепой кишкой,мочевой пузырь,маточная труба).

Укрепление брюшной стенки производят с помощью аутотканей — апоневрозов (апоневротическая пластика) или мышц и апоневрозов (мышечно-

апоневротическая пластика), либо мышц и фасций (мышечно-фасциальная пластика), либо синтетических тканей.

Операция включает этапы

1)послойного рассечения тканей над грыжевым выпячиванием с учетом топографо-анатомических взаимоотношений в данной области;

2) рассечения грыжевых ворот;

3)выделения грыжевого мешка;

700

4) вскрытия мешка и ревизии его содержимого;

5)перевязки и отсечения мешка у его шейки;

6)пластического закрытия грыжевых ворот.

Все способы пластики пахового канала при паховых грыжах можно разделить на две основные группы.

1) укрепление передней стенки пахового канала при помощи дупликатуры апоневроза наружной косой мышцы (способ А. В. Мартынова,) или подшивания внутренней косой и поперечной мышц живота (верхний пахово-сухожильный комплекс) к пупартовой связке над семенным канатиком (способы А. А. Боброва;

Жирара, 1894; С. И. Спасокукоцкого, 1902; А. М. Кимбаровского, 1922, и др.);

2) укрепление задней стенки пахового канала путем подшивания мышц верхнего пахово-сухожильного комплекса брюшной стенки к пупартовой связке под семенным канатиком (способ Бассини).

Выбор способа операции обусловливается величиной грыжевых ворот,

состоянием тонуса мышечно-апоневротических образований. Так, при начинающихся паховых грыжах (hernia incipiens) рекомендуется способ Мартынова;

при прямых паховых грыжах предпочтительно оперировать больных по способу Бассини, дающему возможность укрепить заднюю стенку пахового канала.

У детей сложные методы грыжесечения не применяются; достаточно в этих случаях произвести сужение наружного пахового кольца 2—3 швами либо пластику передней стенки пахового канала по Мартынову.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ

Техника операции по Жирару — Спасокукоцкому (укрепление передней стенки)

1) Разрез кожи производят на 2 см выше уровня паховой складки, через выпуклость грыжевого выпячивания.Его начинают от точки, расположенной на границе латеральной и средней трети, ведут в медиальную сторону несколько под