Учебник по топке

581

средостения, на уровне бифуркации трахеи (IV—V грудные позвонки), отклоняется влево от срединной линии. Направляясь вверх, он проходит по передней поверхности IV—III и левой боковой поверхности II—I грудных позвонков. Проток проходит позади дуги аорты и близко прилежит к задней поверхности фасциальной оболочки пищевода. Слева от ductus thoracicus проходит n. laryngeus recurrens sinister. Далее проток поднимается вдоль левой средостенной плевры по направлению к верхней апертуре грудной клетки. Там он переходит на купол плевры, огибая его сзади наперед, и впадает в левый венозный угол Пирогова.Правый блуждающий нерв, n. vagus dexter, при переходе с шеи в верхнее средостение лежит спереди от правой подключичной артерии, где от него отходит правый возвратный гортанный нерв, n. Laryngeus recurrens dexter. Далее правый блуждающий нерв идет в рыхлой околотрахеальной клетчатке позади правой плечеголовной и верхней полой вен. Затем он переходит на заднюю поверхность корня правого легкого и направляется в заднее средостение, ложась на заднюю поверхность пищевода.Левый блуждающий нерв, п. vagus sinister, проходит впереди начального отдела левой подключичной артерии, кзади от левой плечеголовной вены, по левой стороне дуги аорты, где от него отходит n. laryngeus recurrens sinister,

огибающий дугу аорты снизу и сзади. Затем n. vagus уходит в клетчатку позади корня левого легкого и ложится на переднюю стенку пищевода.В пределах верхнего средостения выделяют два участка скопления рыхлой клетчатки: предтрахеальное и околопищеводное. Предтрахеальное пространство располагается над дугой аорты, в

промежутке между truncus brachiocephalicus и a. carotis communis sinistra. Оно ограничено спереди фасциальным ложем вилочковой железы или ее остатков, сзади

— передней пластинкой пищеводно-трахеальной фасции и межбронхиальной фасцией. По бокам оно ограничено медиастинальной плеврой. По ходу крупных сосудов эта клетчатка связана с клетчаточными пространствами шеи.Околопищеводное пространство в верхнем средостении ограничено задним листком пищеводно-трахеальной фасции спереди и предпозвоночной фасцией сзади. С боков его ограничивает медиастинальная плевра.

582

Вверху околопищеводная клетчатка связана с клетчаткой шейного отдела позадипищеводного пространства, внизу она переходит в клетчатку заднего средостения.

Передней стенкой переднего средостения является грудина,покрытая внутригрудной фасцией, задней — передняя стенка перикарда.По бокам оно ограничено сагиттальными отрогами внутригрудной фасции и передними переходными складками плевры.На этом участке переходные складки плевры лежат очень близко друг к другу, нередко соединяясь связкой.Переднее средостение,

простирающееся сверху от горизонтальной плоскости на уровне бифуркации трахеи,

а снизу до диафрагмы, называют также позадигрудинным (ретростернальным)

клетчаточным пространством.Содержимым пространства являются клетчатка,

внутренние грудные сосуды и передние лимфатические узлы средостения. А.et v. thoracicae intemae до уровня II реберных хрящей располагаются между плеврой и внутригрудной фасцией, ниже прободают последнюю и лежат кпереди от нее, а

ниже III ребра лежат по сторонам от грудины (до 2 см от краев) между внутренними межреберными мышцами и поперечной мышцей груди.На этом же уровне передние переходные складки плевры начинают расходиться в стороны (больше слева),

образуя нижний межплевральный треугольник.На нижней (диафрагмальной) стенке можно увидеть два грудино-реберных треугольника [Morgagni] между pars sternalis

и pars costalis диафрагмы, где прилежат друг к другу внутригрудная и внутрибрюшная фасции.От фиброзного перикарда к внутригрудной фасции в сагиттальном направлении проходят верхние и нижние грудино-перикардиальные связки, ligamenta sternopericardiaca.В клетчатке переднего средостения расположены предперикардиальные лимфатические узлы. Они связаны через межреберья с лимфатическими сосудами молочной железы, в результате чего довольно часто поражаются метастазами при раке молочной железы.

Среднее средостение ограничено спереди передней стенкой перикарда,сзади

— задней стенкой перикарда и бронхоперикардиальной мембраной. Боковые стенки образует медиастинальная плевра.В среднем средостении располагаются сердце с

583

перикардом, легочные артерии и вены, бифуркация трахеи и главные бронхи. Через него проходят в заднее средостение пищевод и блуждающие нервы.

Пройдя позади дуги аорты, трахея делится на правый и левый главные бронхи,

образуя бифуркацию трахеи, которая проецируется на IV—V грудные позвонки

(этот уровень разделяет верхнее средостение и три нижних). Острый выступ в просвет трахеи на месте ее разделения на бронхи называется «киль трахеи», carina tracheae. Из двух главных бронхов правый короче и шире левого, причем часто его направление почти совпадает с направлением трахеи. Из-за этого инородные тела значительно чаще попадают из трахеи в правый бронх (70%). Глубина залегания трахеи в полости груди книзу увеличивается (если у вырезки грудины трахея отстоит от поверхности грудной стенки на 3—4 см, то в области бифуркации — на

6—12 см).Синтопия. Спереди от бифуркации трахеи и частично от правого главного бронха проходит правая легочная артерия. Книзу от бифуркации трахеи расположено правое предсердие, отделенное от нее перикардом. Позади задней и верхней стенки правого главного бронха проходит v. azygos, впадающая в верхнюю полую вену. Вдоль правой поверхности трахеи в околотрахеальной клетчатке расположен n. vagus dexter .Спереди от левого бронха проходит дуга аорты, которая огибает его спереди назад и переходит в нисходящую аорту. Позади левого бронха располагаются пищевод, дуга аорты (участок перехода в нисходящую аорту) и n. vagus sinister. Спереди к тому и к другому бронху частично примыкает соответствующая легочная артерия. В рыхлой клетчатке, окружающей бифуркацию трахеи и главные бронхи, располагаются паратрахеальные и трахеобронхиальные лимфатические узлы, являющиеся регионарными для трахеи и бронхов, легкого и плевры, пищевода, клетчатки средостения. Трахея, бифуркация трахеи, главные бронхи, пищевод и окружающая их клетчатка имеют общую пищеводно-

трахеальную фасциальную оболочку. Ее строение наиболее плотное на уровне бифуркации трахеи. Отсюда она спускается в виде бронхоперикардиальной мембраны к задней стенке перикарда.

Сердце располагается в грудной клетке между полостями плевры,на сухожильной части диафрагмы. Его большая часть (2/3) находится слева от

584

срединной линии, справа остаются только правое предсердие и обе полые вены.

Сердце представляет собой полый четырехкамерный орган с хорошо развитыми мышечными стенками и имеет форму несколько уплощенного конуса. Различают три основных положения сердца: поперечное (горизонтальное), когда угол между продольными осями тела и сердца составляет 55—65°, косое (диагональное), когда этот угол равен 45—55°, вертикальное (продольное), если угол равен 35—45°. При брахиморфном типе телосложения (широкая грудная клетка и тупой эпигастральный угол) чаще встречаются шаровидная форма и поперечное или косое расположение сердца, при долихоморфном типе телосложения (узкая грудная клетка и острый эпигастральный угол) чаще наблюдаются конусообразная форма сердца и его вертикальное расположение. Сердце окружено со всех сторон перикардом.

Перикард окружает сердце, восходящую аорту до перехода ее в дугу,

легочный ствол до места его деления, устья полых и легочных вен. Невскрытый перикард в целом имеет форму конуса, основание которого срастается с centrum tendineum diaphragmatis, а притуплённая верхушка направлена кверху и охватывает корни больших сосудов. Перикард представляет собой замкнутый серозный мешок,

в котором различают два слоя: наружный фиброзный, pericardium fibrosum, и

внутренний серозный, pericardium serosum. Фиброзный перикард переходит на стенки внеперикардиальных отделов крупных сосудов, участвуя в образовании сосудистых влагалищ. Внутренний серозный слой (pericardium serosum) перикарда делится на две пластинки: висцеральную и париетальную, выстилающую изнутри фиброзный перикард.Висцеральная пластинка, lamina visceralis (эпикард), покрывает миокард снаружи. Она прозрачна, и сквозь нее видны подлежащие образования:

миокард, сосуды, нервы и субэпикардиальная жировая ткань. Последняя располагается преимущественно вдоль борозд сердца; при ожирении сердца ее количество резко увеличивается. Между висцеральной и париетальной пластинками находится щелевидная серозная полость, cavitas pericardiaca, содержащая небольшое количество серозной жидкости. На стволах крупных сосудов, на близком расстоянии от сердца, висцеральная и париетальная пластинки переходят одна в

585

другую. Желудочки сердца полностью покрыты висцеральной пластинкой

(эпикардом) и находятся в полости перикарда. Предсердия покрыты этой пластинкой не полностью: задняя поверхность левого предсердия в области впадения в него легочных вен и часть задней поверхности правого предсердия в виде узкой полосы между уcтьями полых вен перикардом не покрыты.Полые вены

илегочные вены покрыты серозным листком только частично.

Вперикарде выделяют 5 отделов:

1)передний — грудино-реберный — отдел прилежит к переднему средостению и грудной стенке;

2)нижний — диафрагмальный — отдел перикарда сращен с сухожильным центром диафрагмы. Через него проходит нижняя полая вена, впадающая затем в правое предсердие;

3)левый и 4) правый боковые — плевральные — отделы перикарда прилежат

ксредостенной плевре, отделены от нее сагиттальными отрогами внутригрудной фасции и незначительным количеством рыхлой клетчатки. Между боковым отделом перикарда и средостенной плеврой кпереди от корней легких с каждой стороны проходит n. phrenicus в сопровождении a. pericardiacophrenica;

5)задний — предпозвоночный — отдел перикарда представляет собой пластинку неправильной формы, расположенную между сосудами корня сердца.

Задней поверхностью перикард прилегает к пищеводу и нисходящей аорте, образуя вместе с бронхоперикардиальной мембраной заднюю стенку среднего средостения и соответственно переднюю стенку заднего.

В единой полости перикарда выделяют ряд пазух, которые имеют практическое значение. При переходе передней части париетального листка перикарда в нижнюю образуется передненижняя пазуха, sinus anterior inferior pericardii, положение которой соответствует углу между грудиной и диафрагмой.

Эту пазуху перикарда пунктируют при скоплении в ней крови или экссудата.В

области задненижней стенки перикарда имеются две постоянные изолированные друг от друга пазухи .Пространство позади аорты и легочного ствола носит название поперечной пазухи перикарда, sinus transversus pericardii [Thiele].Так как аорта и

586

легочный ствол окружены со всех сторон общим листком перикарда, в полости перикарда их можно обойти пальцем. Поперечная пазуха ограничена спереди и сверху задней поверхностью восходящей аорты и легочного ствола, сзади — верхней полой веной, правой легочной артерией и задней стенкой перикарда, снизу

— углублением между левым желудочком сердца и предсердиями. Поперечная пазуха хорошо выявляется справа, если аорту и легочный ствол оттянуть кпереди, а

верхнюю полую вену — кзади. Слева в пазуху можно войти позади легочного ствола.Косая пазуха перикарда, sinus obliquus pericardii, ограничена нижней полой веной снизу и справа, левыми легочными венами слева и сверху. Спереди она ограничена задней поверхностью левого предсердия, сзади — задней стенкой перикарда. Для осмотра косой пазухи верхушку сердца отводят вперед и вверх.

Поперечный размер входа в косую пазуху колеблется от 4,5 до 6,0 см. В этом глубоком кармане скапливается экссудат при перикардите у лежачего больного.

Сердце, cor

В сердце различают основание и верхушку. Основание, basis cordis, обращено вверх, назад и направо. Сзади оно образуется предсердиями, а спереди — аортой и легочным стволом. Закругленная верхушка сердца, apex cordis, обращена вниз,

вперед и влево, достигая пятого межреберья на расстоянии 8—9 см влево от срединной линии; верхушка сердца образуется целиком за счет левого желудочка.

Края сердца неодинаковой конфигурации: правый край сердца более острый; левый

— более тупой, закругленный вследствие большей толщины стенки левого желудочка. Оба края сердца и часть его задненижней поверхности прилежат к средостенной плевре и легким.Считают, что величина сердца соответствует величине кулака человека. Средние размеры сердца: длинник — 12—13 см,

наибольший поперечник — 9—10,5 см, переднезадний размер — 6—7 см. В сердце,

как и в перикарде, различают пять поверхностей: грудино-реберную (переднюю), faciessternocostalis (anterior), диафрагмальную (нижнюю), facies diaphragmatica (inferior), две легочные (боковые), facies pulmonales (laterales) dextra et sinistra, и

заднюю, facies vertebralis (posterior). Передняя поверхность сердца, facies sternocostalis, образована вверху и справа передней стенкой правого предсердия и

587

правым ушком. Слева и сверху располагается ушко левого предсердия. Оба ушка охватывают находящиеся между ними крупные сосуды: верхнюю полую вену, аорту и легочный ствол. Ниже большую часть передней стенки составляет передняя стенка правого желудочка; лишь небольшая ее часть слева представлена левым желудочком. Границей между предсердиями и желудочками является венечная борозда, sulcus coronarius, а между желудочками — передняя межжелудочковая борозда, sulcusinterventricularisanterior. Венечная борозда расположена на границе между правым предсердием и правым желудочком. В ней в подэпикардиальной клетчатке расположена правая венечная артерия, a. coronaria dextra. Передняя межжелудочковая борозда проекционно соответствует переднему краю межжелудочковой перегородки и делит переднюю поверхность сердца на два отдела: больший — правый, образованный передней стенкой правого желудочка, и

значительно меньший — левый, образованный стенкой левого желудочка. В

передней межжелудочковой борозде в подэпикардиальной клетчатке располагаются r. interventricularis anteriora. Coronariae sinistrae и большая вена сердца, v. cordis magna. Большая часть передней поверхности сердца (правое предсердие, правый и левый желудочки) отделена от передней грудной стенки (помимо перикарда)

реберно-медиастинальными синусами плевры и передними краями легких.Только в области нижнего межплеврального треугольника небольшая часть передней поверхности (правое сердечное ушко и правый желудочек) прилегает к грудине и хрящам III—V ребер (здесь при перкуссии определяется сердечная тупость). На этом участке можно вскрыть перикард, не повреждая плевры. Нижняя поверхность сердца, facies diaphragmatica, лежит на среднем сегменте сухожильного центра диафрагмы. В образовании этой поверхности участвуют желудочки (в основном левый и небольшая часть правого) и нижняя часть задней стенки правого предсердия. Границей между предсердиями и желудочками является задняя часть венечной борозды; здесь она наиболее выражена. В венечной борозде расположены правая венечная артерия, a. coronaria dextra, огибающая ветвь левой венечной артерии, r.circumflexusa. coronariaesinistrae, венечная пазуха, sinuscoronarius,и малая вена сердца, v. cordis parva. Вдоль задней межжелудочковой борозды, проекционно

588

соответствующей заднему краю межжелудочковой перегородки, проходят задняя межжелудочковая ветвь правой венечной артерии, r. interventricularis posterior, и

средняя вена сердца, v. cordis media. Передняя и задняя межжелудочковые борозды сердца своими нижними концами сливаются друг с другом и образуют на правом краю сердца, тотчас вправо от верхушки сердца, сердечную вырезку, incisura apicis cordis.Левая боковая поверхность, facies pulmonalis sinistra, образована верхней третью тупого края левого желудочка и небольшим участком левого предсердия с ушком. Правая боковая поверхность, facies pulmonalis dextra, образована правым предсердием и латеральной поверхностью правого ушка.Задняя поверхность сердца, facies vertebralis, образована задней и верхней поверхностями левого и правого предсердий. Предсердия разделены межпредсердной бороздой, проходящей между полыми и правыми легочными венами.К задней стенке левого предсердия прилежат левый главный бронх, пищевод, аорта и блуждающий нерв. Часть задней стенки правого предсердия расположена кпереди и книзу от правого главного бронха.

В правое предсердие сзади вливаются вверху v. cava superior и внизу v. cava inferior, кпереди предсердие продолжается в полый отросток — правое ушко, auricula atrii dextra.Перегородка между предсердиями, septum interatriale,

располагается косо. От передней стенки она направляется назад и вправо, так что правое предсердие расположено справа и спереди, а левое —слева и сзади. На межпредсердной перегородке имеется овальной формы углубление — fossa ovalis.

Это углубление представляет собой остаток отверстия — foramen ovale [Botallo],

посредством которого предсердия в периоде внутриутробного развития сообщаются между собой. Незаращение овального отверстия (дефект межпредсердной перегородки) является одним из частых врожденных пороков сердца. В

нижнепереднем отделе предсердия находится широкое правое предсердно-

желудочковое отверстие, ostium atrioventriculare dextrum, которое ведет в полость правого желудочка. Между отверстиями v.cavae inferior и ostium atrioventriculare dextrum в правое предсердие открывается отверстие венечного синуса, ostium sinus coronarii, собирающего кровь из вен сердца; здесь же находятся отверстия малых,

или тебезиевых [Thebesian], вен сердца. Нижняя полая вена отделена от них

589

невысокой заслонкой, valvula venae cavae inferioris [Eustachian]. Левое предсердие, atrium sinistrum Левое предсердие прилежит сзади к нисходящей аорте и пищеводу.

С каждой стороны в него впадают по две легочные вены. Левое ушко, auricula atrii sinistra, выпячивается кпереди, огибая левую сторону восходящей аорты и легочного ствола. В нижнепереднем отделе левое предсердно-желудочковое отверстие, ostium atrioventriculare sinistrum, ведет в полость левого желудочка.

Правый желудочек имеет форму треугольной пирамиды, вершина которой направлена книзу. Основание вверху граничит с правым предсердием, за исключением левого верхнего угла, где из правого желудочка выходит легочный ствол, truncus pulmonalis. Ближайшая к легочному стволу часть правого желудочка называется conusarteriosus. Ostium atrioventriculare dextrum, ведущее из полости правого предсердия в полость правого желудочка, снабжено трехстворчатым клапаном, valve atrioventricularis dextra (valve tricuspidalis). Клапан не дает возможности крови во время систолы желудочка возвращаться в предсердие. Из правого желудочка кровь поступает в легочный ствол через отверстие, ostium trunci pulmonalis,снабженное клапаном, valva trunci pulmonalis, который препятствует возвращению крови из легочного ствола обратно в правый желудочек во время диастолы. Клапан состоит из правой, левой и передней полулунных заслонок

(valvulae semilunares).

Левый желудочек имеет форму конуса, стенки которого по толщине в 2—3

раза превосходят стенки правого желудочка (10—15 мм против 5—8 мм). Из полости левого предсердия в левый желудочек ведет отверстие, ostium atrioventriculare sinistrum. Оно перекрывается двустворчатым левым предсердно-

желудочковым клапаном,valve atrioventricularis sinistra (valve mitralis). Передняя и задняя створки клапана свободными краями обращены в полость желудочка.Отверстие аорты называется ostium aortae, а ближайший к нему отдел желудочка — conus arteriosus.Клапан аорты, valva aortae, имеет такое же строение,

как и клапан легочного ствола. Он состоит из правой, левой и задней полулунных заслонок. Пространства между полулунными заслонками и стенкой аорты носят название синусов Вальсальвы [Valsalva]. Во время систолы заслонки клапана

590

прилегают к стенке сосуда и синусы исчезают. При диастоле желудочков обратный ток крови закрывает клапан и заполняет синусы.Перегородка между желудочками, septum interventriculare, представлена главным образом мышечной тканью, pars muscularis, за исключением самого верхнего участка, где имеется лишь фиброзная ткань, покрытая с обеих сторон эндокардом, pars membranacea. Внутреннюю поверхность полостей сердца выстилает эндокард, endocardium. Все сердечные клапаны представляют собой складки (дупликатуры) эндокарда.

Восходящая аорта лежит целиком в перикардиальной полости. Длина восходящей аорты — 5—6 см. Начало аорты называется луковицей аорты, bulbus aortae. Она прикрыта спереди и слева легочным стволом, спереди и справа — правым ушкбм. От луковицы аорты на уровне аортального клапана отходят ее первые ветви: венечные (коронарные) артерии. Позади восходящей аорты лежит правая легочная артерия, только частично прикрытая перикардом.

Венечные (коронарные) артерии, правая и левая,аа. coronariae dextra et sinistra,начинаются от bulbus aortae в области синусов Вальсальвы ниже верхних краев полулунных клапанов.В связи с этим во время систолы вход в венечные артерии прикрывается клапанами, а сами артерии сжимаются сокращенной мышцей сердца. Во время систолы кровоснабжение сердца уменьшается; кровь в венечные артерии поступает во время диастолы,когда входные отверстия этих артерий,

находящиеся в устье аорты,не закрываются полулунными клапанами.Правая венечная артерия, a. coronaria dextra, выходит из аорты соответственно правой полулунной заслонке аортального клапана от правого синуса Вальсальвы и ложится между аортой и ушком правого предсердия. Кнаружи от ушка она огибает правый край сердца по венечной борозде и переходит на его заднюю поверхность. Здесь она продолжается в межжелудочковую ветвь, ramus interventricularis posterior, которая спускается по задней межжелудочковой борозде до верхушки сердца, где анастомозирует с ветвью левой венечной артерии .Ветви правой венечной артерии васкуляризируют правое предсердие,часть передней и всю заднюю стенку правого желудочка,небольшой участок задней стенки левого желудочка, межпредсердную перегородку, заднюю треть межжелудочковой перегородки,сосочковые мышцы