Учебник по топке

631

бокового. Вскрывают плевральную полость по одному из межреберий,

прилегающих ближе к проекции очага поражения на грудную стенку. При наличии спаек легкого с париетальной плеврой осторожно тупым путем производят отслоение легкого на небольшом участке. Затем раздвигают ребра, проникают пальцами между легким и грудной стенкой и продолжают рассечение межреберья вверх и вниз под контролем пальцев, чтобы не повредить легкое.

Освобождение легкого от спаек производят со всех сторон. Если плевральные сращения прочные, лучше прибегать к пересечению их острым путем .Этому помогает гидравлическая препаровка 0,25% раствором новокаина, которая способствует расслоению спаек .

Освободив легкое от сращений, анестезируют область корня легкого и приступают к выделению сосудисто-бронхиального пучка сегмента. Для этой цели рассекают складку плевры, переходящую с легкого на перикард. При этом не следует удаляться от корня легкого, так как деление долевых сосудов и бронхов на сегментарные происходит непосредственно у ворот легкого. Рассеченную складку медиастинальной плевры (у корня легкого) постепенно захватывают кровоостанавливающими зажимами Бильрота и отделяют маленькими тупферами до обнажения элементов корня легкого со всех сторон. Изолируют сосуды и бронх удаляемого сегмента , после чего накладывают отдельные лигатуры на сосудыи бронхи. При изолировании и перевязке сосудов легкого надо помнить, что вены имеют тонкие стенки и что грубые манипуляции инструментами могут повлечь за собой перфорацию с тяжелыми осложнениями (кровотечение, воздушная эмболия).

Последовательность перевязки определяется топографо-анатомическим взаимоотношением элементов удаляемого сегмента, так как имеются различия в расположении сосудов и бронхов разных сегментов. После перевязки артерии, вены и бронха приступают к удалению пораженного сегмента. Выделение сегмента в пределах его границ производят тупым путем по направлению от корня сегмента к периферии . Производят гемостаз раны легкого, затем раздувают легкое с помощью наркозного аппарата, ушивают ложе удаленного сегмента узловыми швами. В

632

некоторых случаях дефект легочной ткани укрывают путем подшивания медиастинальной плевры. Рану грудной клетки зашивают послойно.

Через дополнительный разрез по восьмому межреберью в плевральную полость вставляют дренажную трубку и налаживают активную аспирацию в течении

24—48 часов, что обеспечивает не только отсасывание содержимого, но и расправление легкого.

ИЗОЛИРОВАННАЯ ПЕРЕВЯЗКА ВЕРХНЕДОЛЕВЫХ БРОНХОВ Показания. Бронхиальные свищи туберкулезного происхождения,

кавернозный туберкулез в случаях, когда резекция легких противопоказана по состоянию больного.

Положение больного на животе со свешенной на оперируемой стороне рукой.

Техника операции по Богушу.

Разрез кожи начинают от остистого отростка IV грудного позвонка и продолжают его в косом направлении вниз до угла лопатки, а оттуда по ходу VII

ребра до места пересечения с задней подмышечной линией. После рассечения мышц по линии разреза резецируют поднадкостнично VI ребро или пересекают шейки V и VI ребер, чтобы можно было достаточно расширить рану. Плевру рассекают положу

VI ребра или по пятому межреберью и вводят ранорасширитель. При наличии спаек тупым путем отслаивают заднюю поверхность легкого от шеек ребер, бокового отдела позвоночника, ствола аорты (при операции на левом легком) или ствола v. azygos (при операции на правом легком) до обнажения задней поверхности корня легкого.

Для того чтобы облегчить выделение бронха, под медиастинальную плевру,

покрывающую корень легкого, вводят 50—80 ми 0,25% раствора новокаина.

Скальпелем надрезают медиастинальную плевру и отслаивают ее марлевым тампоном на корнцанге вместе с тканью легкого, прилегающей к задней стенке бронха.

После этого изолируют боковую и переднюю поверхность верхнедолевого бронха с помощью длинных изогнутых зажимов. При выделении необходимо строго

633

придерживаться стенки бронха, так как к передней и верхней поверхности его тесно прилегают легочные сосуды и v. azygos (справа).

Как только бронх выделен и обойден вокруг инструментом, его прошивают тремя шелковыми швами: двумя по краям с захватом половины просвета, а

дистально от них накладывают еще один матрацный шов. Бронх можно не пересекать. По окончании перевязки бронха в рану легкого засыпают стрептомицин и зашивают ее узловыми кетгутовыми швами. На рану грудной стенки накладывают швы.

МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА Операции при гнойных маститах

Мастит — гнойное заболевание молочной железы. По локализации маститы делят на подкожные, интрамаммарные и ретромаммарные Наиболее часто встречается интрамаммарная форма мастита. Хирургическое лечение гнойных маститов заключается во вскрытии и дренировании скоплений гноя в молочной железе. Всегда применяют общее обезболивание. Подкожные гнойники вскрывают линейными разрезами, не заходящими на область околососкового кружка. Для вскрытия интрамаммарного гнойника применяют радиальный разрез над местом уплотнения и гиперемии кожи. Такие разрезы предотвращают тяжелые повреждения радиально расположенных протоков железы. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и капсулы молочной железы вскрывают гнойник. Удалив гной, края раны разводят острозубыми крючками и тщательно осматривают полость гнойника. Если при этом выявляются некротизированные ткани, то их иссекают. Полость гнойника промывают антисептическим раствором. Операцию заканчивают ушиванием раны и обязательным дренированием. Интрамаммарные гнойники, расположенные в задних отделах железы, можно вскрыть и из дугообразного разреза Барденгейера,

проводимого по нижней переходной складке молочной железы. После разреза кожи и подкожной клетчатки железу приподнимают и отслаивают от фасции большой грудной мышцы. Гнойник вскрывают со стороны задней поверхности капсулы молочной железы радиальным разрезом. Такой доступ даёт возможность так же

634

хорошо дренировать гнойник, как и при доступе спереди, и в то же время несравнимо лучше с косметической точки зрения . После введения трубчатых дренажей с боковыми отверстиями молочную железу укладывают на место. Края кожного разреза можно сблизить швами. Таким же способом пользуются для вскрытия ретромаммарных абсцессов, расположенных между железой и фасцией большой грудной мышцы.

Разрезы при гнойных маститах Учитывая радиальное расположение долек молочной железы и ее протоков,

разрезы рекомендуется производить радиально по направлению к соску, не переходя на область околососкового кружка, чтобы не повредить основные протоки железы.

Обезболивание. Наркоз или местная инфильтрационная анестезия Техника операции. Железу оттягивают рукой в сторону, противоположную

инфильтрату. При одиночном абсцессе производят радиальный глубокий разрез,

начиная от края пигментированного пятна вокруг соска, и продолжают по направлению к периферии на протяжении 5—6 см. Полость абсцесса обследуют пальцем, чтобы не остался невскрытым даже небольшой гнойник, который может привести к развитию нового воспалительного очага или к некрозу железистой ткани.

При установлении наличия сообщающейся полости производят дополнительный разрез.

При острой гнойной инфильтрации всей железы производят 3 -4 таких радиальных разреза. Полости абсцессов обследуют пальцем, освобождают их от гноя и некротических тканей, промывают антисептическим раствором и дрепируют рыхлыми тампонами, смоченными фурацилином,5% раствором хлористого натрия.

Глубокие абсцессы нижней половины молочной железы, а также флегмоны позади нее (ретромаммарный абсцесс) вскрывают полукруглым разрезом,

проведенным по ходу кожной складки под железой. Молочную железу поднимают кверху и проводят разрез по переходной складке, проникая в глубину тканей между задней поверхностью железы и фасцией, покрывающей большую грудную мышцу,

где скопляется гной при ретромаммарных флегмонах. Из этого разреза при наличии глубокого внутрижелезистого мастита радиарными разрезами на задней

635

(обнаженной) поверхности железы вскрывают гнойные очаги. Раны тампонируют.

Повязку накладывают таким образом, чтобы железа была приподнята кверху.

Секторальная резекция молочной железы Показания. Частичное удаление молочной железы обычно производится при

наличии доброкачественной опухоли, ретенционной кисти. Обезболивание. Местная новокаиновая анестезия.

Техника операции.

Разрез производят в виде удлиненного эллипса над пальпируемым уплотнением. Отсепаровывают в обе стороны кожу с подкожной клетчаткой.

Определяют границы уплотнения и производят иссечение в виде клина одной или нескольких долек в пределах здоровых тканей по междолевым промежуткам. После тщательного гемостаза стенки образовавшейся полости соединяют несколькими кетгутовыми швами и накладывают швы на кожу. Рану дренируют резиновой полоской на 1—2 суток.

Хирургический метод лечения рака молочной железы

До последнего времени наиболее часто при раке молочной железы производили радикальную мастэктомию по Холстеду — удаление поражённой молочной железы вместе с кожей, подкожной клетчаткой, большой и малой грудными мышцами и их фасциями, подключичной, подмышечной и подлопаточной жировой клетчаткой с лимфатическими узлами.

В настоящее время чаще применяют модифицированную радикальную мастэктомию по Пэйти—Дайсону. При этой операции, в отличие от предыдущей,

сохраняют большую грудную мышцу или обе грудные мышцы. В этом случае операция менее травматична, послеоперационная рана лучше заживает, функция верхней конечности не страдает. Обе операции дают хорошую 5- и 10-летнюю выживаемость, но являются калечащими (по Пэйти—Дайсону — в меньшей степени). Удаление молочной железы, особенно у молодых женщин, становится тяжёлой психологической травмой. В связи с этим разработаны органосохраняющие

636

операции, в частности, радикальная резекция молочной железы. При этой операции удаляют только часть молочной железы вместе с опухолью. Кожа с соском и примерно 2/3 массы железы при этом сохраняются, благодаря чему достигается хороший косметический результат. Если не удаётся сохранить достаточное количество массы железы, всё чаще используют методы одномоментной или отсроченной реконструкции молочной железы аутотканями или эндопротезом.

Удаление молочной железы при раке - радикальная мастэктомия

Целью этой операции является удаление молочной железы вместе с грудными мышцами, лимфатическими узлами и жировой клетчаткой подмышечной,

подлопаточной и подключичной областей.

Для доступа к регионарным лимфатическим узлам, для радикального удаления опухоли и ближайших метастазов, а также создания условий для закрытия кожного дефекта после операции предложено много различных видов кожных разрезов.

Следует учитывать локализацию опухоли, характер ее роста и возможность вовлечения кожи в опухолевый процесс. Надо добиваться такой планировки кожного разреза, чтобы можно было зашить рану, не прибегая к перемещению или пересадке кожи.

Обезболивание. Местная новокаиновая анестезия, наркоз.

Положение больной на спине. Плечо оперируемой стороны отводят под прямым углом и укладывают на приставной столик или ассистент удерживает руку в приподнятом и отведенном положении.

Техника операции.

Намечают разрез кожи в виде двух полуовалов, окаймляющих молочную железу справа и слева на 6—8 см от опухоли . Разрез начинают у наружной трети ключицы, продолжают его по направлению к грудине и далее вниз по парастернальной линии, заканчивая у реберной дуги и огибая, таким образом,

637

молочную железу с медиальной стороны. Второй разрез (латеральный полуовал)

начинают там же, где первый, продолжают вниз по переднему краю подмышечной впадины и соединяют в области реберной дуги с первым разрезом. Приступают к препаровке кожи . Для этого края кожной раны временно прошивают толстыми нитями-держалками, с помощью которых ассистент приподнимает кожу вверх,

оперирующий легкими движениями скальпеля отпрепаровывает кожу, оставляя на ней минимальный слой клетчатки. Отделениекожных лоскутов от грудной стенки должно достигать вверху ключицы, медиально — середины грудины, латерально — переднего края широкой мышцы спины и снизу — края реберной дуги. В пределах отвернутых краев кожи рассекают подкожную клетчатку и поверхностную фасцию .

В верхнем углу раны находят и пересекают большую грудную мышцу в месте прикрепления к плечевой кости (т. е. в области сухожилия) и вдоль ключицы. После этого рассекают вдоль края грудины волокна реберной порции большой грудной мышцы до обнажения реберных хрящей. Ткани рассекают легкими движениями ножа и одновременно энергично оттягивают молочную железу вместе с большой грудной мышцей книзу до обнажения наружного края малой грудной мышцы.

На следующем этапе операции находят клювовидно-плечевую мышцу и по ее медиальному краю рассекают фасцию плеча до малой грудной мышцы. Под m. pectoralis minor проводят указательный палец, захватывают мышцу зажимом Кохера и пересекают ее. Верхний отрезок мышцы оттягивают в сторону ключицы и приступают к удалению лимфатических узлов и клетчатки, окутывающей сосудисто-нервный пучок подмышечной впадины. Клетчатку тщательно удаляют,

начиная сверху, у нижнего края по ходу этой же вены. Удаляют клетчатку из глубоких отделов подмышечной впадины и предлопаточной щели , стараясь не повредить при этом n. thoracicus longus, n. thoracodorsalis и a. subscapularis.

Клетчатку, расположенную вдоль подмышечной артерии и срединного нерва,

не следует удалять, так как она не имеет отношения к регионарному метастазированию.

638

Когда подмышечная впадина будет полностью очищена, удаляют целиком весь комплекс, состоящий из молочной железы, клетчатки с лимфатическими узлами и грудных мышц . Производят тщательный гемостаз.

Кнаружи от нижнего угла лопатки делают разрез кожи и широкой мышцы спины, через который проводят дренажную трубку в наиболее глубокую часть подкрыльцовой ямки для отведения крови и экссудата . Трубку не следует укладывать на сосуды во избежание образования пролежня. Накладывают швы на кожу. Давящая повязка. Дренаж удаляют через сутки.

При большом натяжении кожи, затрудняющем соединение краев раны,

производят послабляющие разрезы с боков от раны. Если, несмотря на это, остается большой кожный дефект, его закрывают лоскутом кожи, перемещенным с нижне -

медиального отдела грудной стенки.

Во время удаления молочной железы для рассечения тканей и гемостаза нередко пользуются электроножом — это уменьшает опасность рецидивов и метастазов.

В случаях установления метастазов в лимфатические узлы средостения производят расширенную мастэктомию. Для этой цели после экстирпации молочной железы рассекают хрящи IV—V ребер соответствующей стороны и удаляют пораженные парастернальные лимфатические узлы переднего средостения.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕРИКАРДА И СЕРДЦА

В связи с разработкой искусственного кровообращения и методов гипотермии за последние годы внедрены в практику сложные реконструктивные операции на сердце: ушивание межжелудочковой и межпредсердной перегородок;

протезирование клапанов сердца, аорты и легочной артерии, гемодинамическая коррекция при врожденных пороках сердца и др..

Для выполнения операции на сердце существуют два основных оперативных доступа: внеплевральный и чресплевральный (трансплевральный).

639

Внеплевральным доступом проникают в средостение через межплевральный промежуток; чресплевральный доступ сопровождается вскрытием одной или обеих плевральных полостей. Выбор того или другого доступа зависит от характера заболевания и типа предполагаемой операции.

Внеплевральный доступ к сердцу и крупным сосудам достигается продольным рассечением грудины на всем протяжении по Мильтону или Т-образным разрезом по Мажиньяку, заключающимся в том, что наряду с продольным сечением нижнего отдела грудины производят еще и поперечное.

Внеплевральными доступами пользуются преимущественно при слипчивых и выпотных перикардитах, а также при операциях на "сухом" сердце со вскрытием его полости.

Чресплевральные доступы к органам переднего средостения осуществляются,

главным образом, из передне -бокового разреза по третьему или четвертому межреберью слева с пересечением 2—3 реберных хрящей. Разрез проходит на протяжении от грудины до передней подмышечной линии.

Иногда применяют чресплевральный доступ с поперечным рассечением грудины и вскрытием правого и левого плевральных мешков, например при операциях по поводу обширного слипчивого перикардита. Такие чрездвухплевральные разрезы создают более обширные доступы ко всем отделам сердца и крупных сосудов.

ПРОКОЛ ОКОЛОСЕРДЕЧНОЙ СОРОЧКИ Пункция перикарда

Операцию производят с целью удаления экссудата из полости перикарда.

Точка для пункции полости перикарда (точка Ларрея) соответствует вершине угла между левой реберной дугой (прикрепление хряща VII ребра к грудине) и

основанием мечевидного отростка слева. После местной анестезии новокаином длинную иглу, соединенную со шприцем, вводят в пункционной точке в краниальном направлении под углом 45° к поверхности тела. Прокалывают кожу,

подкожную клетчатку, прямую мышцу живота с апоневрозом (на глубину 1-1,5 см).

640

После прокола передней стенки влагалища прямой мышцы живота изменяют направление шприца и иглы параллельно плоскости грудины, после чего продвигают иглу вверх на 2—3 см. Направление иглы — снизу вверх и несколько кзади. Игла при этом проходит через мышечные пучки грудинного отдела диафрагмы, нижнюю поверхность перикарда. Ощущение пульсации говорит о близости сердца. При продвижении иглы периодически оттягивают поршень шприца, чтобы зафиксировать момент прокола перикарда, после чего продвижение иглы следует прекратить во избежание повреждения сердца. Жидкость из полости перикарда отсасывают очень медленно, чтобы не нарушить работу сердца.

ВСКРЫТИЕ ОКОЛОСЕРДЕЧНОЙ СОРОЧКИ -ПЕРИКАРДИОТОМИЯ

(PERICARDIOTOMY)

Показания. Гнойный перикардит, ранения сердца, инородные тела в полости перикарда.

Положение больного на спине, головной конец стола приподнят.

Обезболивание. Местная инфильтрационная анестезия, наркоз.

Техника операции по Минцу.

Разрез кожи длиной 6—8 см проводят вдоль нижнего края хряща VII ребра слева, начиная от основания мечевидного отростка. Скальпелем рассекают надхрящницу, отслаивают ее распатором и резецируют выделенный участок реберного хряща. Затем разрезают задний листок надхрящницы и захватывают двумя кровоостанавливающими зажимами vasa thoracica interna. Сосуды пересекают между двумя лигатурами. В рану вводят шпатель или указательный палец левой руки, оттесняют диафрагму и обнаруживают во внутреннем углу раны покрытый жировой клетчаткой перикард. Раздвигают рыхлую клетчатку на его передней поверхности анатомическимпинцетом. Освобожденный участок перикарда прошивают двумя лигатурами-держалками. Между растянутыми лигатурами рассекают перикард скальпелем . После опорожнения полости перикарда ее промывают теплым физиологическим раствором, вводят раствор пенициллина или