Учебник по топке

591

желудочков.Левая венечная артерия, a. coronaria sinistra, выйдя из аорты у левой полулунной заслонки ее клапана, также ложится в венечную борозду кпереди от левого предсердия. Между легочным стволом и левым ушком она дает две ветви:

более тонкую — переднюю межжелудочковую, ramus interventricularis anterior, и

более крупную — огибающую, ramus circumflexus.Первая спускается по передней межжелудочковой борозде до верхушки сердца, где анастомозирует с межжелудочковой ветвью правой венечной артерии. Огибающая ветвь, продолжая основной ствол левой венечной артерии, огибает по венечной борозде сердце с левой стороны и соединяется с правой венечной артерией. В результате по всей венечной борозде образуется артериальное кольцо, расположенное в горизонтальной плоскости, от которого перпендикулярно отходят ветви к сердцу.

Кольцо является функциональным приспособлением для коллатерального кровообращения сердца. Ветви левой венечной артерии кровоснабжают левое предсердие,всю переднюю и большую часть задней стенки левого желудочка,часть передней стенки правого желудочка и передние 2/3 межжелудочковой перегородки.

Возможны различные варианты развития венечных артерий, вследствие чего имеются различные соотношения бассейнов кровоснабжения. С этой точки зрения различают три формы кровоснабжения сердца: равномерную, с одинаковым развитием обеих венечных артерий, левовенечную и правовенечную.

Вены сердца открываются не в полые вены, а непосредственно в полость сердца. Они начинаются в виде сетей, располагающихся в различных слоях его стенки. Венозное русло значительно преобладает над артериальным. Венозный отток идет по трем путям: в венечный синус, sinus coronarius; в передние вены сердца; в малые вены Тебезия [Thebesian], впадающие непосредственно в правый отдел сердца. Sinus coronarius лежит сзади, в венечной борозде, и открывается в правое предсердие несколько ниже ствола нижней полой вены .В венечный синус приносят кровь большая вена сердца, v. cordis magna, которая собирает кровь от передней поверхности обоих желудочков. Сначала она располагается в передней межжелудочковой борозде, рядом с ramus interventricularis anterior левой венечной артерии, затем уходит под левое ушко и переходит на заднюю поверхность, где

592

впадает (продолжается) в венечный синус. Средняя вена сердца, v. cordis media, из задней межжелудочковой борозды переходит в венечную борозду и впадает в венечный синус справа. Кроме этих крупных вен, в венечный синус впадают малая вена сердца, v. cordis parva, задняя вена левого желудочка, v.posterior ventriculi sinistri, и косая вена левого предсердия, v. obliqua atriisinistra [Marshall]. Передние вены сердца, w. cordis anteriores, несут кровь от верхнего отдела передней стенки правого желудочка и впадают в правое предсердие .Малые вены, v.v.cordis minimae,

собирают кровь в глубине стенок сердца и через множество отверстий впадают непосредственно в правое предсердие.

Легочный ствол, truncus pulmonalis, являясь продолжением артериального конуса правого желудочка, идет вверх назад и несколько влево, перекрещивая спереди восходящую аорту, а затем ложась слева от нее. Длина ствола варьирует от

2,5 до 5,1 см, диаметр — от 2 до 3,8 см. Легочный ствол покрыт перикардом со всех сторон,за исключением места, где он прилежит к восходящей аорте. Под дугой аорты легочный ствол делится на правую и левую легочные артерии на уровне II

левого реберного хряща. К стенке легочного ствола на месте его деления и начала левой легочной артерии прикрепляется артериальная связка, lig. arteriosum (заращенный боталлов проток), идущая от аорты. A. pulmonalis dextra направляется латерально к воротам правого легкого, располагаясь позади восходящей аорты и верхней полой вены и ниже конечного отдела непарной вены. Вступив в ворота легкого, легочная артерия делится сначала на долевые ветви (ветви 2-го порядка), а

затем на сегментарные (ветви 3-го порядка). A. pulmonalis sinistra имеет более короткий ствол, чем правая артерия, и равный ей диаметр. От места возникновения артерия идет назад, вверх и влево кпереди от левого главного бронха. Спереди начальный отдел артерии покрыт перикардом. В легочных воротах она делится так же, как и правая. Четыре легочные вены, w. pulmonales dextrae et sinistra, по две из каждого легкого, подходят к сердцу от корней легких в поперечном направлении.

Их конечные отделы входят в полость перикарда,где впадают в левое предсердие. V. cava superior входит в полость перикарда сверху. В верхнем отделе перикарда она лежит справа, рядом с восходящей аортой. Через щель между ними можно войти в

593

поперечную пазуху перикарда. Рядом с правым ушком верхняя полая вена впадает в правое предсердие. V. cava inferior впадает в правое предсердие снизу, со стороны диафрагмальной поверхности сердца. Ее внутриперикардиальный участок значительно короче, чем у верхней полой вены.

Проводящая система сердца играет важную координирующую роль в деятельности мускулатуры камер сердца. Она соединяет мускулатуру предсердий и желудочков с помощью атипичных мышечных волокон, бедных миофибриллами и богатых саркоплазмой (волокна Пуркинье). Эти волокна проводят раздражения от нервов сердца к мускулатуре предсердий и желудочков и таким образом

,синхронизируют их работу. В проводящей системе различают узлы и пучки

.Предсердно-желудочковый (атриовентрикулярный) пучок, или пучок Гиса [His], fasciculus atrioventricularis, начинается утолщением nodus atrioventricularis (узел Ашоффа—Тавары [Aschoff— Tawara]), расположенным в стенке правого предсердия, близ трехстворчатого клапана. В перегородке желудочков пучок Гиса делится на две ножки — cms dextrum и sinistrum, которые идут в стенки соименных желудочков и ветвятся под эндокардом в их мускулатуре. По предсердно-

желудочковому (атриовентрикулярному) пучку передается волна раздражения с предсердий на желудочки, благодаря чему устанавливается регуляция ритма систолы предсердий и желудочков.

Синусно-предсердный узел, nodus sinuatrialis, Гиса—Фляка—Коха [Koch],

расположен в участке стенки правого предсердия, между верхней полой веной и правым ушком, называемом треугольником Коха. Узел определяет ритмичность сокращений предсердий, передавая раздражение через пучки, отходящие от него к миокарду предсердий.Таким образом, предсердия связаны между собой синусно-

предсердным пучком, а предсердия и желудочки — предсердно-желудочковым.

Обычно импульсы из правого предсердия передаются с синусного узла на предсердно-желудочковый, а с него по пучку Гиса — на оба желудочка.

Правая граница сердца образуется правой поверхностью верхней полой вены и краем правого предсердия. Она проходит от верхнего края хряща правого II ребра у места его прикрепления к грудине до верхнего края хряща III ребра на 1,0—1,5 см

594

кнаружи от правого края грудины. Затем правая граница сердца, соответствующая краю правого предсердия, дугообразно проходит от III до V ребра на расстоянии 1— 2 см от правого края грудины. На уровне V ребра правая граница переходит в нижнюю границу,которая образована краями правого и частично левого желудочков. Нижняя граница проходит по косой линии вниз и влево, пересекает грудину над основанием мечевидного отростка, затем идет к шестому межреберью слева и через хрящ VI ребра в пятое межреберье, не доходя до средней ключичной линии на 1—2 см. Здесь проецируется верхушка сердца. Левую границу сердца составляют дуга аорты, легочный ствол, левое сердечное ушко и левый желудочек.

От верхушки сердца она проходит выпуклой кнаружи дугой до нижнего края III

ребра на 2—2,5 см слева от края грудины. На уровне III ребра она соответствует левому ушку. Поднимаясь кверху, на уровне второго межреберья, она соответствует проекции легочного ствола. На уровне верхнего края II ребра на 2 см левее края грудины она соответствует проекции дуги аорты и поднимается до нижнего края I

ребра у места его прикрепления к грудине слева.

Выходные отверстия желудочков (в аорту и легочный ствол) лежат на уровне

III левого реберного хряща, легочный ствол (ostium trunci pulmonalis) — у

грудинного конца этого хряща, аорта (ostium aortae) — позади грудины несколько вправо. Оба ostia atrioventricularia проецируются на прямой линии, идущей по грудине от третьего левого к пятому правому межреберью — левое у левого края грудины, правое — позади правой половины грудины . При аускультации сердца левый предсердно-желудочковый клапан (митральный) выслушивается у верхушки сердца, правый предсердно-желудочковый (трехстворчатый) клапан — на грудине справа против V реберного хряща. Тон клапана аорты выслушивается у правого края грудины во втором межреберье, тон клапана легочного ствола — во втором межреберье у левого края грудины.

Иннервация сердца осуществляется сердечными нервами, идущими в составе п. vagus и tr. sympathicus. Симпатические нервы отходят от трех верхних шейных и пяти верхних грудных симпатических узлов: n. cardiacus cervicalis superior — от ganglion cervical superius, n. cardiacus cervicalis medius — от ganglion cervicale

595

medium, n. cardiacus cervicalis inferior — от ganglion cervicothoracicum (ganglion stellatum) и nn. cardiaci thoracici — от грудных узлов симпатического ствола.

Сердечные ветви блуждающего нерва начинаются от его шейного отдела (rami cardiaci superiores), грудного отдела (rami cardiaci medii) и из n. laryngeus recurrens vagi (rami cardiaci inferiores). Весь комплекс нервных ветвей образует обширные аортальное и сердечное сплетения. От них отходят ветви, формирующие правое и левое коронарные сплетения .

Регионарными лимфатическими узлами сердца являются трахеобронхиальные и околотрахеальные узлы. В этих узлах встречаются пути оттока лимфы из сердца,

легких и пищевода.

Заднее средостение ограничено сзади телами грудных позвонков и начальными отделами межреберий с покрывающей их предпозвоночной фасцией, по бокам — медиастинальными отрогами внутригрудной фасции и медиастинальной плеврой. Передней стенкой заднего средостения является вверху бронхоперикардиальная мембрана, а ниже — задняя поверхность перикарда.

В заднем средостении ближе всего к позвонкам располагаются межреберные артерии, немного кпереди от них — межреберные вены, справа впадающие в v. azygos, а слева — в v. hemiazygos. Латеральнее и кпереди от вен располагаются правый и левый симпатические стволы с отходящими от них nn. splanchnici (major и minor). Все эти образования прикрыты фасцией и париетальной плеврой .Кпереди от них лежат грудной проток, нисходящая аорта и пищевод с блуждающими нервами.

Эти образования окружены клетчаткой заднего средостения и прилежат к его передней стенке. Нисходящая аорта тесно соприкасается с левой средостенной плеврой, а пищевод — с правой средостенной плеврой.

Нисходящая часть аорты, pars descendens aortae, является продолжением дуги аорты и делится на грудную, pars thoracica, и брюшную, pars abdominalis, части.

Грудной отдел аорты переходит в брюшной на уровне XII грудного позвонка через hiatus aorticus диафрагмы вместе с грудным протоком. Грудная аорта располагается в заднем средостении, на уровне IV—XII грудных позвонков. От нее отходят задние

596

межреберные артерии. Сначала аорта лежит на левой стороне тел позвонков, затем приближается к срединной линии .

Спереди от грудной аорты располагаются корень левого легкого, левый блуждающий нерв и задняя стенка левого предсердия.

На уровне IV—VI грудных позвонков справа от аорты находится пищевод.

Ниже пищевод, постепенно пересекая аорту справа налево, целиком смещается кпереди от нее.

Сзади и несколько слева от аорты проходят v. hemiazygos и левые межреберные вены. Сзади и справа проходит v. azygos, позади располагается грудной проток. Левая наружная полуокружность нисходящей аорты покрыта средостенной плеврой. Фасциальная оболочка аорты связана со средостенной плеврой, предпозвоночной фасцией, фиброзным перикардом. В клетчатке вокруг аорты расположены парааортальные лимфатические узлы и парааортальные нервные сплетения

В заднем средостении, как и в верхнем, пищевод почти на всем протяжении располагается кпереди от тел грудных позвонков, прикрытых внутригрудной

(предпозвоночной) фасцией. Лишь на уровне VIII—IX грудных позвонков пищевод отходит от позвоночного столба кпереди (на уровне диафрагмы — на 1,5—4,0 см;

это второй сагиттальный изгиб), располагаясь впереди грудной аорты.

От грудных позвонков пищевод отделен также клетчаткой, в которой проходят ductus thoracicus и v. azygos. Спереди от пищевода ниже дуги аорты располагаются бифуркация трахеи и задняя поверхность левого главного бронха, к

которым он фиксирован соединительнотканными тяжами — пищеводно-

трахеальными связками. Здесь на пищеводе возникает второе (бронхоаортальное)

сужение . Первое, как уже было отмечено, находится в месте перехода глотки в пищевод, а третье сужение возникает при переходе пищевода через диафрагму в брюшную полость. На уровне корня легких или ниже к пищеводу подходят блуждающие нервы, из которых левый идет по передней поверхности органа,

правый — по задней . Ниже бифуркации трахеи спереди от пищевода располагается перикард, отделяющий пищевод от левого предсердия . Из-за тесного прилегания

597

пищевода к перикарду возможно сужение пищевода и появление дисфагии

(нарушения глотания) при скоплении в перикарде жидкости или увеличении левого предсердия в результате стеноза митрального клапана. Возможно также прорастание опухоли пищевода в перикард. При бужировании пищевода может возникнуть опасность повреждения перикарда и сердца. Слева, на уровне IV позвонка, пищевод прилежит к заднеправой поверхности дуги аорты. Ниже пищевод на всем протяжении прилежит к нисходящей аорте — сначала к ее правой поверхности,а с уровня V—VIII грудных позвонков постепенно перекрещивает аорту справа налево,

переходя на ее переднюю поверхность. На уровне IX грудного позвонка пищевод проходит через пищеводное отверстие диафрагмы на 1,0—1,5 см слева от срединной линии. Средостенная плевра слева прилежит к околопищеводной фасции на небольшом участке между нисходящей аортой и легочной связкой, образуя углубление между пищеводом и аортой. Справа, ниже корня легкого, средостенная плевра покрывает боковую стенку пищевода и даже часть его задней стенки,

образуя углубление между пищеводом и позвоночником. Ниже ворот легких правый и левый плевральные листки на задней поверхности пищевода могут близко подходить друг к другу. Плевра на отдельных участках плотно фиксирована к стенке пищевода посредством фасциальных листков и тяжей, что затрудняет выделение пищевода при операциях на нем и создает опасность ранения плевры.

Наддиафрагмальный отдел пищевода фиксирован к задненижним углам плевральных синусов и краям пищеводного отверстия диафрагмы плотными соединительнотканными пучками межплевральной связки.

Кровоснабжение пищевода осуществляют пищеводные ветви, отходящие от грудной части аорты.

Венозная кровь оттекает в непарную и полунепарную вены. От наддиафрагмальной части пищевода кровь оттекает в систему воротной вены через левую желудочную вену. Здесь, таким образом, образуются портокавальные анастомозы. Они могут давать очень тяжелые кровотечения при варикозном расширении вен пищевода, возникающем при портальной гипертензии (повышении давления крови в воротной вене). Вдоль стенок пищевода в клетчатке расположено

598

нервное сплетение, образованное ветвями блуждающих нервов, симпатических стволов и соответствующими спинномозговыми нервами.

Отток лимфы от пищевода происходит в трахеобронхиальные и предпозвоночные узлы. От нижних отделов пищевода ток лимфы направляется в сторону желудка (левые желудочные узлы), а также в околоаортальные и предпозвоночные узлы.

Непарная и полунепарная вены, v. azygos et hemiazygos являются главными венозными стволами заднего средостения. Они проникают в него из забрюшинного пространства через щели в диафрагме. В них впадают межреберные и пищеводные вены. Непарная вена проходит по правой стороне тел позвонков спереди от правых задних межреберных артерий, справа от грудного протока и позади пищевода. На уровне IV грудного позвонка непарная вена перекидывается через правый главный бронх и впадает в верхнюю полую вену. Полунепарная вена проходит по левой стороне тел позвонков, между грудной аортой и левым симпатическим стволом, и на уровне VII—-VI11 грудных позвонков впадает в непарную вену. Слева вверху имеется непостоянная добавочная полунепарная вена, v. hemiazygos accessoria,

которая впадает в непарную вену на уровне VII—VIII грудных позвонков. Непарная и полунепарная вены минуют нижнюю полую вену, относя кровь в верхнюю полую вену, а в забрюшинном пространстве анастомозируют с венами системы нижней полой вены. В результате образуются каво-кавальные анастомозы — коллатеральные пути венозного кровотока. .

Грудной проток, ductus thoracicus проходит в заднее средостение из забрюшинного пространства через аортальное отверстие диафрагмы, располагаясь справа и сзади от аорты. Он представляет собой слегка извилистую тонкостенную трубку длиной 30—35 см и диаметром 2—4 мм, проходящую в вертикальном направлении несколько правее срединной линии в предпозвоночной клетчатке. В

основной проток впадают добавочные лимфатические протоки, по которым осуществляется коллатеральный отток лимфы. По ходу грудного протока, особенно в нижнем его отделе, расположены лимфатические узлы, к которым подходят сосуды от органов заднего средостения и из межреберий. В заднем средостении

599

грудной проток расположен справа от аорты, постепенно приближаясь к ее левой поверхности. Справа от него лежит непарная вена, впереди — пищевод. Кзади от протока проходят правые задние межреберные артерии и венозные анастомозы между непарной и полунепарной венами. Справа проток может быть частично или полностью покрыт задней переходной складкой плевры.

Топография правого и левого блуждающих нервов различна. В заднем средостении правый блуждающий нерв появляется у задней поверхности корня правого легкого и на этом уровне подходит к задней поверхности пищевода, отдает ветви к пищеводному сплетению и проходит вместе с пищеводом в полость живота.

Левый блуждающий нерв после отхождения возвратного гортанного нерва у нижнего края дуги аорты проходит в щель между ней и левой легочной артерией на заднюю поверхность корня легкого. На уровне его нижнего края нерв переходит на переднюю стенку пищевода, по которой проходит в полость живота. Блуждающие нервы образуют пищеводное нервное сплетение, связанное с симпатическими стволами и спинномозговыми нервами.

Грудной отдел симпатического ствола образуют 11 — 12 (часто — 9—10)

грудных узлов, ganglia thoracica, с межганглионарными ветвями. Они расположены в листках предпозвоночной фасции на поверхности головок ребер. Симпатический ствол проходит кпереди от межреберных сосудов, кнаружи от непарной (справа) и

полунепарной (слева) вен. Продолжаясь книзу, ствол симпатического нерва проходит через щель между наружной и средней ножками диафрагмы. Ветви симпатического ствола вместе с блуждающими нервами участвуют в образовании нервных сплетений грудной полости, отдают соединительные ветви к межреберным нервам, образуют большой и малый внутренностные нервы, n. splanchnicus major (от

V—IX грудных узлов) и n. splanchnicus minor (от X—XI грудных узлов).

Внутренностные нервы располагаются на боковой поверхности тел грудных позвонков, проходят через щель между внутренней и средней ножками диафрагмы в сопровождении v. azygos (справа) и v. hemiazygos (слева) и входят в состав чревного

(солнечного) сплетения.

600

Ветви от симпатических стволов, блуждающих нервов, диафрагмальных нервов образуют в грудной полости несколько сплетений: грудное аортальное,

сердечное, легочное и пищеводное. Каждое из них образует выраженную рефлексогенную зону, раздражение которой ведет к нарушению функции тех или иных органов грудной полости. Нужно также иметь в виду, что все эти сплетения связаны между собой многочисленными соединительными ветвями, так что раздражение, например, пищеводного сплетения влияет и на функцию сердца и легких. В связи с этим ранения грудной клетки часто сопровождаются выраженным шоком.

Фасциально-клетчаточные пространства заднего средостения Клетчатка заднего средостения называется околопищеводной. Большая ее

часть, задняя, расположена между висцеральной фасцией задней стенки пищевода и фасциальным футляром аорты спереди и предпозвоночной фасцией сзади. Она является непосредственным продолжением позадипищеводного пространства верхнего средостения. Передняя околопищеводная клетчатка расположена между задней стенкой перикарда и передней стенкой пищевода. Она связана с задней через клетчатку, прилежащую к правой стенке пищевода и отделяющую его от медиастинальной плевры. Воспаление клетчатки заднего средостения, задний медиастинит, развивается как позади пищевода, так и спереди от него. Чаще всего инфицирование медиастинальной клетчатки происходит путем распространения инфекционно-воспалительного процесса из вышележащих отделов по ходу предпозвоночной фасции. Подвижность плевральных листков и диафрагмы,

постоянные пространственные и объемные изменения органов и сосудов средостения способствуют распространению гнойной инфекции по всем отделам средостения.

ОПЕРАЦИИ НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ,

МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ И ОРГАНАХ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ Первичная обработка проникающей раны грудной стенки

Проникающими ранами грудной стенки называются раны с повреждением париетальной плевры. Эти ранения сопровождаются пневмотораксом