Учебник по топке

611

грудной стенки суживают двумя швами по бокам дренажа, сверху накладывают повязку. Воздух при выдохе выходит через дренаж из низости плевры, а при вдохе обратно не поступает вследствие спадения стенок резинового клапана. Дренажную трубку удаляют по устранении явлений клапанного пневмоторакса. Это проверяется путем временного сдавления трубки. Если состояние больного при этом не ухудшается, дренаж можно извлечь.

Почти всегда пневмоторакс сопровождается гемотораксом — излитием крови в плевральную полость. Из плевральной полости удаляют инородные тела, сгустки крови и жидкую кровь. Определяют источники кровотечения и выхождения воздуха, после чего производят гемостаз и аэростаз, накладывая швы на повреждённый участок лёгкого.

На колото-резаные раны легкого накладывают узловые или П-образныешвы тонкой нитью на атравматической или круглой игле. Режущие иглы дляткани легкого непригодны. Нити туго не затягивают. На глубокие ранынакладывают 8-

образные швы. Только зашить поверхностную часть раны легкого недостаточно.

Нельзя оставлять в глубине легочной ткани гематомы и воздушные полости,они могут превратиться в абсцессы. Небольшое просачивание воздуха обычнопрекращается после полного расправления легкого. Расстояние междушвами

— 4—5 мм. Глубокие швы накладывают через 10—15 мм. Призашивании раны бронха используют атравматические иглы и рассасывающийсяшовный материал .

Щелевидные раны бронха зашивают через все слои. Узлыоставляют только снаружи бронха. При иссечении краев раны или резекциичасти бронха формируют анастомоз, используя тот же принцип зашиванияраны бронха (прошивание через все слои, сохранение серозной оболочки,узлы снаружи и т. д.). Линию анастомоза целесообразно прикрыть, используяокружающие ткани.

При наличии небольшой раны легкого ее зашивают непрерывными илиузловыми швами. Учитывая, что ткань легкого достаточно нежная и прорезывается швами ,можно применить шов Тигеля - по края раны продольно пропускают две нити и лишь после этого накладывают узловые швы

612

перпендикулярно краям раны. Эти узловые швы проходят глубже продольных нитей

,играющих защитную роль.

Если легочная ткань размозжена и пропитана кровью, то производят краевую,

резекцию . В этом случаеочаг повреждения пережимают и отсекают, используя сшивающие аппараты или специальные степлеры.При отсутствии механических сшивающих инструментов используютдлинные зажимы для ограничения поврежденной части легкого. Дистальнеезажимов ткань легкого отсекают. По краю зажимов непрерывным швомобшивают легкое .

Краевую резекцию можно осуществить с последовательным иссечениемизмененных участков легкого с раздельной перевязкой кровоточащих сосудови прошиванием видимых бронхов.

Для удаления накапливающегося экссудата, крови , воздуха делают плевральную пункцию.

Пункция полости плевры Пункцию плевры осуществляют с целью удаления либо экссудата, либо

воздуха при пневмотораксе. В первом случае местом для пункции являются седьмое или восьмое межреберье между лопаточной и средней подмышечной линиями.

Выше этого уровня пункция нецелесообразна, так как в этом случае игла может оказаться выше уровня жидкости, при пункции ниже существует опасность повреждения органов полости живота (печени). Кзади от лопаточной линии и кпереди от средней подмышечной линии межрёберный сосудисто-нервный пучок выходит из-под края ребра и может быть повреждён.

Воздух удаляют, проводя пункцию во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии. И в том, и в другом случае иглу вкалывают по верхнему краю нижележащего ребра. Чаще всего пункцию проводят в положении больного сидя, его голова и туловище должны быть наклонены вперед, а плечо на стороне пункции отведено вверх и вперед. После анестезии кожи (лимонная корочка) в точке намеченного прокола инфильтрируют все ткани межреберья до плевры,

ориентируясь на верхний край ребра. Кожу в точке пункции слегка сдвигают и фиксируют указательным пальцем левой руки, чтобы после извлечения иглы

613

образовался извитой канал в мягких тканях грудной стенки. Длинной иглой (длина

8—12 см, диаметр не менее 1 мм), соединенной с шприцем через резиновую трубочку длиной около 10 см, прокалывают кожу в намеченной точке, а затем плавно продвигают ее через мягкие ткани межреберья до ощущения свободной полостиили применяют специальный троакар.Иглу проводят на глубину 3—4 см строго по этому краю ребра, избегая этим возможности повреждения межреберного сосудисто-нервного пучка. Необходимо иметь в виду, что игла может пройти над выпотом в ткань легкого или проникнуть через реберно-диафрагмальный синус в брюшную полость . Чтобы избежать таких осложнений, необходимо сразу после прокола грудной стенки направить иглу несколько кверху, параллельно куполу диафрагмы. Если экссудат не появляется, делают повторный прокол в новом месте

— выше или ниже.

После прокола плевры оттягивают поршень шприца для заполнения его экссудатом. Перед отсоединением шприца для его опорожнения от экссудата накладывают зажим на резиновую трубку, чтобы в плевральную полость не проник воздух.

Убедившись, что игла находится в полости, присоединяют шприц и приступают к удалению содержимого. Для отсасывания больших скоплений экссудата пользуются 100-граммовым шприцем Жане или аппаратом Потена. На иглу насаживают переходную металлическую канюлю и присоединяют к ней резиновую трубку длиной 15—20 см, которую в свою очередь соединяют со шприцем или другим отсасывающим аппаратом. При отъединении шприца от резиновой трубки последнюю сдавливают зажимом Кохера, чтобы в полость плевры не проникал воздух.

Содержимое полости плевры отсасывают медленно в количестве не более 1 л,

избегая тем самым быстрого смещения органов средостения. После удаления иглы место вкола заклеивают лейкопластырем или коллодием. Кроме обычных целей первичной хирургической обработки, при проникающих ранениях грудной клетки нужно обеспечить герметизацию раны.

614

Для этого производят ушивание раны грудной стенки наглухо, строго соблюдая послойность. Первый ряд узловых швов накладывают на плевру,

внутригрудную фасцию и межреберные мышцы. Перед завязыванием последнего узла через эндотрахеальную трубку раздувают лёгкое, чтобы вытеснить воздух из полости плевры. Разошедшиеся ребра сближают специальными швами, после чего сшивают поверхностные мышцы и собственную фасцию, а затем кожу с подкожной клетчаткой.

МЕЖРЕБЕРНЫЙ ДРЕНАЖ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ ПО БЮЛАУ

Показания. Хроническая эмпиема плевры.

Обезболивание. Местная анестезия.

Техника операции. Перед операцией делают диагностический прокол плевры В намеченном для дренажа месте вдоль межреберья производят разрез кожи длиной

1—2 см. Через этот разрез вращательными движениями сквозь мягкие ткани межреберья проводят троакар диаметром 0.6 0,8 см. Стилет троакара извлекают и вместо него в просвет трубки троакара вводят резиновый дренаж соответствующего диаметра на глубину 2—3 см. Наружный конец дренажа закрывают зажимом Кохера. Дренаж фиксируют левой рукой, а правой извлекают трубку троакара из полости плевры. Затем накладывают второй зажим Кохера нарезиновый дренаж у поверхности кожи; снимают первый зажим Кохера и удаляют трубку троакара.

Дренажную трубку фиксируют к коже лейкопластырем и привязывают тесьмой вокруг туловища. Свободный конец дренажа соединяют стеклянной канюлей с резиновой трубкой длиной около 1 м.

Чтобы создать для оттока гноя из полости плевры сифонный подводный дренаж по Бюлау, конец резиновой трубки погружают в сосуд с дезинфицирующим раствором, установленный ниже уровня грудной клетки больного. Кроме того,

чтобы предотвратить присасывание воздуха или жидкости из сосуда в плевральную полость больного при вдохе, на резиновую трубку надевают палец от резиновой перчатки, рассеченный на конце.

615

С целью создания отрицательного давления в полости плевры, расправления легкого и более надежного оттока гноя может быть использован аппарат Пертеса — Гартерта, состоящий из системы 3 бутылей .

Предварительно всю систему трубок заполняют каким-либо антисептическим раствором. Свободный конец трубки опускают в сосуд с дезинфицирующим раствором.

Торакоцентез. При ограниченных эмпиемах у детей для введения дренажной трубки делают торакоцентез — небольшой разрез через все ткани межреберья.

РЕЗЕКЦИЯ РЕБРА Резекция ребра применяется для оперативного доступа к полости плевры и

органам грудной полости (торакотомия), при торакопластике , поражении ребер остеомиелитом или опухолью, для дренирования эмпиемы плевры.

Обезболивание. Резекцию ребра большей частью производят под местной инфильтрационной анестезией по линии разреза с дополнительной инфильтрацией

0,25% раствором новокаина надкостницы и межреберных мышц выше и ниже резецируемого ребра.

Техника операции при эмпиеме

Перед операцией устанавливают уровень расположения экссудата и после этого производят прокол плевры. При наличии гноя в плевральной полости приступают к резекции участка ребра. Обычно при эмпиемах резецируют небольшой участок (3—5 см) VIII или IX ребра между лопаточной и средней подмышечной линией. Производят разрез мягких тканей длиной 6—8 см по ходу ребра посередине его наружной поверхности; затем продольно на протяжении всей раны разрезают скальпелем надкостницу ребра, добавляя на концах этого разреза надкостницы два коротких поперечных разреза .

Изогнутым распатором Фарабефа отделяют надкостницу до уровня верхнего,

а затем нижнего края ребра. Отделив надкостницу с наружной поверхности ребра,

616

переходят к отслоению ее по внутренней его поверхности. Сначала освобождают от надкостницы узкий участок, а затем подводят под ребро распатор Дуайена и равномерными движениями распатора вдоль ребра отделяют надкостницу от его внутренней поверхности. Не извлекая распатора, проводят снизу изогнутую браншу реберных ножниц и пересекают ребро с одной, а затем с другой стороны на протяжении 3—5 см . Скальпелем рассекают задний листок надкостницы и плевру;

через образовавшееся отверстие вводят указательный палец для ревизии полости и удаления сгустков. В рану вводят резиновый дренаж; накладывают кетгутовые швы на пристеночную плевру и межреберные мышцы, плотно охватывающие трубку.

Дренажную трубку фиксируют к коже полоской пластыря.

Больного укладывают в постель на больной бок, конец дренажной трубки соединяют с отсасывающим прибором, устроенным по принципу сифона . Через дренажную трубку в полость плевры периодически вводят антибиотики.

У детей дренирование эмпиемы плевры достигается без резекции ребра проколом троакара либо разрезом мягких тканей межреберья. Слаборазвитые у детей межреберные мышцы позволяют легко расширить межреберный промежуток и ввести дренаж. Резекция ребра у детей приводит к нарушению роста ребра и может вызвать деформацию грудной клетки.

Резекция ребра при остеомиелите.

Особенностью операции является то, что не удается отслоить надкостницу на всем протяжении резецируемого участка ребра. Поэтому в таких случаях отделяют ребро по возможности от межреберных мышц и резецируют пораженный участок вместе с надкостницей и Рубцовыми тканями. Межреберные сосуды пересекают между двумя лигатурами.

Торакопластика — иссечение части костного скелета грудной клетки (ребер) с

целью создания податливости участку грудной стенки для приведения в соприкосновение париетальной и висцеральной плевры, для ликвидации остаточных полостей плевры или сдавления легкого.

617

Показания. Прежде торакопластику производили преимущественно по поводу хронических эмпием плевры; в дальнейшем эта операция заняла важное место среди методов активной коллапсотерапии туберкулеза легких.

В настоящее время показания к торакопластике ограничены: ее применяют при единичных кавернах верхней доли легкого, расположенных на глубине не более

3 см от поверхности легкого, и хронических эмпиемах плевры с остаточной полостью.

Различают два вида торакопластики: экстраплевральную и интраплевральную.

Экстраплеврaльная торакопластика сводится к полной или частичной резекции нескольких ребер (с одной стороны) без рассечения париетальной плевры.

Применяется эта операция при кавернозном туберкулезе легких.

Интраплевральная торакопластика заключается в удалении ребер,

межреберных мышц и париетальной плевры; полость эмпиемы прикрывают оставшимся кожно-мышечным лоскутом грудной стенки.

По объему операции различают_полную торакопластику, при которой удаляют участки из всех ребер одной стороны, ичастичную, когда удаляют полностью или частично несколько ребер.

Торакопластика при хронических эмпиемах плевры

"Лестничная" торакопластика по Линбергу.

Обезболивание. Наркоз или паравертебральная анестезия с добавлением местной инфильтрационной.

Техника операции.

Разрез кожи и мышц проводят сверху вниз вдоль медиального края лопатки

(10—12 см от линии остистых отростков позвонков), затем поворачивают кпереди через свищевое отверстие, иссекают свищ и продолжают разрез несколько кпереди и кверху от свища.

Крючками оттягивают кверху кожно-мышечный лоскут и обнажают ребра около свищевого хода. Нижележащее ребро поднадкостнично резецируют на протяжении 10—12 см и производят разрез ладней пластинки надкостницы резецированного ребра. Через этот разрез вводят в полость плевры палец левой руки

618

и определяют гранины эмпиемы. После этого резецируют второе вышележащее ребро на протяжении полости, заходя за ее края на 2 см с каждой стороны.

Таким способом последовательно резецируют ребра и вскрывают плевру на уровне каждого из них, заходя на одно ребро выше верхнего края полости эмпиемы.

По мере удаления ребер кожно-мышечный лоскут оттягивают кверху Через сделанные разрезы плевры осматривают поверхность висцеральной плевры,

составляющую внутреннюю стенку полости эмпиемы .С межреберных "перекладин" (мягкие ткани между разрезами по ходу резецированных ребер) срезают шварты на поверхности плевры. Если гнойная полость имеет небольшую глубину, "перекладины" свободно прогибаются до поверхности висцеральной плевры; если глубина полости превышает 3 см "перекладины" пересекают у края полости по очереди — одну спереди, другую сзади. Образовавшиеся свободные лоскуты погружают до висцеральной плевры. Стенки полости эмпиемы протирают сухим тампоном, а затем тампоном, смоченным спиртом. В прорези по ходу ребер рыхло закладывают тампоны. Все тампоны выводят кзади . Кожно-мышечный лоскут укладывают на место и укрепляют редкимиI швами. При большой гнойной полости операцию выполняют в два этапа с промежутками в 10—12 дней: вначале обрабатывают нижнюю часть полости, затем верхнюю.

МЫШЕЧНАЯ ТАМПОНАДА ОСТАТОЧНЫХ ПОЛОСТЕЙ ПЛЕВРЫ И БРОНХИАЛЬНЫХ СВИЩЕЙ

При относительно небольших остаточных полостях плевры, расположенных в тех отделах грудной клетки, которые покрыты мощными мышцами (большая грудная мышца, широкая мышца спины), для закрытия полости иногда прибегают к пересадке мышечного лоскута на ножке. Эта операция получила признание главным образом при хронических эмпиемах плевры, поддерживаемых бронхиальными свищами. Мышечная пластика ведет к закрытию бронхиального свища, являющегося основной причиной постоянного инфицирования и

619

хронического воспаления тканей, а также способствует усилению процессов регенерации остаточной полости.

Тампонада бронхиальных свищей мышечным лоскутом впервые предложена А. А. Абражановым (1900); в дальнейшем былразработан ряд модификаций этой операции.

Показания. Такие операции наиболее применимы при наличии остаточной полости в области верхней доли легкого: спереди — с использованием лоскута большой грудной мышцы, а в области спины — с использованием широкой мышцы спины и лопаточных мышц (после частичной резекции лопатки).

Техника операции.

Больного укладывают на спину с отведенной в сторону верхней конечностью.

Разрез кожи проводят по нижнему краю большой грудной мышцы, начиная от верхней трети плеча, и затем дугообразно загибают его кверху возле грудины.

Большую грудную мышцу обнажают и из нее выкраивают лоскут с основанием к грудине, в который не включается ключичная порция этой мышцы. Выделенную часть мышцы отсекают у плечевой кости. Периферическую культю мышцы ушивают с целью гемостаза.

При больших полостях мобилизируют вместе с мышцей клетчатку подкрыльцовой ямки, чтобы увеличить объем трансплантата После этого над полостью, расположение которой уточняется пункцией, резецируют поднадкостнично участок одного или двух ребер длиной 5—8 см и удаляют небольшой участок утолщенной париетальной плевры, образуя доступ к гнойной полости. Тампоном или острой ложкой удаляют грануляции с внутренней поверхности остаточной полости. Если в глубине полости виден бронхиальный свищ, его отпрепаровывают и ушивают матрацным швом. Мышечный лоску т вместе с клетчаткой вводят в остаточную полость так, чтобы он выполнил весь объем ее,и фиксируют швами к грудной стенке . Кожную рану зашивают таким образом, чтобы не оставалось карманов, в которых может накопиться гной. В

полость около лоскута вводят дренаж. Накладывают давящую повязку.

620

Пневмотомия

Операции при абсцессе легкого Основным условием выполнения этой операции является предотвращение

попадания гноя из полости абсцесса в свободную плевральную полость.

Хирургическое вмешательство может быть произведено в одно или в два этапа. Одноэтапная операция, как правило, выполняется при наличии в зоне абсцесса спаек париетальной плевры с висцеральной. Двухэтапная пневмотомия показана при отсутствии этих спаек, в таких случаях в первый этап создают условия для спаяния листков плевры, а во второй — производят вскрытие гнойника.

Одномоментная пневмотомия (рассечение легкого)

Положение больного : на здоровом боку с подложенным валиком. Головной конец стола приподнят на 60°. Больного фиксируют к столу специальными лямками или простыней.

Обезболивание.

Наркоз или местная инфильтрационная анестезия.

Техника операции.

Разрез кожи длиной 10—12 см проводят вдоль ребра в области ближайшей проекции гнойного очага, установленного физикальным или рентгенологическим исследованием.

Резецируют поднадкостнично 1—2 ребра на протяжении 10—12 см в области проекции абсцесса. Затем рассекают внутреннюю пластинку надкостницы ребра,

расположенного непосредственно над гнойником. Определяют на глаз и пальпацией наличие спаек между париетальным и висцеральным листком плевры в этом участке. При спайках париетальную плевру тупым путем отслаивают от межреберных мышц на протяжении 5—7 см и в центре этого участка производят пункцию легкого толстой иглой.