Учебник по топке
.pdf661
ИСКУССТВЕННЫЙ АНТЕТОРАКАЛЬНЫЙ ПИЩЕВОД Показания. Рубцовые сужения (стриктуры) пищевода, не поддающиеся
расширению при помощи бужирования. Операцию осуществляют в два этапа.
На первом этапе операции берут необходимой длины петлю тонкой кишки на сосудистой ножке и проводят се впереди грудины под кожей до уровня щитовидного хряща слева.
На втором этапе соединяют конец подведенной кишки с пищеводом.
Положение больного на спине.
Обезболивание. Местная анестезия, наркоз.
Техника операции по Ру—Герцену—Юдину.
Брюшную полость вскрывают по белой линии до середины расстояния между пупком и мечевидным отростком. Если наложенный ранее для питания больного гастростоматический свищ расположен по срединной линии, то брюшную полость вскрывают ниже свища. Рану расширяют брюшными зеркалами, находят flexura duodenojejunalis и, отступя от нее на 8—10 см, рассекают брыжейку тонкой кишки.
Через это отверстие начинают отсечение брыжейки. Поэтапно перевязывают у корня брыжейки сосуды, сохраняя при этом сосудистые аркады первого и второго порядка. Выделение петли тонкой кишки начинают с перевязки радиальных ветвей от a. mesenterica superior, из которых образуются сосудистые аркады. Перевязывают обычно 3- 4 радиальных сосуда как можно ближе к корню брыжейки. Желательно артерию и вену лигировать отдельно. Отсечение брыжейки петли кишки продолжают до тех пор, пока не получится необходимой длины отрезок с ненарушенной сосудистой дугой. Верхнюю часть кишечной петли ближе к flexure duodenojejunalis пересекают между двумя зажимами Пайра. Центральный короткий отрезок кишки вместе с зажимом пока оставляют па месте, просвет же периферического отрезка сразу закрывают обвивным кетгутовым швом, поверх которого накладывают кисетный шов. Примеряют выделенную кишку, располагая ее без натяжения впереди грудины вплоть до щитовидного хряща (при натяжении трансплантат приобретает землисто-серый цвет). Затем петлю тонкой кишки
662
обкладывают салфетками, смоченными теплыми физиологическим раствором.
Определив состояние кровообращения выделенного отрезка кишки, накладывают анастомоз конец в бок между коротким дуоденальным отрезком, зажатым в пайровский зажим, и отводящим коленом мобилизованной части кишки у ее основания. В брыжейке поперечно-ободочной кишки и lig. gastrocolicum прорезают ножницами отверстие, через которое проводят выделенный отрезок тощей кишки и укладывают его впереди желудка. Между мобилизованным отрезком и желудком накладывают анастомоз . Этот момент операции можно и не производить, тогда пища будет проходить в тонкий кишечник, минуя желудок. Меняют перчатки и приступают к образованию подкожного туннеля. У детей его можно проделать с помощью изогнутого корнцанга или же специальных подкожных расширителей.
Сначала отслаивают кожу на брюшной стенке, начиная с верхнего угла раны, и
продолжают образование туннеля под кожей впереди грудины с таким расчетом,
чтобы в дальнейшем не произошло сдавления проводимой кишки. В верхнем конце подкожного туннеля делают небольшой разрез кожи, через него проводят корнцанг вниз, к брюшной ране, захватывают концы кисетного шва, наложенного на кишку, и
осторожно вытягивают ее кверху через подкожный туннель до уровня щитовидного хряща. Продвижению кишечной петли помогают поглаживанием кожи над ней. К
стенке кишечной петли, у места перехода ее в подкожный туннель, подшивают брюшину. Зашивают рану брюшной стенки, вставляют резиновый дренаж на одни сутки.
Второй этап операции производят через 15—20 дней. Смазывают слизистую глотки раствором кокаина и вводят 1 мл атропина 1 : 1 ООО. Проводят кожный разрез вдоль переднего края левой грудино-ключично-сосковой мышцы, обнажают левый край шейного отдела пишевода и накладывают анастомоз между кишкой и пищеводом.
РЕЗЕКЦИЯ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА Для резекции среднегрудного отдела пишевода, пораженного раком,
большинство хирургов предпочитают правосторонний доступ по шестому
663
межреберью. Удаление опухолей нижнего отдела пищевода производят левостороннимдоступом по седьмому межреберью с одновременным вскрытием брюшной полости и рассечением диафрагмы (торако-абдоминальный разрез).
Восстановление верхнего и среднего участков резецированного пищевода осуществляют сформированной заранее желудочной трубкой или же сегментом толстой кишки, перемещенными предгрудинно либо загрудинно — в область левой надключичной ямки для наложения анастомоза с оральным отделом пищевода.
Пластика пищевода может быть выполнена одномоментно (по способу Киршнера -
Накаяма) и двухмоментно (по способу Торека); последняя более показана у ослабленных больных.
Показания. Рак пишевода.
Положение больного на левом боку на валике; головной конец стола немного поднят.
Обезболивание. Интратрахеальный наркоз ..
Техника операции по Тореку
I этап
Полость плевры вскрывают по ходу резецированного V или VI ребра справа на всем протяжении. Устанавливают операбельность опухоли. Далее рассекают задний листок медиастинальной плевры и захватывают v. azygos, которую пересекают между двумя лигатурами. После этого обозрению доступен почти весь грудной отдел пищевода.
Пищевод отпрепаровывают из его ложа вместе с лимфатическими узлами и клетчаткой средостения от диафрагмы до нижнего края верхнегрудной апертуры.
Блуждающие нервы осторожно отделяют от пищевода, пересекая лишь при необходимости их ветви. Пищевод оттягивают кверху марлевой салфеткой, отделяя его от блуждающих нервов и грудного лимфатического протока.
Оттесняя книзу (рукой или тупым крючком) диафрагму, входят пальцем в пищеводное отверстие и осторожно круговыми движениями мобилизуют брюшной отдел пищевода и начальную часть кардиального отдела желудка. Пищевод пересекают между двумя зажимами непосредственно над кардией желудка . Нижний
664
конец пищевода смазывают йодом и ушивают трехъярусным швом; пищеводное отверстие диафрагмы ушивают над культей пищевода. Оральный конец пищевода закрывают резиновым колпачком и закрепляют его лигатурой. Грудную полость дренируют и зашивают. В некоторых случаях при узком пространстве за дугой аорты рекомендуется пересечь между двумя лигатурами 2—3 межреберные артерии.
II этап.
Производят шейную медиастинотомию по переднему краюлевой грудино-
ключично-сосковой мышцы. Из этого разреза захватываютшейный отдел пищевода и постепенно подтягивают его кверху до тех пор, покав рану не выйдет весь грудной отдел пищевода вместе с опухолью .Резецируют опухоль и формируют эзофагостому.
III этап.
Накладывают гастростому для кормления больного черезтрубку.
Через 2—3 недели, иногда больше, может быть выполнен последний этап операции — пластика пищевода одним из принятых методов (антеторакальный,
ретроторакальный).
ТОРАКОЛАПАРОТОМИЯ
При необходимости оперативного вмешательства на трудно доступных отделах органов грудной полости и верхнего этажа брюшной полости в некоторых случаях приходится применять комбинированные доступы через обе полости:
грудную и брюшную. Такие доступы называются торакоабдоминальными, а сама операция — тораколапаротомией. Брюшную полость вскрывают срединным или верхнее -боковым разрезом, который дополняют разрезом через хрящевую часть реберной дуги, межреберный (VII—IX) промежуток и реберную часть диафрагмы ;
этим достигается широкое вскрытие брюшной и грудной полости. Если операция предпринимается по поводу рака пищевода и кардиальной части желудка, то диафрагму рассекают до пищеводного отверстия. При операциях на селезенке по
665
поводу спленомегалии и обширных спаек ее с диафрагмой последнюю рассекают частично.
ВСКРЫТИЕ ПОДДИАФРАГМАЛЬНОГО АБСЦЕССА
Вскрытие поддиафрагмального абсцесса можно осуществить внеплевральным способом — через клетчатку между диафрагмой и париетальной плеврой.
Производят разрез длиной 10—12 см при доступе спереди по ходу VIII—IX ребер,
при доступе сзади — по ходу XI— XII ребер (в зависимости от локализации абсцесса). Резецируют поднадкостнично одно или два ребра, лежащие в ране.
Разъединяют межреберные мышцы или осторожно рассекают на дне раны реберную надкостницу, после чего можно увидеть переходную складку плевры (серовато-
белая, подвижная, выпуклая книзу полоска). При неотложных показаниях к вскрытию абсцесса переходную складку отслаивают марлевым тампоном кверху и проникают в клетчаточное пространство между плеврой и диафрагмой
(параплевральное пространство). Отсюда делают пункцию абсцесса и при наличии гноя производят разрез диафрагмы.
Более безопасно вскрывать поддиафрагмальные абсцессы после предварительной облитерации реберно-диафрагмального синуса при помощи йодоформного тампона, введенного в рану на 5—6 дней. Такой же спайки можно добиться подшиванием париетальной плевры к диафрагме через указанный выше разрез. На облитерированном участке через 5—6 дней производят разрез диафрагмы и эвакуируют гной.
ВЕРХНЕГРУДНАЯ СИМПАТЭКТОМИЯ
Показания.
Операция предпринимается для десимпатизации верхней конечности по поводу болезни Рейно и каузальгии, а также при облитерирующем эндартериите.
Положение больного на животе.
666
Обезболивание. Местная инфильтрационная анестезия.
Техника операции. Разрез кожи начинают от остистого отростка 1 грудного позвонка в направлении внутреннего угла лопатки на протяжении 10—12 см.
Рассекают трапециевидную мышцу по ходу волокон. Затем тупым инструментом разделяют ромбовидные мышцы и рассекают глубокий листок фасции над II и III
ребрами. М. erector spinae разделяют в продольном направлении на две части.
Резецируют соответствующие поперечные отростки позвонков кусачками Борхарда и производят поднадкостничную резекцию II и HI ребер на протяжении 4—5 см.
Стараются при этом вывихнуть резецированную часть ребер с шейкой и головкой.
После осторожного отслаивания клетчатки осматривают II межреберный нерв и его соединительные ветви (rami communicantes), по которым и находятвторой грудной узел и пограничный ствол. Второй грудной узел чаще располагается несколько выше головки II ребра.
С помощью длинного и тонкого однозубого крючка выделяют rami communicantes и слегка подтягивают пограничный ствол в рану. Truncus sympathicus
подвергают новокаинизации, захватывают его москитным зажимом и пересекают выше второго узла. Rami communicantes рассекают по мере освобождения узла .
Та же манипуляция производится и с третьим узлом: пограничный ствол пересекают ниже этого узла. В процессе операции производят тщательный гемостаз.
Рану зашивают послойно. После операции в течение 2—3 дней наблюдается тахикардия.
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
Раздел 4. Грудь.
3.01.Капсула молочной железы образована:
1.Ключично-грудной фасцией
2.Поверхностной фасцией
3.Поверхностным листком собственной фасции груди
4.Лежит вне фасции
667
3.02. Из 5-ти групп подмышечных лимфатических узлов при раке молочной железы метастазирование происходит прежде всего в группу подмышечных лимфоузлов:
1.Верхушечных подмышечных лимфоузлов
2.Латеральных подмышечных лимфоузлов
3.Медиальных подмышечных лимфоузлов
4.Подлопаточных подмышечных лимфоузлов
5.Центральных подмышечных лимфоузлов
3.03. Какой путь оттока лимфы от молочной железы является основным?
1.В подключичные лимфоузлы
2.В подмышечные лимфоузлы
3.В межреберные лимфоузлы
4.В окологрудинные лимфоузлы
5.В средостенные лимфоузлы
3.04.Метастазирование при раке молочной железы может происходить в различные группы регионарных лимфатических узлов под влиянием ряда конкретных условий, в том числе и локализации опухоли. Определите наиболее вероятную группу лимфатических узлов, куда может произойти метастазирование, при локализации опухоли в верхнем отделе молочной железы:
1.Грудинные лимфоузлы
2.Подключичные лимфоузлы
3.Подмышечные лимфоузлы
4.Субпекторальные лимфоузлы
3.05. У больной раком левой молочной железы обнаружен небольшой метастаз в медиальном отделе правой молочной железы. Наиболее вероятный путь метастазирования:
1.Гематогенный вследствие попадания злокачественных клеток через грудной проток в кровеносное русло
2.Через метастазирование в грудные и средостенные лимфатические узлы, куда может поступать лимфа из обеих молочных желез
3.По анастомозам лимфатических сосудов левой и правой молочных желез
3.06.У больной раком правой молочной железы обнаружены метастазы опухоли в надключичных лимфатических узлах шеи. Наиболее вероятный путь метастазирования:
1.Гематогенный вследствие попадания злокачественных клеток через правый лимфатический проток в кровеносное русло
2.Через правый лимфатический проток ретроградно в яремный проток и оттуда в надключичные лимфатические узлы
3.По отводящим лимфатическим сосудам железы в надключичные лимфатические узлы непосредственно или через промежуточную группу узлов
3.07.Где располагается лимфатический узел Зоргиуса?
1.Между первым ребром и ключицей
2.По ходу внутренней грудной артерии
3.В переднем средостении
4.Под наружным краем большой грудной мышцы на уровне 3-го ребра
5.Под краем широчайшей мышцы спины
3.08.Какие разрезы применяют для оперативного вмешательства при гнойном мастите?
1.Радиальный
2.Крестообразный
3.Косой с контрапертурой
668
4.Полукруглый под железой
5.Горизонтальный
3.09.Между какими анатомическими слоями располагается ретромаммарное клетчаточное пространство?
1.Кожа
2.Подкожная клетчатка
3.Поверхностная фасция
4.Грудная фасция
5.Внутригрудная фасция
3.10.По наружному краю какой мышцы обычно осуществляют доступ при вскрытии субпекторальных флегмон?
1.Подключичная
2.Передняя зубчатая
3.Надключичная
4.Большая грудная
5.Малая грудная
3.11.В каком из слоев грудной стенки расположен межреберный сосудисто-нервный пучок?
1.Под грудной фасцией
2.Между межреберными мышцами
3.В параплевральной клетчатке
4.Под поверхностной фасцией
5.Между разными тканями в зависимости от отделов грудной стенки
3.12.Расположение сосудов и нерва в межреберном сосудисто-нервном пучке сверху вниз следующее:
1.Артерия, вена, нерв
2.Вена, артерия, нерв
3.Нерв, артерия, вена
4.Вена, нерв, артерия
3.13.Межреберный сосудисто-нервный пучок больше всего выступает из-под края ребра:
1.На передней стенке груди
2.На боковой стенке груди
3.На задней стенке груди
3.14.Кпереди от какой линии межреберный сосудисто-нервный пучок не прикрыт нижним краем вышележащего ребра?
1.Среднеключичная
2.Передняя подмышечная
3.Средняя подмышечная
4.Задняя подмышечная
5.Лопаточная
6.Околопозвоночная
3.15.Принцип первичной хирургической обработки проникающего ранения грудной стенки заключается в следующем:
1.Ушивание мышц, но не кожи
2.Ушивание кожи, но не мышц
3.Ушивание всех слоев раны
669
4. Наложение герметичной давящей повязки 3.16. Выполняя переднебоковую торакотомию, хирург произвел рассечение межреберных мышц
по передней стенке слишком близко к нижнему краю вышележащего ребра, что создало опасность повреждения одного из перечисленных элементов межреберного сосудисто-нервного пучка:
1.Артерии
2.Вены
3.Нерва
3.17.Почему при повреждении межреберной артерии возникает сильное кровотечение из обоих ее концов?
1.Фасциальный футляр артерии тесно связан с надкостницей ребер
2.Анастомозы с межреберными артериями
3.Замедленный венозный отток
4.Анастомозы с внутренней грудной артерией
5.Фасциальный футляр артерии тесно связан с фасциальным футляром ме жреберных
мышц
3.18.При оскольчатом переломе ключицы у пострадавшего оказался поврежденным купол плевры, высота стояния которого определяется спереди:
1.На 4-5 см выше ключицы
2.На 2-3 см выше ключицы
3.На уровне ключицы
4.На уровне первого ребра
3.19. Укажите, какие синусы выделяются в плевральной полости?
1.Реберно-диафрагмальный
2.Реберно-медиастинальный передний
3.Реберно-медиастинальный задний
4.Диафрагмально-медиастинальный
5.Все перечисленные
3.20.Пункцию какого синуса производят при скоплении жидкости в плевральной полости?
1.Реберно-диафрагмального
2.Реберно-медиастинального переднего
3.Реберно-медиастинального заднего
3.21.Шейная вагосимпатическая блокада при ранениях груди проводится с целью:
1.Обезболивания
2.Уменьшения явлений гипоксии
3.Борьбы с плевропульмональным шоком
4.Профилактики пневмонии
5.Гипервентиляции легких
3.22.Наиболее тяжелые нарушения наблюдаются при пневмотораксе:
1.Открытом
2.Закрытом
3.Клапанном
4.Спонтанном
5.Комбинированном
3.23.При простом ушивании открытого пневмоторакса в первый ряд швов нужно захватить:
1.Париетальную плевру
670
2.Париетальную плевру и внутригрудную фасцию
3.Париетальную плевру, внутригрудную фасцию и межреберные мышцы
4.Все перечисленные слои и поверхностные мышцы
5.Все слои грудной стенки
3.24.Какие слои захватывают в первый ряд швов при ушивании раны при пневмотораксе?
1.Париетальную плевру
2.Внутригрудную фасцию
3.Париетальную плевру и внутригрудную фасцию
4.Все слои грудной стенки
5.Париетальную плевру, внутригрудную фасцию и межреберные мышцы
3.25.Где производят пункцию при наличии воздуха в плевральной полости?
1.1 межреберье
2.2 межреберье
3.3 межреберье
4.4 межреберье
5.5 межреберье
3.26.Выпот в плевральной полости прежде всего начинает накапливаться в синусе:
1.Реберно-диафрагмальном
2.Реберно-средостенном
3.Средостенно-диафрагмальном
3.27. При выполнении диагностической плевральной пункции пунктируется:
1.Реберно-диафрагмальный синус
2.Реберно-средостенный синус
3.Средостенно-диафрагмальный синус
3.28.При выполнении плевральной пункции иглу через межреберный промежуток следует проводить:
1.У нижнего края вышележащего ребра
2.На середине расстояния между ребрами
3.У верхнего края нижележащего ребра
3.29.Пневмоторакс как осложнение плевральной пункции может возникнуть:
1.При повреждении иглой легкого
2.При повреждении иглой диафрагмы
3.Через пункционную иглу
3.30. Внутрибрюшинное кровотечение как осложнение плевральной пункции может возникнуть в результате повреждения:
1.Диафрагмы
2.Печени
3.Селезенки
4.Подкожных сосудов
5.Межреберных сосудов
3.31.Проекция ворот легких на переднюю грудную стенку чаще всего соответствует:
1.I-II ребрам
2.II-IV ребрам
3.III-V ребрам
4.IV-VI ребрам