Учебник по топке

601

(проникновением в полость плевры атмосферного воздуха, сдавливающего лёгкое).

Пневмоторакс может быть открытым — с прямым сообщением полости плевры с внешней средой; закрытым — с попаданием воздуха в полость плевры в момент самого ранения, которое далее оказалось закрытым; клапанным — при поступлении воздуха в полость плевры через раневой канал или повреждённое лёгкое без выхода обратно. Почти всегда пневмоторакс сопровождается гемотораксом — излитием крови в плевральную полость. Кроме обычных целей первичной хирургической обработки, при проникающих ранениях грудной клетки нужно обеспечить герметизацию раны.

Операцию производят под эндотрахеальным наркозом, по возможности с раздельной интубацией бронхов.

Края раны иссекают.

При необходимости ревизии органов грудной полости рану рассекают по межреберью до необходимых размеров.

Из плевральной полости удаляют инородные тела, сгустки крови и жидкую кровь. Определяют источники кровотечения и выхождения воздуха, после чего производят гемостаз и аэростаз, накладывая швы на повреждённый участок лёгкого.

Для удаления накапливающегося экссудата в плевральную полость через восьмое-девятое межреберье помешают дренажную трубку (ее нижний конец помещают в сосуд с жидкостью, чтобы воздух не попадал в плевральную полость).

После этого производят ушивание раны грудной стенки наглухо, строго соблюдая послойность.

Первый ряд узловых швов накладывают на плевру, внутригрудную фасцию и межреберные мышцы. Перед завязыванием последнего узла через эндотрахеальную трубку раздувают лёгкое, чтобы вытеснить воздух из полости плевры.

Разошедшиеся ребра сближают специальными швами, после чего сшивают поверхностные мышцы и собственную фасцию, а затем кожу с подкожной клетчаткой.

Резекция ребра чаще всего производится для дренирования плевральной полости при её эмпиеме.

602

Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностных мышц длиной 8—10 см проводят над VIII-IX ребром.

При поднадкостничной резекции делают продольный разрез надкостницы по средине ребра длиной 4—5 см.

Соответственно границам резекции делают два поперечных разреза. Все три разреза напоминают растянутую букву Н.

Распатором Фарабефа отделяют надкостницу от передней поверхности верхнего и нижнего краев ребра. От задней поверхности ребра надкостницу отделяют распатором Дуайена.

Ребро перекусывают по краям освобождённого от надкостницы участка рёберными кусачками (ножницами).

После этого задний листок надкостницы и париетальную плевру рассекают и производят эвакуацию гноя. В этом месте оставляют дренажную трубку.

Операции при гнойных маститах Мастит — гнойное заболевание молочной железы. По локализации маститы

делят на подкожные, интрамаммарные и ретромаммарные Наиболее часто встречается интрамаммарная форма мастита.

Хирургическое лечение гнойных маститов заключается во вскрытии и дренировании скоплений гноя в молочной железе. Всегда применяют общее обезболивание.

Подкожные гнойники вскрывают линейными разрезами, не заходящими на область околососкового кружка.

Для вскрытия интрамаммарного гнойника применяют радиальный разрез над местом уплотнения и гиперемии кожи. Такие разрезы предотвращают тяжелые повреждения радиально расположенных протоков железы.

После рассечения кожи, подкожной клетчатки и капсулы молочной железы вскрывают гнойник.

Удалив гной, края раны разводят острозубыми крючками и тщательно осматривают полость гнойника.

603

Если при этом выявляются некротизированные ткани, то их иссекают.

Полость гнойника промывают антисептическим раствором.

Операцию заканчивают ушиванием раны и обязательным дренированием.

Интрамаммарные гнойники, расположенные в задних отделах железы, можно вскрыть и из дугообразного разреза Барденгейера, проводимого по нижней переходной складке молочной железы.

После разреза кожи и подкожной клетчатки железу приподнимают и отслаивают от фасции большой грудной мышцы.

Гнойник вскрывают со стороны задней поверхности капсулы молочной железы радиальным разрезом. Такой доступ даёт возможность так же хорошо дренировать гнойник, как и при доступе спереди, и в то же время несравнимо лучше с косметической точки зрения .

После введения трубчатых дренажей с боковыми отверстиями молочную железу укладывают на место.

Края кожного разреза можно сблизить швами. Таким же способом пользуются для вскрытия ретромаммарных абсцессов, расположенных между железой и фасцией большой грудной мышцы.

Хирургический метод лечения рака молочной железы До последнего времени наиболее часто при раке молочной железы

производили радикальную мастэктомию по Холстеду — удаление поражённой молочной железы вместе с кожей, подкожной клетчаткой, большой и малой грудными мышцами и их фасциями, подключичной, подмышечной и подлопаточной жировой клетчаткой с лимфатическими узлами.

В настоящее время чаще применяют модифицированную радикальную мастэктомию по Пэйти—Дайсону. При этой операции, в отличие от предыдущей,

сохраняют большую грудную мышцу или обе грудные мышцы. В этом случае операция менее травматична, послеоперационная рана лучше заживает, функция верхней конечности не страдает. Обе операции дают хорошую 5- и 10-летнюю выживаемость, но являются калечащими (по Пэйти—Дайсону — в меньшей

604

степени). Удаление молочной железы, особенно у молодых женщин, становится тяжёлой психологической травмой.

В связи с этим разработаны органосохраняющие операции, в частности,

радикальная резекция молочной железы. При этой операции удаляют только часть молочной железы вместе с опухолью.

Кожа с соском и примерно 2/3 массы железы при этом сохраняются,

благодаря чему достигается хороший косметический результат. Если не удаётся сохранить достаточное количество массы железы, всё чаще используют методы одномоментной или отсроченной реконструкции молочной железы аутотканями или эндопротезом.

Пункция подключичной вены Довольно часто для капельного введения лекарственных препаратов

используют пункцию подключичной вены. Выбор этой вены связан с её хорошей фиксацией фасциальными листками к ключице.

Пункцию осуществляют из подключичной и надключичной зоны.

Точка вкола иглы в подключичной зоне находится на 1,5—2 см книзу от границы между внутренней и средней третью ключицы.

Направление иглы — к верхнему краю грудино-ключичного сустава. Угол наклона иглы к поверхности тела составляет 30°.

В надключичной зоне точка вкола иглы находится на 0,5—1 см выше верхнего края ключицы.

Направление иглы — по биссектрисе угла между ключицей и грудино-

ключично-сосцевидной мышцей. Угол наклона к поверхности тела равен 10—20°, к

ключице - 40-45°.

Пункцию производят иглой, насаженной на шприц с раствором новокаина.

Глубина введения иглы 3—5 см. Следует иметь в виду, что при пункции подключичной вены возможны такие тяжёлые осложнения, как пневмоторакс при проколе купола плевры и повреждение подключичной артерии.

605

Пункция полости плевры Пункцию плевры осуществляют с целью удаления либо экссудата, либо

воздуха при пневмотораксе.

В первом случае местом для пункции являются седьмое или восьмое межреберье между лопаточной и средней подмышечной линиями. Выше этого уровня пункция нецелесообразна, так как в этом случае игла может оказаться выше уровня жидкости, при пункции ниже существует опасность повреждения органов полости живота (печени). Кзади от лопаточной линии и кпереди от средней подмышечной линии межрёберный сосудисто-нервный пучок выходит из-под края ребра и может быть повреждён.

Воздух удаляют, проводя пункцию во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии.

И в том, и в другом случае иглу вкалывают по верхнему краю нижележащего

ребра.

Чаще всего пункцию проводят в положении больного сидя, его голова и туловище должны быть наклонены вперед, а плечо на стороне пункции отведено вверх и вперед.

После анестезии кожи (лимонная корочка) в точке намеченного прокола инфильтрируют все ткани межреберья, ориентируясь на верхний край ребра.

Кожу в точке пункции слегка сдвигают и фиксируют указательным пальцем левой руки, чтобы после извлечения иглы образовался извитой канал в мягких тканях грудной стенки.

Длинной иглой (длина 8—12 см, диаметр не менее 1 мм), соединенной с шприцем через резиновую трубочку длиной около 10 см, прокалывают кожу в намеченной точке, а затем плавно продвигают ее через мягкие ткани межреберья до ощущения свободной полости.

После прокола плевры оттягивают поршень шприца для заполнения его экссудатом.

Перед отсоединением шприца для его опорожнения от экссудата накладывают зажим на резиновую трубку, чтобы в плевральную полость не проник воздух.

606

Пункция перикарда Операцию производят с целью удаления экссудата из полости перикарда.

Точка для пункции полости перикарда (точка Ларрея) соответствует вершине угла между левой реберной дугой (прикрепление хряща VII ребра к грудине) и

основанием мечевидного отростка слева.

После местной анестезии новокаином длинную иглу, соединенную со шприцем, вводят в пункционной точке в краниальном направлении под углом 45° к

поверхности тела.

Прокалывают кожу, подкожную клетчатку, прямую мышцу живота с апоневрозом.

После прокола передней стенки влагалища прямой мышцы живота изменяют направление шприца и иглы параллельно плоскости грудины, после чего продвигают иглу вверх на 2—3 см.

Направление иглы — снизу вверх и несколько кзади. Игла при этом проходит через мышечные пучки грудинного отдела диафрагмы, нижнюю поверхность перикарда. Ощущение пульсации говорит о близости сердца.

При продвижении иглы периодически оттягивают поршень шприца, чтобы зафиксировать момент прокола перикарда, после чего продвижение иглы следует прекратить во избежание повреждения сердца. Жидкость из полости перикарда отсасывают очень медленно, чтобы не нарушить работу сердца.

Операции на органах грудной полости очень сложны, требуют высочайшей квалификации хирурга. Они выполняются в специализированных клиниках или отделениях. В настоящее время грудная хирургия достигла очень высокого уровня.

На сердце и крупных сосудах выполняются операции, корректирующие тяжелейшие врождённые и приобретённые пороки, широко распространённой стала операция аортокоронарного шунтирования, а венцом сердечнососудистой хирургии является пересадка сердца.

Оперативные доступы для операций на органах грудной полости называются торакотомиями. В зависимости от того, на каком органе проводится операция,

607

выбирают доступы через межреберья — боковые, переднебоковые или заднебоковые или доступ с рассечением грудины, который называется стернотомия.

В настоящее время в грудной хирургии всё шире используется видеоторакоскопическая техника, с помощью которой выполняется всё больше оперативных вмешательств без широкого вскрытия полости груди.

ОПЕРАЦИИ НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ,

МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ И ОРГАНАХ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

Первичная обработка раны грудной стенки

Задачи :

1)установить степень повреждения мягких тканей и ребер

2)остановить кровотечение

3)очистить рану от инородных тел

4)определить повреждение париетальной плевры

5)удалить воздух из плевральной полости

Операцию производят под местным обезболиванием, дополняя вагосимпатической блокадой по Вишневскому и новокаиновой блокадой межреберных нервов. или под эндотрахеальным наркозом, по возможности с раздельной интубацией бронхов.

Блокада межреберных нервов проводится путем вкола иньекционный иглы по нижнему краю ребра,так как сосудисто-нервный пучок расположен позади нижнего края ребра.

Края раны иссекают. При необходимости ревизии органов грудной полости рану рассекают по межреберью до необходимых размеров.

При необходимости выполняют резекцию ребра.

608

РЕЗЕКЦИЯ РЕБРА При поднадкостничной резекции делают продольный разрез надкостницы по

середине ребра длиной 4—5 см. Соответственно границам резекции делают два поперечных разреза.

Все три разреза напоминают растянутую букву Н.

Распатором Фарабефа отделяют надкостницу от передней поверхности верхнего и нижнего краев ребра.

От задней поверхности ребра надкостницу отделяют распатором Дуайена.

Ребро перекусывают по краям освобождённого от надкостницы участка рёберными кусачками (ножницами).

После этого задний листок надкостницы рассекают.

Проникающими ранами грудной стенки называются раны с повреждением париетальной плевры.

Проникающие ранения грудной клетки сопровождаются:

1)спадением легкого в результате внезапного проникновения атмосферного воздуха в плевральную полость (пневмоторакс);

2)кровоизлиянием в полость плевры (гемоторакс);

3)плевро-пульмональным шоком.

Различают три вида пневмоторакса: открытый, закрытый и клапанный.

Открытый пневмоторакс характеризуется непосредственным сообщением плевральной полости с атмосферным воздухом через рану грудной стенки.

Открытый пневмоторакс приводит к существенным расстройствам внешнего дыхания, изменяет гемодинамику, влечет за собой гипоксимию и служит источником рефлекторного раздражения важных для жизни центров головного мозга .

Закрытый пневмоторакс возникает в результате проникающих ранений груди,

при которых отсутствует зияние раны, либо в тех случаях, когда воздух проникает в плевральную полость из поврежденного легкого при отсутствии нарушения целости грудной стенки (закрытые травмы легких).

609

Клапанный пневмоторакс наблюдается в случаях, когда атмосферный воздух проникает через рану только в сторону плевральной полости. Такой пневмоторакс бывает как при закрытых ранениях легкого, так и при ранениях грудной клетки.

Поврежденные ткани служат своеобразным клапаном, пропускающим воздух только в плевральную полость, в результате чего быстро происходит опасное сдавление легкого, нарастающее с каждым вдохом больного.

Первичная хирургическая обработка ран грудной стенки с открытым пневмотораксом

При оказании неотложной помощи в таких случаях на рану накладывают окклюзионную, т. е. герметическую, повязку, состоящую из толстого слоя марлевых салфеток; верхний слой повязки представляет собой прорезиненную ткань, которую приклеивают по краям раны к коже.

Операция при ранениях грудной стенки с открытым пневмотораксом сводится к иссечению краев раны в пределах здоровых тканей, ревизии легкого и устранению зияния плевральной полости, т. е. к превращению открытого пневмоторакса в закрытый.

Обезболивание.

Местная новокаиновая анестезия в сочетании с вагосимпатической блокадой по А. В. Вишневскому. При необходимости внутриплевральных вмешательств предпочтителен интратрахеальный наркоз.

Положение больного на операционном столе — с приподнятым головным концом стола на 60°.

Техника операции.

Окаймляющим разрезом иссекают кожу, мышцы и резецируют края поврежденного ребра в границах здоровых тканей.

При небольших ранах края поврежденного ребра скусывают костными щипцами Люэра, при более обширных ранах с повреждением ребра его резецируют поднадкостнично на протяжении всей раны.

Когда рана иссечена и очищена, производят осмотр плевральной полости,

удаление сгустков крови, инородных тел и ушивание раны легкого, если она

610

имеется. Зашивание раны — важный этап операции. Рану обычно ушивают узловыми швами из толстого кетгута в 2—3 ряда. Первый ряд швов захватывает плевру, fascia endothoracica, надкостницу и межреберные мышцы (плевро-

мышечный шов) . Перед затягиванием последнего герметизирующего шва в полость плевры вводят катетер для отсасывания воздуха и крови в послеоперационном периоде. Второй ряд швов накладывают на поверхностные мышцы и фасцию. На кожу накладывают редкие швы. При наличии признаков инфекции плевральной полости ее дренируют введением резиновой трубки через дополнительный разрез в восьмом межреберье; трубку сдавливают зажимом и периодически отсасывают через нее содержимое. При плохой герметизации раны и сильном кашле рекомендуется не только наложить плевро-мышечные швы, но и сблизить прилегающие к ране 2 ребра путем прошивания 2—3 толстыми_кетгутовыми швами. Если имеется большой дефект и его не удается закрыть ушиванием мягких тканей грудной стенки, подшивают к краям париетальной плевры диафрагму

(диафрагмопексия).

Операции при клапанном пневмотораксе Первая помощь при клапанном пневмотораксе заключается в проколе грудной

стенки толстой иглой, что снижает резко повышенное внутриплевральное давление.

Основная операция, устраняющая клапанный пневмоторакс, — это торакотомия (вскрытие грудной полости) с ушиванием раны легкого или бронха,

через которую поступает воздух в полость плевры.

Более доступным способом лечения клапанного пневмоторакса является постоянное дренирование плевральной полости — дренаж по Петрову,

межреберный дренаж по Бюлау или активная аспирация при помощи водоструйного насоса.

Дренаж по Петрову.

Разрез длиной 1 —4 см производят в восьмом или девятом межреберье.

Рассекают мягкие ткани, включая плевру. Через этот разрез вводят в полость плевры толстую дренажную трубку, на наружный конец которой предварительно надет и закреплен палец от резиновой перчатки с линейным разрезом на конце. Рану