Учебник по топке

681

гребням подвздошных костей (эта линия является продолжением средней подмышечной линии).

На переднебоковой стенке живота выделяют девять областей: 3 парные и 3

непарные.

Для этого проводят две горизонтальные линии.

Верхняя горизонтальная линия, linea bicostarum, соединяет нижние точки X

ребер и соответствует верхнему краю III поясничного позвонка.

Нижняя горизонтальная линия, linea bispinarum, соединяет обе передние верхние подвздошные ости и соответствует верхнему краю II крестцового позвонка.

Выше верхней линии располагается надчревье, epigastrium, между ними чревье, mesogastrium, ниже нижней линии — подчревье, hypogastrium .

Девять упомянутых областей образуются после проведения двух вертикальных линий вдоль наружных краев прямых мышц живота от лобковых бугорков до реберных дуг. Участки стенки живота между вертикальными и горизонтальными линиями и ограничивают области живота.

Непарные области: собственно надчревная, regio epigastrica, пупочная, regio umbilicalis, лобковая, region pubica.

Парные области: правая и левая подреберные, regiones hypochondricae dextra et sinistra; правая и левая боковые, regions abdominalis laterals dextra et sinistra; паховые области, regions inguinales dextra et sinistra.

В животе выделяют стенки и полость живота, cavitas abdominis.

Полость живота включает в себя : 1)брюшинную полость, cavitas peritonealis,

2)забрюшинное пространство,spatium extraperitoneale.

3) внутренние органы Стенки полости живота не соответствуют внешним границам, так как вверху

ее верхняя стенка — диафрагма — куполообразно вдается в грудную полость, а

внизу полость живота увеличивается за счет малого таза. Таким образом, часть

682

органов живота располагается за ребрами, в подреберьях (печень, селезенка,

надпочечники), а петли кишечника спускаются в полость малого таза.

Верхней стенкой полости живота является диафрагма, нижней -условная плоскость, расположенная по пограничной линии, linеа terminalis, отделяющей полость живота от брюшинного этажа малого таза. Задняя стенка образована поясничными позвонками и мышцами поясничной области, переднебоковая -

широкими мышцами живота и прямыми мышцами живота.

Все стенки, за исключением нижней, покрыты изнутри париетальной фасцией,

частью внутрибрюшной фасции, fascia endoabdominalis. Участки париетальной фасции, прилежащие к той или иной стенке, называют по той мышце, к которой она непосредственно прилежит (f. diaphragmatica, f. psoatica, f. transversalis и т. д.).

Проекции органов (голотопия)

В надчревье в правом подреберье проецируются правая доля печени, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки. В собственно надчревной области на переднюю брюшную стенку проецируются желудок, желчный пузырь,

левая доля печени, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, в левом подреберье — дно желудка, селезенка, хвост поджелудочной железы, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки .

Вчревьи, в правой боковой области проецируются восходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, нижний полюс правой почки. В пупочной области проецируются петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, нижняя горизонтальная и восходящая части двенадцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, ворота почек, верхние отделы мочеточников. В левой боковой области проецируются нисходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, нижний полюс левой почки.

Вподчревье в правой паховой области проецируются слепая кишка,

конечный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток.В лобковой области

проецируются мочевой пузырь (в наполненном состоянии), нижние отделы

683

мочеточников, матка, петли тонкой кишки, в левой паховой области — сигмовидная кишка, петли тонкой кишки.

Строение стенок полости живота : верхняя стенка — диафрагма, нижней стенки как таковой нет, есть только условная плоскость. Строение передней стенки живота представлено надчревьем,чревьем,подчревьем.Строение задней стенки есть строение поясничной области и забрюшинного пространства.

Слои стенок живота: 1)кожа

2)подкожная клетчатка

3)подкожная фасция

4)собственная фасция

5)слои мышц

6)внутренностная фасция живота

7)предбрюшинная клетчатка

8)брюшина

9)внутренние органы

Переднебоковая стенка живота.

Кожа сравнительно тонка, легко собирается в складку, обладает значительной подвижностью и эластичностью.Подкожная ткань живота, tela subcutanea abdominis,

или подкожная жировая клетчатка, часто содержит большое количество жира.

Исключение составляют срединная линия, куда проецируется белая линия живота,

жира здесь обычно мало, и пупок, где жира нет совсем. В нижней половине живота подкожный жировой слой развит сильнее. Поверхностный слой клетчатки имеет ячеистое строение, глубокий — слоистое.

Поверхностная фасция состоит из двух пластинок: поверхностной и глубокой.

Поверхностная пластинка (фасция Кампера) тонкая и рыхлая, она переходит на соседние области. Глубокая пластинка хорошо выражена в нижней половине живота и известна под названием фасции Скарпы или пластинки Томсона. Глубокая пластинка поверхностной фасции продолжается вниз как глубокая фасция полового

684

члена(фасция Бака),фасция мошонки (мясистая оболочка) и как глубокий листок поверхностной фасции промежности (фасция Коллиса).

Между листками поверхностной фасции и в толще подкожной жировой клетчатки проходят поверхностные вены, нервы и артерии . Снизу, из передней области бедра в паховую область живота вступают отходящие от бедренной артерии поверхностная надчревная артерия, a. epigastrica superficialis, и поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, a. circumflexa ilium superficialis.Первая направляется в пупочную область, вторая идет в направлении spina iliaca anterior superior и к коже этой области. Эти артерии приходится пересекать при проведении операций по поводу паховых грыж . Поверхностные вены, сопровождающие артерии, образуют в подкожной клетчатке многочисленные анастомозы. Особенно важно, что эти вены анастомозируют с венами из других областей тела — груди и нижней конечности . В частности, важны анастомозы vv. thoracoepigastricae,

начинающихся около пупка и впадающих в подмышечную вену или в v. thoracica lateralis, то есть в систему верхней полой вены, и vv. epigasricae superilciales,

впадающих в бедренную вену, то есть в систему нижней полой вены. Это каво-

кавальные анастомозы, начинающие работать при нарушении кровотока (окклюзии)

по верхней или нижней полой вене. Анастомозы поверхностных вен передней брюшной стенки с vv. paraumbilicales [Саппея], идущими от пупка в круглой связке печени и впадающими в воротную вену (v. portae ) образуют портокавальные анастомозы. Имеют значение также связи поверхностных вен с глубокими, v.v. epigastricaesuperioretinferior.При нарушения оттока крови по полым или воротной венам выявляется расширение сети подкожных вен передней брюшной стенки.

Анастомозы выбухают через кожу в виде змеевидных сплетений в пупочной области - «голова Медузы»).

Иннервация кожи осуществляется межреберными нервами (от VII до XII) и

ветвями подвздошно-подчревного нерва, n. iliohypogastricus.

Лимфоотток от подкожной клетчатки верхней половины живота осуществляется в подмышечные, надчревные, грудные лимфатические узлы, из нижней половины живота — в поверхностные паховые лимфатические узлы.

685

Собственная фасция, покрывающая наружную косую мышцу живота,

выражена на ее мышечной части в виде тонкой фиброзной пластинки, а в области апоневроза срастается с ним.

В состав переднебоковой стенки живота входят 5 пар мышц.

Прямые мышцы, подкрепленные внизу двумя пирамидальными мышцами,

расположены спереди, по бокам от передней срединной линии. Кнаружи от них,

образуя боковые стенки, располагаются в три слоя наружная косая, внутренняя косая и поперечная мышцы живота.

1)Наружная косая мышца живота, m. obliquus externus abdominis, начинается от боковой поверхности грудной клетки (8 нижних ребер). Направление мышечных волокон — сверху вниз и снаружи внутрь, место прикрепления

— передний отдел гребня подвздошной кости. Спереди, у латерального края прямой мышцы живота, и снизу, ниже линии, соединяющей переднюю

верхнюю подвздошную ость с пупком (linea spinoumbilicalis), m. obliquus externus abdominis, переходит в широкое плоское сухожилие (апоневроз).

Медиальный отдел апоневроза наружной косой мышцы живота участвует в образовании передней стенки влагалища прямой мышцы живота.Нижний край апоневроза фиксирован у передней верхней подвздошной ости и лобкового бугорка. Натянутая между ними часть апоневроза подворачивается кзади и утолщается, образуя паховую, или пупартову,

связку, lig. inguinale [Poupart]. Длина связки колеблется от 12 до 16 см. От нижнего края апоневроза (паховой связки) начинается собственная фасция бедра, fascia lata. Над внутренним краем паховой связки волокна апоневроза наружной косой мышцы живота расходятся и образуют две ножки: латеральную, прикрепляющуюся к лобковому бугорку, и

медиальную — к лобковому симфизу. Между ножками образуется щель — поверхностное кольцо пахового канала, anulus inguinalis superficiaris.

Под наружной косой мышцей живота, на передней поверхности внутренней косой мышцы, проходят n. iliohypogastricus и n. ilioinguinalis. Второй из них проходит ниже первого, ближе к паховой связке. N. iliohypogastricus

686

прободает мышечные пучки наружной косой мышцы и разветвляется в подкожной клетчатке паховой и лобковой областей. N. ilioinguinalis входит в паховый канал через глубокое паховое кольцо, а выйдя из него, становится поверхностным и иннервирует кожу в области мошонки или больших половых губ.

2)Внутренняя косая мышца живота, m. obliquus internus abdominis (второй слой), начинается от наружной половины паховой связки, гребня подвздошной кости и пояснично-грудной фасции. Направление волокон веерообразное, верхние волокна имеют восходящее направление, средние — горизонтальное, нижние — нисходящее, то есть в большей части их направление противоположно направлению волокон наружной косой мышцы. В направлении кпереди мышечные пучки, не доходя 1—3 см до прямой мышцы живота, переходят в апоневроз, который делится на два листка, охватывающих прямую мышцу спереди и сзади в ее верхних двух третях. Эти листки входят в состав передней и задней стенки влагалища прямой мышцы живота . В нижней трети (на 2—5 см ниже пупка) весь апоневроз проходит впереди прямой мышцы, участвуя в образовании только передней стенки ее влагалища. Часть волокон идет вдоль паховой связки, образуя m. cremaster.

Особенности внутренней косой мышцы живота:

1)медиальный край апоневроза мыщцы не прикрепляется к паховой связке в медиальной половине.

2)Выше пупка апоневроз мышцы имеет два листка-один лежит спереди, а

другой сзади прямой мышцы живота,а ниже пупка мышца имеет один листок лежащий спереди от прямой мышцы живота.

3)Медиальный край мышцы срастается с мекдиальным краем внутренней косой мышцы живота.

3)Поперечная мышца живота, m. transversus abdominis, составляет третий мышечный слой переднебоковой стенки живота. Верхняя часть мышцы берет начало от внутренней поверхности хрящей нижних шести ребер, средняя — от глубокого листка пояснично-грудной фасции и нижняя — от гребня подвздошной

687

кости. Впереди у латеральных краев прямых мышц поперечно направленные мышечные пучки переходят в апоневроз. Линия перехода мышечной части в апоневротическую расположена вертикально, имеет С- образную форму,

выпуклостью обращенную кнаружи, и носит название полулунной линии, или спигелиевой линии, linea semilunaris [Spiegel].

Особенности поперечной мышцы живота:

4)медиальный край апоневроза мыщцы не прикрепляется к паховой связке в медиальной половине.

5)Выше пупка апоневроз мышцы лежит позади прямой мышцы живота,а

ниже пупка –спереди от нее.

6)Медиальный край мышцы срастается с мекдиальным краем внутренней косой мышцы живота.

Сосуды и нервы в латеральной области проходят между внутренней косой и поперечной мышцами в поперечном направлении. Это шесть нижних межреберных сосудисто-нервных пучков. Сначала они иннервируют и кровоснабжают косые мышцы живота, а затем, проникая в позадимышсчную щель влагалища прямой мышцы, и прямую мышцу живота. Ниже межреберных артерий располагаются другие глубокие сосуды: 4 поясничные и восходящая ветвь a. circumflexa ilium profunda .

5) Прямая мышца живота, m. rectus abdominis, начинается от передней поверхности хрящей V—VII ребер и мечевидного отростка, а прикрепляется к верхнему краю лобковой кости между лобковым бугорком и лобковым симфизом.

Ширина мышцы меняется на ее протяжении: выше пупка она шире, но тоньше,

ниже пупка — уже, но толще. На уровне пупка ее ширина равна 5—5,5 см. Волокна прямой мышцы прерываются 3—4 сухожильными перемычками, intersectiones tendineae. Они плотно сращены с передней пластинкой влагалища прямой мышцы живота и рыхло — с задней. В них проходят сосудистые и нервные ветви.

Перемычки располагаются таким образом, что две из них находятся выше пупка, а

третья — на уровне пупка (если есть четвертая, она располагается ниже пупка).

Влагалище прямой мышцы живота, vagina m. recti abdominis, выше и ниже пупка

688

построено различно.Передняя пластинка влагалища прямой мышцы живота на всем протяжении образована апоневрозом наружной косой мышцы живота. В верхних двух третях живота до линии, проходящей на 2—5 см ниже пупка, в состав передней стенки входит и поверхностный листок апоневроза внутренней косой мышцы. В

нижней трети передняя пластинка состоит из всех трех апоневрозов косых мышц.

Задняя пластинка влагалища прямой мышцы на уровне ребер представлена хрящами

V—VII ребер. В верхних двух третях прямой мышцы задняя стенка образована глубоким листком апоневроза внутренней косой мышцы и апоневрозом поперечной мышцы живота. На расстоянии 2—5 см ниже пупка (нижняя треть мышцы) все апоневрозы переходят кпереди от прямой мышцы, образуя переднюю стенку ее влагалища, а заднюю поверхность мышцы закрывает лишь поперечная фасция живота, fascia transversalis, часть париетальной фасции . Сухожильные волокна апоневротической части задней стенки влагалища образуют здесь горизонтально идущую дугообразную линию, обращенную выпуклостью кверху, — linea arcuata

[Douglas] . В местах пересечения дугласовой и спигелиевой линий иногда образуются грыжи вследствие расхождения апоневроза поперечной мышцы. На задней поверхности прямой мышцы проходят две основные артерии, питающие ее.

Верхняя надчревная артерия, a. epigastrica superior, — одна из конечных ветвей a. thoracica interna, у реберной дуги проникает во влагалище прямой мышцы сзади, где на уровне пупка анастомозирует с ветвями нижней надчревной артерии. А

.epigastrica inferior, ветвь a. iliaca externa, подходит снизу к латеральному краю прямой мышцы на 5—7 см выше лобковой кости и также ложится на ее заднюю стенку. Белая линия живота, linea alba, представляет собой сухожильную пластинку,

образованную переплетением сухожильных волокон апоневрозов всех трех пар широких мышц живота и разделяющую обе прямые мышцы. Она идет от мечевидного отростка до лобкового симфиза точно по срединной линии тела. Длина белой линии у взрослых людей колеблется от 30 до 40 см. Ее ширина на разных уровнях различна, причем выше пупка она имеет вид полоски, ширина которой увеличивается по направлению к пупку: у мечевидного отростка она равна 0,4—0,5

см, чуть ниже — 1 см, на уровне пупка — 2—3 см. Ниже пупка белая линия

689

суживается, но становится толще и идет в виде узкого тяжа, расположенного между прямыми мышцами. Толщина белой линии выше пупка 1—2 мм, ниже пупка — 3—

4 мм. Вблизи лобка она целиком располагается впереди прямых мышц живота, так что обе мышцы в этом месте соприкасаются, будучи разделены тонкой фасциальной перемычкой. Белая линия живота не перекрывается никакими мышцами, поэтому она является одним из «слабых мест» передней стенки живота. Под влиянием повышенного внутрибрюшного давления сухожильные волокна белой линии могут растягиваться, что ведет к появлению грыжи белой линии, hernia lineae albae. Там,

где белая линия тонкая и широкая, то есть выше пупка, грыжи возникают значительно чаще.

Пупок, umbilicus, представляет собой втянутый рубец кожи примерно на середине белой линии на месте пупочного кольца. Пупочное кольцо, anulus umbilicalis, —

отверстие в белой линии с острыми и ровными краями, образованными сухожильными волокнами апоневрозов всех широких мышц живота. Во внутриутробном периоде через пупочное кольцо проходит пупочный канатик,

соединяющий плод с организмом матери. В этом отверстии по нижней полуокружности располагаются две пупочные артерии и мочевой проток (urachus),

на верхней полуокружности — пупочная вена. У взрослых эти образования запустевают. Рядом с пупком располагаются околопупочные вены, v.v. paraumbilical

[Sappey], связывающие поверхностные вены брюшной стенки с системой воротной вены. В состав пупка входят следующие слои: кожа, рубцовая ткань, поперечная фасция и париетальная брюшина, плотно сращенные между собой. Здесь нет ни подкожной, ни предбрюшинной клетчатки.Из-за отсутствия мышечного прикрытия пупок является еще одним «слабым местом» стенки живота, где часто возникают пупочные грыжи.

5) две пирамидальные мышцы, расположеные спереди прямых мыщц живота,

по бокам от передней срединной линии.Пирамидальная мышца, m. pyramidalis,

отсутствует примерно в 20% случаев.

Внутрибрюшная фасция, fascia endoabdominalis, образует висцеральные фасции органов живота, забрюшинный листок и париетальный листок. Fascia

690

abdominis parietalis выстилает брюшную стенку изнутри. В зависимости от мышцы,

которую она покрывает, она имеет различные названия: f. diaphragmatica, f. psoatica

и т.д. Та часть париетальной фасции, которая прилежит к поперечной мышце живота, называется поперечной фасцией, fascia transversalis. В верхнем отделе живота поперечная фасция тонкая, внизу, особенно ближе к паховой связке,

утолщается, превращаясь в фиброзную пластинку. Это утолщение называется подвздошно-лобковым трактом, tractus iliopubicus . Он прикрепляется, так же, как и паховая связка, lig. inguinale, к лобковому бугорку и передневерхней подвздошной ости и идет параллельно паховой связке кзади от нее. Их разделяет только очень узкая щель, поэтому комплекс этих двух связочных образований называют одним термином: нижним пахово-сухожильнымкомплексом. Примерно на середине протяжения подвздошнолобкового тракта и паховой связки сразу над ними поперечная фасция образует воронкообразное выпячивание, идущее между широкими мышцами живота, в паховом канале. Начало этого выпячивания представляет собой глубокое паховое кольцо, anulus inguinalis profundus, а

продолжение, идущее внутри пахового канала, называется внутренней семенной фасцией, fascia spermatica interna. У мужчин эта фасция образует оболочку семенного канатика. Так называемые слабые места, через которые возможен выход из брюшной полости наружных грыж животаэто такой участок стенки живота, где отсутствует или ослаблена мышечная часть стенки. Такими местами являются белая линия живота, пупок, паховый промежуток, глубокое кольцо бедренного канала.

Кольцо Фрушо-место формирование всех паховых и бедренных грыж.

Оно сверху ограничено паховой дугой (верхний пахово-сухожильный комплекс).

Снизу оно ограничено-гребенчатой связкой. Гребенчатая связка-тостый сухожильный тяж прикрепляющийся к надкостнице верхней ветви лобковой кости и подвздошной кости .

Латерально кольцо Фрушо отграничено подвздошно-гребешковой дугой.

Медиальной границей кольца Фрушо являются латеральный край прямой мышцы живота, край влагалища прямой мышцы живота,лакунарная связка.