Учебник по топке

651

Резекция аневризмы сердца.

Операцию производятпри больших аневризмах левого желудочка.Перикард вскрывают и отделяют от днааневризмы. После этого аневризму широковскрывают и удаляют тромботические массы.Со стороны эндокарда определяют границыаневризмы. Производят иссечение ее стенокс оставлением бортика фиброзной ткани шириной1,5 см. Дефект в стенке левого желудочкаушивают двумя рядами непрерывных швов.Для удаления воздуха из левого желудочка иликвидации опасности воздушной эмболии полостьжелудочка герметизируют затягиваниемпоследнего стежка «на струе крови». Отключаютаппарат искусственного кровообращения.Из левого купола диафрагмы выкраивают мышечныйлоскут на ножке по Петровскому ификсируют его к стенке левого желудочка,укрывая линию шва. Накладывают редкие швына перикард.

Электрическая стимуляция сердца.

Различаютпостоянную и временную стимуляцию, соответственно миокардиальную и эндокардиальнуюстимуляцию.

Показания : полная, неполная и перемежающаясяатриовентрикулярная блокада сприступами Морганьи — Адамса — Стокса.

Миокардиальная стимуляция.

Положениебольного на спине с приподнятым левым боком.Плевральную полость вскрывают левостороннимпередним доступом по четвертому — пятомумежреберью, перикард — продольным разрезомдлиной около 8—10 см. Для имплантацииэлектродов выбирают свободный от сосудов ижировой клетчатки участок миокарда левогожелудочка по переднебоковой поверхности.Атравматической иглой, укрепленной на пластмассовойнити и проходящей через пружинно-спиральный электрод, прошивают стенку миокарда.Затем, подтягивая за нить, погружаютконец спирального электрода в толщу миокарда.Двумя лигатурами подшивают к миокарду клеммуэлектрода из силиконовой резины, обеспечивающуюнадежную и прочную фиксацию.Вслед за

652

этим пластмассовую нить с атравматическойиглой извлекают. Электроды имплантируютна расстоянии 1,5—2,0 см друг от друга.Проводят пробную стимуляцию путем подключения кардиостимулятора. Затем редкими узловымишвами, наложенными на перикард, дополнительноукрепляют подшитые электроды. Черезразрез в третьем — четвертом межреберьевыводят электроды из плевральной полости.С помощью накидных тефлоновых гаек фиксируютэлектрокардиостимулятор к электродам.

В толще большой грудной мышцы тупым путемформируют карман,

достаточный для корпусакардиостимулятора. С целью стабилизации положениякардиостимулятора между электродамиу места их фиксации накладывают рядшвов на мягкие ткани. Плевральную полостьдренируют. Рану грудной стенки ушивают.

Эндокардиальная стимуляция.

Для этой целииспользуют зонд-электрод. Вводят его под местнойанестезией при рентгенологическом и электрокардиографическомконтроле. Электрод вводятв полость правого желудочка через наружнуюяремную, подключичную или плечевуювену сквозь пункционную иглу. Внутри спиральногоэлектрода находится свободно вводимыйметаллический проводник, который придаетэлектроду необходимые форму и направление.Адекватная стимуляция достигается при достаточнохорошем контакте электрода с эндокардом.После прохождения трехстворчатого клапанаэлектрод продвигают еще на 6—10 см доего плотного соприкосновения с эндокардомверхушки, о чем свидетельствует смещениевверх сегмента Т на внутриполостной ЭКГ.Устанавливают порог раздражения,

которыйдолжен равняться 2±0,5 мА. Пункционнуюиглу извлекают.

Периферический конец зонда-электрода фиксируют лигатурой. При временноймонополярной стимуляции в качестве анодаприменяют инъекционную иглу, которую вводятв область передней грудной стенки подкожно.Место подкожного электрода через каждые 2—3 сут меняют. В случае постоянной эндокардиальной стимуляции стимулятор имплантируютв области подключичной ямки.

653

ОПЕРАЦИИ ПРИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КОРОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

При расстройствах кровоснабжения мышцы сердца прибегают к операциям реваскуляризации. Смысл этих операций заключается в том, что от той или иной ткани, подшитой к миокарду, в него прорастут кровеносные сосуды и улучшат его кровоснабжение. К мышце сердца подшивают перикард, лоскут большой грудной мышцы, межреберные мышцы, лоскут большого сальника на ножке.

Пересадка большого сальника в полость перикарда (оментокардиопексия)

Положение больного — на спине. Обезболивание. Местная анестезия, наркоз.

Техника операции.

Разрез кожи проводят по пятому межреберью, начиная от левого края грудины до передней подмышечной линии. Хрящи V и VI ребер резецируют; рану расширяют и обнажают переднюю поверхность перикарда. Левую плевральную складку отодвигают латерально. Левый диафрагмальный нерв передавливают,

чтобы вызвать паралич соответствующей половины диафрагмы. Рассекают нижнюю стенку перикарда вместе с сухожильным растяжением левого купола диафрагмы.

Затем через это отверстие из брюшной полости извлекают свободный край большого сальника и проводят его к мышце сердца Сальник подшивают отдельными кетгутовыми швами к верхушке сердца а также к краям разреза перикарда . Рану зашивают послойно наглухо.

Двусторонняя перевязка внутренней грудной артерии

Для усиления окольного кровоснабжения миокарда через rami mediastinales и

а. реricardiacophrenica (ветви внутренней грудной артерии) Фиески (1943)

рекомендовал перевязывать с двух сторон a. thoracica interna. Эта операция

654

отличается малой травматичностью и в ряде случаев дает удовлетворительный результат.

Техника операции.

Под местной инфильтрационной новокаиновой анестезией проводят по ходу второго межреберья разрез длиной 6—8 см, начиная от края грудины. Рассекают покровы, большую грудную мышцу разделяют по ходу волокон. У края грудины находят межреберные мышцы и осторожно рассекают их на протяжении 2—3 см.

Специальной лопаточкой или тупфером разделяют жировую клетчатку, в которой проходят а. и v. thoracica interna. Артерию и вену пересекают между двумя лигатурами . Таким же способом перевязывают сосуды и на другой стороне.

Учитывая вариабельность отхождения a. musculophrenica, можно рекомендовать разрез не по второму межреберью, а по третьему, чтобы избежать перевязки внутренней грудной артерии выше отхождения этой артерии и тем самым выключения основной коллатерали.

Аортокоронарное шунтирование.

Показаниемоперации является ишемическая болезньсердца в случаях, когда проходимость дистальных отделов коронарных артерий сохранена.

Оперативный доступ — срединная стернотомия.

Ориентируясь по данным предварительногорентгенологического исследования (коронарография), выделяют из эпикардиальноголожа соответствующую коронарную артерию,перевязывают ее дистальнее места окклюзиии пересекают. При полной закупорке крупныхкоронарных артерий операцию можно выполнитьбез подключения аппарата искусственногокровообращения, однако наличие подготовленногоаппарата всегда необходимо. Обходноешунтирование выполняют с помощью отрезкабольшой подкожной вены. Взятиебольшой подкожной вены на бедре производитвторая бригада хирургов. Вначале накладываютанастомоз конец в конец между шунтом и дистальным отрезком пересеченной коронарнойартерии. Наложение этого анастомоза легчеосуществлять на специальном буже, которыйпроводят через шунт в

655

коронарную артерию.Затем производят боковое отжатие восходящегоотдела аорты,

вырезают в ее стенке овальноеотверстие и накладывают анастомоз междушунтом и аортой конец в бок. Зажим с аортыснимают и восстанавливают кровоток в коронарнойартерии. Проходимость анастомоза через 3 месяца-50 %.

Возможно одновременно шунтироватьдве и три артерии .

В настоящее время для аутоартериального шунтирования коронарных артерий используют :внутреннюю грудную артерию(левая внутренняя грудная артерия – золотой стандарт для шунта) ,лучевую артерию,правую желудочно-сальниковую артерию,нижнюю надчревную артерию (проходимость анастомоза 80-90 % через три месяца).

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СЕРДЦА

Трансплантация сердца — радикальный метод хирургического лечения хронической сердечной недостаточности, обусловленной тяжелым необратимым повреждением миокарда .Об этом свидетельствует мировой опыт 13 000

трансплантаций, выполненных за последние 7-8 лет. Максимальная продолжительность жизни 12 лет.

Показания. Это прежде всего кардиомиопатии и склероз коронарных артерий.

Заключение о необходимости пересадки сердца можно сделать только в тех случаях,

когда больной находится в терминальной стадии декомпенсации кровоснабжения(обычно выживаемость таких больных составляет 6 мес., несмотря на активную терапию..что можно подтвердить результатами специальных исследований ( зондирование и ангиокардиография).Необходимо также доказать

,что другие методы хирургического лечения не способны излечить пациента. Сердце пересаживают в 51,7% случаев при кардиомпопатиях, в 30,2% при ИБС и в 18% при врождённых пороках сердца, клапанной патологии или отторжении трансплантата.

Противопоказания

656

•Абсолютные противопоказания: выраженная лёгочная гипертензия,

инфекционные заболевания, болезни, представляющие угрозу для жизни (например,

новообразования).

• Относительные противопоказания: сахарный диабет I типа, последняя стадия хронической сердечной недостаточности, истощение, психические заболевания.

Используют аутотрансплантацию, гетеротопическую и ортотопическую трансплантацию, трансплантацию сердечно-лёгочного комплекса, пересадку второго сердца в грудную клетку. Наибольшее распространение получила ортотопическая трансплантация сердца.

ОРТОТОПИЧЕСКАЯ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СЕРДЦА СТАНДАРТНАЯ МЕТОДИКА

Донорское сердце трансплантируют после удаления сердца реципиента. При этом заднюю стенку обоих предсердий с местами впадения полых вен оставляют.

Сердце донора в области предсердия и межпредсердной перегородки, так же как и лёгочную артерию и нисходящую часть аорты, сшивают с соответствующими тканями реципиента .

Стандартная методика ортотопической пересадки сердца предполагает фиксацию донорского сердца на 4 анастомозах, 2 из которых осуществляют с сохранённой частью предсердий и межпредсердной перегородки сердца реципиента.

БИКАВАЛЬНАЯ ТЕХНИКА ТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕРДЦА Эта методика, всё шире применяемая в практике ведущих

кардиохирургических центров, занимает промежуточное положение между стандартной техникой и техникой полной трансплантации.

Трансплантация сердца по Сиверсу(1991)

Техника.

657

Левое предсердие анастомозируют на единой площадке, а правое полностью удаляют и отдельно выполняют анастомозы верхней и нижней полых вен. Эту технику можно применять у реципиентов с нормальным или незначительно увеличенным левым предсердием, поскольку при значительном увеличении полости левого предсердия или гипертрофии его стенок происходит деформация левопредсердного анастомоза и образуется избыточный шов на уровне предсердии

(относительное стенозирование).

Трансплантация сердца по Шумакову (1999)

Техника В ходе операции из правого предсердия формируют как бы общую трубку,

соединяющую между собой верхнюю и нижнюю полые вены. В этой трубке имеется отверстие в виде вытянутого овала, к краям которого подшивают анастомозы конец в бок в слегка надсечённое отверстие нижней полой вены донорского сердца.

Сердечный трансплантат заготавливают, как для его пересадки по классической методике, добавляя только надрез стенки нижней полой вены донора длиной 5-6 см. который проводят от края её пересечения параллельно полым венам.

Расслаивают предсердия реципиента по межпредсердной борозде от устья верхней до устья нижней полой вены и в глубину приблизительно до нижнего края овальной ямки. Для ускорения этой манипуляциипредварительно можно произвести гидравлическую препаровку тканей межпредсердной борозды. Сердце реципиента отсекают по классической методике и удаляют излишки стенки левого предсердиятак, чтобы осталась только площадка, в которую впадают левые и правые лёгочные вены.

С внутренней стороны рассекают остатки задней стенки правого предсердия реципиента параллельно полым венам по краю отпрепарированного её участка с переходом на ампулы этого предсердия. Удаляют излишки задней стенки правого предсердия реципиента и часть передней стенки предсердия так, чтобы остался только мостик из стенки правого предсердия шириной около 3-4 см, соединяющий устья полых вен.

658

Верхний и нижний края разреза зашивают на некотором расстоянии обвивным непрерывным швом так, чтобы длина отверстия в виде вытянутого овала во вновь созданной трубке равнялась 8—10 см. После окончания анастомоза левых предсердий выполняют анастомоз между краями надсечённой нижней полой вены донора и краями отверстия вновь сформированной трубки из предсердия реципиента, используя концы нитей, которыми были сшиты края правого предсердия реципиента в области полой вены. В конце операции создают анастомозы между аортами и лёгочными артериями донора и реципиента.

Нередко длина периметров предсердий и диаметры крупных сосудов сердца донора и реципиента не совпадают. В этих случаях на стороне, где длина среза больше, промежуток между стежками также делают больше, чем на противоположном, приводя к образованию сборок и совпадению краёв анастомоза по длине. При значительном несовпадении диаметров крупных сосудов из стенки того из них, который имеет меньший диаметр, углом иссекают участок стенки, как бы уравнивая диаметры сосудов.

Преимущества. Эта методика сохраняет все преимущества бикавальной трансплантации, но отпадает необходимость создания отдельных циркулярных анастомозов между нижними и верхнимиполыми венами донора и реципиента,

сокращается время операции.

АНАТОМИЧЕСКАЯ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СЕРДЦА Разработанный Российским научным центром хирургии РАМН вариант

полного удаления сердца реципиента с последующей строго анатомической его пересадкой может стать методом выбора в кардиохирургической трансплантологии.

Для хирургов, владеющих техникой стандартной трансплантации сердца,

предложенная методика не представляет дополнительных технических трудностей .

Техника удаления донорского сердца при выполнении анатомической трансплантации имеет существенные особенности, связанные с наложением 6

анастомозов.

• Верхнюю полую вену отсекают выше впадения непарной вены. При подготовке сердца к имплантации за счёт продольного рассечения непарной вены

659

через её устье формируют широкую «розетку», что позволяет избежать стеноза

анастомоза верхних полых вен при наложении шва.

•Нижнюю полую вену отсекают максимально близко к диафрагме и при подготовке к имплантации рассекают продольно по направлению к устью, что позволяет избежать стеноза анастомоза нижних полых вен.

•Особенно тщательно выделяют лёгочные вены и отсекают их справа и слева, отступив 5 мм от впадения в левое предсердие. После соединения устьев левых и правых лёгочных вен вертикальными разрезами на задней стенке левого предсердия образуют два отверстия с манжетками в виде розеток. Этот приём позволяет надёжно, без опасности стенозирования и кровотечения выполнить анастомозы между лёгочными венами и задней стенкой левого предсердия.

•Аорту и лёгочную артерию мобилизуют и отсекают максимально дистальнее полулунных клапанов.

Техника удаления (эксплантации )сердца реципиента.

Операцию выполняют из срединной стернотомии. После вскрытия перикарда оценивают центральную гемодинамику. АИК подключают по схеме правая сонная артерияполые вены.

•Полые вены канюлируют непосредственно через их переднюю или переднебоковую стенку, отступив максимально от устьев. Желательно использовать специальные Г-образные венозные канюли, что облегчает наложение анастомозов.

•Верхнюю полую вену отсекают в зоне её впадения вместе с 5 мм миокарда правого предсердия по окружности. Нижнюю полую вену отсекают с аналогичным бортиком миокарда по задней и боковым стенкам, а спереди дистально формируют небольшой лоскут в виде язычка. Это необходимо для удобства и простоты наложения венозных анастомозов и профилактики их сужения.

Таким образом, правое предсердие реципиента удаляют полностью.

• При удалении левого предсердия вокруг устьев левых и правых лёгочных вен оставляют бортики из тканей его задней стенки шириной 7—10 мм.

Это необходимо для удобства наложения анастомозов и профилактики

660

кровотечения из этих швов. Таким образом, удаляют всё левое предсердие реципиента вместе с межпредсердной перегородкой.

• Аорту и лёгочную артерию отсекают на уровне вершины комиссур аортального и лёгочного клапанов.

Техника имплантации сердца донора.

Накладывают анастомоз левых лёгочных вен на единой площадке. Затем анастомозируют правые лёгочные вены. Особое внимание следует уделять внутренним швам. Последовательность анастомозов далее такова: нижние полые вены, верхние полые вены, лёгочная артерия и аорта. Время наложения всех ваанастомозов 40—65 мин.

ОПЕРАЦИИ НА ГРУДНОМ ОТДЕЛЕ ПИЩЕВОДА

Сложные топографо-анатомические соотношения пищевода, аорты и элементов корней легких, а также опасность послеоперационного пневмоторакса весьма затрудняли оперативные доступы к пищеводу.

Современные оперативные к пищеводу в основном базируются на принципе,

разработанном В. Д. Добромысловым (1900); этот доступ осуществляют разрезом по шестому или седьмому межреберью, которым вскрывают одновременно плевральную и брюшную полости (торако - абдоминальный доступ). В соответствии с изгибами пищевода разрезы проводят слева или справа. Так, например, для удаления опухолей в среднем отделе пищевода и у дуги аорты рекомендуется правосторонний переднее -боковой доступ но шестомумежреберью с резекцией

VIIребра; для подхода к нижнему отделу и кардии применяют левосторонний разрез по седьмому межреберью.

Для восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта после резекции пищевода образуют анастомозы между оральным отделом пищевода и петлей тонкой или толстой кишки либо желудком, выведенным в грудную полость.

Петлю кишки можно провести трансплеврально, за грудиной (ретростернально) или в подкожном туннеле впереди грудины (антеторакально) по Ру—Герцену .