Учебник по топке

621

В случае появления гноя абсцесс вскрывают электрокаутером по ходу иглы,

затем осторожно пальцем, обернутым марлевым тампоном, обследуют полость абсцесса и удаляют секвестры легочной ткани и гной.

В полость абсцесса вставляют тонкую резиновую трубку и выводят ее через рану. Зашивают редкими швами края операционной раны и накладывают давящую повязку. В послеоперационном периоде ежедневно вводят через дренаж антибиотики.

Двухмоментная пневмотомия при абсцессе легкого

Более безопасным и распространенным способом вскрытия абсцессов легких является двухмоментная операция.

Техника операции. В первый этап производят разрез мягких тканей по ходу ребра, соответствующего проекции абсцесса. Крючками расширяют рану и поднадкостнично резецируют участки 2 ребер длиной 8—10 см. Осторожно тупым путем отделяют межреберные мышцы от внутригрудинной фасции, а затем после перевязки межреберных сосудов у концов пересеченных ребер и иссечения межреберных нервов мышцы удаляют. Внутреннюю пластинкунадкостницы ребра сохраняют, чтобы не вскрыть плевральную полость. Тампоном постепенно отдавливают кнутри и к периферии обнаженный участок плевры вместе с надкостницей резецированных участков ребер. Смазывают поверхность плевры йодной настойкой и вставляют в полость марлевый тампон. Рану зашивают наглухо редкими швами .

Второй момент операции производят после образования спаек между париетальным и висцеральным листками плевры, обычно через 8—10 дней после тампонады .

Раскрывают рану, удаляют тампон и, убедившись в наличии спаек между париетальной плеврой и поверхностью легкого, делают разрез через спайки до легочной ткани; из этой раны производят пункцию толстой иглой по направлению к абсцессу. Обнаружив гной, не извлекают иглы, а по ходу ее вскрывают

622

электрокаутером полость абсцесса. Убедившись, что полость вскрыта (появление зловонного запаха и гноя), рану протирают тампоном для остановки паренхиматозного кровотечения и удаления гноя. В полость абсцесса вводят антибиотики и вставляют резиновую дренажную трубку. Вместо дренажа можно ввести в полость тампон с мазью Вишневского. Рану мягких тканей суживают наложением 2—3 узловых швов.

РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛЕГКИХ

Радикальные операции на легких производят преимущественно при злокачественных новообразованиях, бронхоэктатической болезни, туберкулезе легких.

Операции на легких относятся к числу сложных хирургических вмешательств,

требующих от врача высокого уровня общехирургической подготовки, хорошей организации работы операционной и большой осторожности на всех этапах операции, особенно при обработке элементов корня легкого. При определении объема оперативного вмешательства следует стремиться к сохранению возможно большей части здоровой легочной ткани и ограничиться удалением пораженного участка легкого. Однако установление границ распространения процесса в легком по данным клинических, рентгенологических и других методов исследования не всегда возможно, поэтому "экономные" операции (удаление сегмента, части доли легкого) имеют ограниченные показания, особенно при лечении опухолей легкого.

При солитарных туберкулезных кавернах широко применяют сегментарные резекции легкого.

Для выполнения операции на легких, помимо общехирургического инструментария, необходимы окончатые зажимы для захватывания легкого,

длинные изогнутые зажимы с зубцами и без зубцов: длинные изогнутые ножницы;

диссекторы и зажимы Федорова для выделения легочных сосудов и проведения лигатур, палочки Виноградова; длинные иглодержатели; бронходержатели; зонд для

623

выделения элементов корня легкого; крючок-лопатка для отведения средостения;

бронхоушиватель; расширители ран грудной клетки; крючки для сближения ребер и вакуум-аппарат для отсасывания мокроты из бронхов.

Операции на легких выполняются в специализированных клиниках или отделениях. В настоящее время грудная хирургия достигла очень высокого уровня.

На сердце и крупных сосудах выполняются операции, корректирующие тяжелейшие врождённые и приобретённые пороки, широко распространённой стала операция аортокоронарного шунтирования, а венцом сердечнососудистой хирургии является пересадка сердца. Оперативные доступы для операций на органах грудной полости называются торакотомиями. В зависимости от того, на каком органе проводится операция, выбирают доступы через межреберья — боковые, переднебоковые или заднебоковые или доступ с рассечением грудины, который называется стернотомия.

В грудной хирургии всё шире используется видеоторакоскопическая техника, с

помощью которой выполняется всё больше оперативных вмешательств без широкого вскрытия полости груди.

Обезболивание. Операции на легких производят преимущественно под интратрахеальным наркозом с применением нейролептических веществ,

релаксантов и управляемого дыхания. При этом в наибольшей степени подавляются болевые и нервно-рефлекторные реакции, а также обеспечивается достаточная вентиляция легких.

Несмотря на хороший ингаляционный наркоз, необходимо дополнительно инфильтрировать 0,5% раствором новокаина рефлексогенные зоны в области корня легкого и дуги аорты, а также блокировать межреберные нервы и в начале операции и по окончании ее, чтобы устранить послеоперационные боли. Хирургические вмешательства на легких можно производить и под местной инфильтрационной анестезией.

ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К ЛЕГКОМУ При радикальных операциях на легком грудную полость можно вскрыть

переднее -боковым или заднее -боковым разрезом,. Каждый из них имеет свои

624

преимущества и недостатки. Основным требованием к выбору оперативного доступа является возможность осуществить через него основные этапы операции:

удаление легкого или его доли, обработку крупных легочных сосудов и бронха.

Следует учитывать также, помимо технических удобств при выполнении операции,

положение больного на операционном столе, которое желательно придать в данном случае. Это имеет важное значение, например, при операциях по поводу гнойных заболеваний легких, когда имеются значительные скопления гноя в патологических полостях легкого и бронха. В таких случаях положение больного на здоровом боку нежелательно, так как в процессе выделения легкого из спаек гной может затечь в здоровое легкое. Поэтому при гнойных заболеваниях (бронхоэктазии,

множественные абсцессы) целесообразнее использовать заднее -боковой разрез, при котором больного укладывают на живот.

Положение на спине (при передне -боковом доступе) минимально ограничивает объем дыхательных движений здорового легкого и деятельность сердца, тогда как при положении на боку органы средостения смещаются и резко ограничивается экскурсия здоровой половины грудной клетки.

Задне-боковой оперативный доступ по сравнению с передне -боковым более травматичен, так как он связан с пересечением мышц спины. Однако задне -боковой доступ имеет и преимущества: позволяет легче подойти к корнюлегкого. Поэтому применение задне -бокового доступа особенно показано при удалении нижних долей легкого, а также при резекции сегментов, расположенных в задних отделах легкого.

Передне-боковой доступ.

Больного укладывают на здоровый бок или на спину. Разрез кожи начинают на уровне III ребра, несколько отступя кнаружи от парастернальной линии. Отсюда разрез проводят вниз до уровня соска, огибают его снизуи продолжают линию разреза по верхнему краю IV ребра до средней или задней подмышечной линии . У

женщин разрез проходит под молочной железой, на расстоянии 2 см от нижней складки. Молочную железу при этом отводят кверху. По рассечении кожи, фасции и

625

большой грудной мышцы в заднем отделе раны перерезают m. serratus anterior.

Выступающий край m. latissimus dorsi в задней части разреза оттягивают крючком кнаружи, при необходимости же расширить доступ прибегают к частичному пересечению этой мышцы. После этого рассекают мягкие ткани в третьем или четвертом межреберье и вскрывают плевральную полость. Выбор межреберья для вскрытия плевральной полости определяется характером предстоящего оперативного вмешательства. Для удаления верхней доли разрез производят по третьему межреберью .Для удаления всего легкого или его нижней доли рассекают плевру по четвертому или пятому межреберью. Сначала рассекают плевру на небольшом протяжении скальпелем, а затем ножницами расширяют этот разрез. В

медиальном углу раны следует избегать повреждения vasa thoracica interna, которое может вызвать обильное кровотечение. Если возникает необходимость расширить доступ, производят пересечение IV или V реберного хряща, отступя на 2—3 см от грудины, либо резецируют одно ребро на всем протяжении раны.

Задне-боковой доступ.

Больного укладывают на здоровый бок или на живот. Разрез мягких тканей начинают на уровне остистого отростка IV грудного позвонка по паравертебральной линии и продолжают его до угла лопатки. Обогнув угол лопатки снизу, продолжают разрез по ходу VI ребра до передней подмышечной линии . По ходу разреза рассекают все ткани до ребер: нижние волокна трапециевидной и большой ромбовидной мышц, в горизонтальной части разреза — широкую мышцу спины и частично зубчатую мышцу. Резецируют VI или VII ребро.

В зависимости от локализации патологического процесса и характера оперативного вмешательства плевральную полость при заднее -боковых доступах вскрывают на различных уровнях: для пневмоэктомии, например, избирают чаще VI

ребро, при удалении верхней доли — III или IV ребро, а нижней доли — VII ребро.

Вскрытие плевральной полости производят по ложу резецированного ребра. При необходимости расширить доступ пересекают дополнительно 1—2 ребра вблизи их позвоночного конца.

626

Показания. Рак легкого, множественные абсцессы, распространенные бронхоэктазы, туберкулез легких.

Оперативные вмешательства на легких непосредственно в грудной полости включают в себя несколько этапов:

1)вскрытие медиастинальной плевры

2)перевязывание и пересечение непарной вены (справа)

3)выключение легочной артерии или ее ветви

4)пересечение легочной вены

5)пересечение бронха и обработка его культи

6)плевризация бронхо-сосудистой культи

Пневмоэктомия –удаление целого легкого

Техника удаления правого легкого Полость плевры вскрывают одним из доступов. Разводят края раны

расширителем и осматривают полость плевры и легкое. При наличии спаек легкого с париетальной плеврой их разделяют тупым путем или же пересекают ножницами между двумя лигатурами. Затем марлевым шариком в зажиме Микулича разделяют спайки между висцеральной и медиастинальной плеврой и подходят к корню легкого. Рукой оттесняют легкое несколько в сторону и находят переднюю складку медиастинальной плевры, переходящую с перикарда на сосуды корня легкого.

Осторожно надсекают скальпелем плевру ниже v. azygos от верхнего края корня до нижнего и раздвигают края плевры марлевыми шариками, после чего становятся заметными сосуды корня легкого. Эту манипуляцию лучше делать после инфильтрации 0,25% раствором новокаина передней поверхности корня легкого.

Опознавательным ориентиром правой легочной артерии является v. Azygos:

артерия расположена в корне легкого вентрально и несколько ниже этой вены.

627

Медиастинальную плевру постепенно сдвигают марлевым шариком с передней поверхности легочной артерии, с передней, нижней и задней поверхностей легочных вен, чтобы обойти корень легкого сзади. Затем приступают к раздельному выделению и перевязке артерии и вен корня легкого. Осторожно отодвигают вниз верхнюю легочную вену, а верхнюю полую вену — медиально. Между двумя лигатурами пересекают v. azygos, затем обнажают главный ствол легочной артерии, подводят под нее изогнутый зажим Федорова или диссектор, концом которого захватывают и проводят сначала одну, а затем вторую шелковую лигатуру, при помощи которых перевязывают легочную артерию. Перевязывают сначала центральную, а затем периферическую часть легочной артерии. Далее сосуд приподнимают изогнутым зондом, прошивают и перевязывают на расстоянии 3—5

мм от проксимальной лигатуры . Для наложения прошивной лигатуры используют шелк № 3—4. После этого пересекают артерию ближе к дистальной лигатуре.

Целесообразность перевязки легочной артерии в первый этап обработки элементов корня легкого диктуется не только топографо-анатомическим положением этой артерии (наиболее кпереди в ране), но и необходимостью прекратить доступ крови к легкому, чтобыизбежать опасное кровотечение во время последующих этапов операции. Вместо основного ствола легочной артерии приходится иногда раздельно перевязывать ее верхнюю и нижнюю ветви .

Далее приступают к выделению верхней легочной вены. После изолирования этой вены вблизи перикарда на нее накладывают провизорную лигатуру и приступают к выделению нижней легочной вены, расположенной в верхней части легочно-диафрагмальной связки и являющейся самым нижним и задним элементом корня легкого. Верхнюю и нижнюю легочные вены перевязывают и пересекают таким же способом, как и легочную артерию.

Выделение бронха производят ножницами,диссектором и марлевыми тупферами на изогнутыхкорнцангах. Под бронх подводят резиновуюдержалку или марлевую полоску, которойоттягивают его к периферии. На края будущейцентральной культи бронха накладывают двашва-держалки, а на периферический конец —изогнутый зажим. Бронх пересекают с такимрасчетом,

628

чтобы длина его оставшейся культине превышала 5—7 мм. Мягким катетером,соединенным с отсосом, аспирируют жидкоесодержимое из культи и вышележащих бронхов.Затем культю ушивают через все слои.Прошивают края культи через все слои 5—6 шелковыми швами, над ними накладывают еще несколько перибронхиальных швов или плевру.

В качестве шовного материала применяютнерассасывающиеся или медленнорассасывающиеся синтетические нити на круглойатравматической игле.

Швы накладываюттак, чтобы перепончатая часть бронха подтягиваласьк хрящевой.

Вначале накладываютцентральный шов, который как бы делит культюна две половины. По сторонам от центральногошва накладывают еще по 2—3 шва.

Послезавязывания всех нитей культя обычно приобретаетсерповидную форму.

В настоящее время пользуются для ушивания культи бронха и сосудов различные аппараты.

Закончив пересечение легочных сосудов и бронха, приступают к освобождению легкого от оставшихся неразделенными пристеночных и диафрагмальных сращений. После этого легкое остается фиксированным на медиастинальном листке плевры, покрывавшей корень легкого сзади; плевру пересекают между двумя лигатурами. Легкое удаляют. Листки медиастинальной плевры сшивают узловыми шелковыми швами и этим закрывают культи сосудов и бронха (плевризация). После зашивания медиастинальной плевры в средостение вводят антибиотики Перед зашиванием раны грудной клетки производятразрез в восьмом или девятом межреберье по средней подмышечной линии и через него корнцангом проводят дренаж в реберно-диафрагмальный синус. Дренаж оставляют в плевральной полости на 24—36 часов. Грудную клетку закрывают послойно.

Ребра сближают при помощи кетгутовых швов, проводимых через межреберья.

УДАЛЕНИЕ ДОЛИ ЛЕГКОГО - ЛОБЭКТОМИЯ (LOBECTOMIA)

Целью этой операции является удаление пораженной доли легкого в пределах анатомических границ с пересечением долевых сосудов и бронха. Удаление доли легкого представляет собой технически более трудную операцию, чем удаление

629

всего легкого. Выполнение этой операции требует точной ориентировки в топографо-анагомических взаимоотношениях долевых сосудов и бронха, что нередко бывает затруднено ввиду заращения междолевых щелей.

Показания. Хронические нагноительные процессы (абсцессы, бронхоэктазы) и

опухоли в пределах одной доли, туберкулезные каверны.

Удаление любой доли правого и левого легкого можно произвести из передне-

бокового или задне-бокового доступа, применяемого для удаления всего легкого.

Если локализация патологического процесса недостаточно определенадо операции,

к межреберному разрезу добавляют пересечение хряща III ребра, чтобы подойти к верхушке легкого, или пересечение V и VI ребер — для доступа к нижней доле.

После вскрытия плевральной полости вводят ранорасширитель и определяют возможность удаления доли легкого. Спайки висцеральной и париетальной плевры пересекают ножницами между двумя лигатурами. При наличии инфильтрата в корне легкого и трудно разделимых междолевых сращений целесообразнее начать операцию с выделения основных сосудов корня легкого и подвести под них провизорные лигатуры, а затем разделять междолевые промежутки. Это уменьшает опасность кровотечения и воздушной эмболии. Для улучшения ориентации в границах долей легкого повышают давление в системе наркозного аппарата и приступают к разъединению их по междолевым щелям.

Техника удаления долей легкого в основном одинакова, но в то же время имеются некоторые особенности в обработке долевых сосудов и бронха.

По П. А. Куприянову -техника удаления верхней доли левого легкого. После вскрытия полости плевры обнажают корень легкого. Рассекают над ним медиастинальную плевру и выделяют основной ствол легочной артерии, под который подводят провизорную лигатуру. Приподнимая сосуд лигатурой, марлевым шариком, взятым в длинный зажим, оттесняют листок плевры и клетчатку в сторону ворот легкого и таким путем достигают места деления основного ствола легочной артерии на долевые ветви. Изолируют первую верхнедолевую ветвь артерии

,которая обычно делится здесь на две сегментарные артерии (для верхушечного и

630

переднего сегментов верхней доли). Артерию перевязывают и рассекают между лигатурами

Затем изолируют вторую верхнедолевую ветвь легочной артерии (к заднему сегменту). Для этого рассекают плевру в междолевой щели и обнаруживают ветвь к заднему сегменту, которую пересекают между двумя лигатурами, а несколько ниже этой артерии отыскивают и перевязывают ветвь к язычковым сегментам . Закончив обработку артерий верхней доли, вновь возвращаются к корню легкого и перевязывают здесь верхнюю легочную вену . После рассечения этого сосуда разделяют перибронхиальную ткань и обнажают верхнедолевой бронх.

Далее верхнедолевой бронх пережимают бронхофиксатором, дистальнее от него накладывают зажим Кохера и пересекают между ними бронх . Обработку культи бронха проводят таким же способом, как и при пневмонэктомии. Долю легкого отсекают и удаляют. При пересечении верхнедолевого бронха необходимо помнить, что сзади к нему прилегает нисходящий ствол легочной артерии. Культю бронха тщательно ушивают листком медиастинальной плевры.

При удалении верхних долей применяют обычно две дренажные трубки: одну вводят в плевральную полость через небольшой разрез в восьмом межреберье по задней подмышечной линии, другую — спереди по второму межреберью. Можно дренировать одной длинной трубкой с большим количеством отверстий,

проведенной через разрез в восьмом межреберье. Трубку фиксируют изнутри к грудной стенке одним кетгутовым швом. Рану грудной клетки зашивают послойно.

После зашивания раны грудной стенки для расправления легкого необходимо шприцем Жане или аспиратором отсосать воздух из плевральной полости.

РЕЗЕКЦИЯ СЕГМЕНТА ЛЕГКОГО (SEGMENTECTOMIA)

Показания. Туберкулезная каверна, эхинококковые и бронхогенные кисгы.

Техника операции. В зависимости от намеченного к удалению сегмента избирают соответствующий доступ. Так, верхушечный и передний сегменты удобнее удалять из передне -бокового разреза, а задний и верхушечный — из задне -