Учебник по топке

571

На вершине пирамиды находится его ножка, состоящая из сегментарного бронха, сегментарной артерии (3-го порядка) и центральной вены.Основным сосудистым коллектором, собирающим кровь из прилежащих сегментов, являются межсегментарные вены, идущие в разделяющих сегменты соединительнотканных перегородках, а не центральные вены, по которым оттекает лишь небольшая часть крови.Каждое легкое состоит из 10 сегментов , причем в верхних долях содержится

3 бронхолегочных сегмента, в средней доле правого легкого и язычке левого легкого

— 2, в нижних долях — 5.

Левое легкое включает в себя-верхушечно-задний сегмент S I + S II; передний сегмент S III; верхний язычковый сегмент S IV; нижний язычковый сегмент S V;

верхний сегмент S VI ;медиальный базальный сегмент,сердечный сегмент S VII ;

передний базальный сегмент S VIII;латеральный базальный сегмент S IX;задний базальный сегмент S X;

Правое легкое включает в себя-верхушечный сегмент S I;задний сегмент S II;передний сегмент S III; латеральный сегмент S IV ;медиальный сегмент S V ;верхний сегмент S VI ;медиальный базальный сегмент; сердечный сегмент S VII ;передний базальный сегмент S VIII ; латеральный базальный сегмент S IX ;задний базальный сегмент SX .

Деление легких на сегменты позволяет более точно определять локализацию патологического очага и выполнять рациональную (экономную) резекцию легкого в пределах одного-двух сегментов.

Передние и задние границы легких и плевры почти совпадают.

Передняя граница правого легкого от верхушки направляется вниз,

проецируется у середины симфиза рукоятки грудины, далее идет позади тела грудины несколько левее срединной линии и у VI ребра переходит в нижнюю границу.

Передняя граница левого легкого тоже сначала совпадает с границей плевры,

затем, огибая сердце, от уровня хряща IV ребра отклоняется влево до парастернальной линии и резко поворачивает вниз, пересекает четыре межреберья и

572

хрящ V ребра. У хряща VI ребра передняя граница левого легкого переходит в нижнюю.

Нижняя граница от места прикрепления VI ребра к грудине с небольшим уклоном назад и вниз почти горизонтально идет до места сочленения XI ребра с XI

грудным позвонком. В направлении спереди назад она пересекает: по среднеключичной линии —верхний край VII ребра, по передней подмышечной линии — нижний край VII ребра, по средней подмышечной линии — VIII ребро, по лопаточной линии — девятое межреберье или X ребро.Нижняя граница левого легкого несколько ниже.При глубоком вдохе нижняя граница легких опускается по окологрудинной линии до нижнего края VII ребра, по околопозвоночной линии — до верхнего края XII ребра.

Задние границы легких полностью повторяют задние границы плевры вдоль позвоночного столба.

Корень легкого, radix pulmonis, — это главный бронх, легочные артерия и две вены, бронхиальные артерии, лимфатические сосуды и узлы и нервные сплетения,

покрытые отрогами внутригрудной фасции и плеврой, переходящей от средостенной части париетальной плевры в висцеральную. Клетчатка, окружающая элементы корня легкого, сообщается с клетчаткой среднего средостения, что имеет значение при распространении инфекции.

Корень легкого уплощен спереди назад, его высота составляет в среднем

5,6—6,6 см. Скелетотопически корень легкого соответствует уровню IV—VI

грудных позвонков и II—IV ребрам спереди. Кнутри от средостенной плевры (вне корня) крупные сосуды корня легкого покрыты задним листком перикарда и не видны при вскрытии полости плевры.

Ворота легких — овальное или ромбовидное углубление, расположенное несколько выше и дорсальнее середины внутренней поверхности легкого; через ворота проходят корни легких.Ворота легких расположены ниже бифуркации трахеи, поэтому бронхи идут косо вниз и кнаружи. Правый главный бронх шире и короче левого; он состоит из 6—8 хрящевых полуколец и в поперечнике в среднем достигает 2 см.Левый бронх уже и длиннее правого, он состоит из 9—12 хрящевых

573

полуколец. Его средний диаметр — 1,2 см. Правый бронх опускается круче левого и является как бы продолжением трахеи. Более вертикальное направление и большая ширина правого бронха объясняют то, что инородные тела попадают в него чаще,

чем в левый.

Элементы корней правого и левого легкого расположены асимметрично.

В корне правого легкого самое верхнее положение занимает главный бронх, а

ниже и кпереди от него расположена легочная артерия, ниже артерии — верхняя легочная вена (для запоминания: Бронх,Артерия, Вена — БАВария) .От правого главного бронха (бронх 1-го порядка) еще до вступления в ворота легких отходит верхнедолевой бронх (бронх 2-го порядка), который делится на три сегментарных бронха — I, II и III. Далее до места отхождения среднедолевого бронха главный бронх называется промежуточным. Среднедолевой бронх распадается на два сегментарных бронха — IV и V. После отхождения среднедолевого бронха промежуточный бронх переходит в нижнедолевой, который распадается на 5

сегментарных бронхов — VI, VII, VIII, IX и X.Правая легочная артерия делится на долевые и сегментарные артерии, уровни отхождения которых не всегда точно соответствуют уровням деления бронхов.Легочные вены (верхняя и нижняя)

формируются из межсегментарных и центральных вен. Нижняя легочная вена короче верхней и расположена кзади и книзу от нее.

В корне левого легкого наиболее верхнее положение занимает легочная артерия, ниже и кзади от нее располагается главный бронх . Верхняя и нижняя легочные вены прилежат к передней и нижней поверхностям главного бронха и артерии (для запоминания: Артерия, Бронх, Вена — АБВ — начало алфавита).

Левый главный бронх в воротах легкого делится на верхний и нижний долевые бронхи. Верхний долевой бронх распадается на два ствола — верхний, к I, II и III

сегментам, и нижний, или язычковый, ствол, который делится на IV и V

сегментарные бронхи. От нижнего долевого бронха отходит сегментарный бронх к верхнему сегменту нижней доли — VI сегменту, после чего нижний долевой бронх продолжается в базальный бронх, который делится на сегментарные бронхи — VII

574

(непостоянный), VIII, IX, X. Левая легочная артерия распадается соответственно ходу бронхов.

Расположение элементов корней легких в горизонтальной (поперечной)

плоскости таково, что ближе всего кпереди лежат легочные вены, позади них — ветви легочной артерии и еще далее кзади — разветвления бронха, то есть сосуды располагаются впереди (для запоминания: шВАБра).Артериальное снабжение легочной ткани, кроме альвеол, осуществляется бронхиальными артериями, аа. bronchiales, отходящими от грудной аорты. В легком они следуют по ходу бронхов

(от 1 до 4, чаще 2—3).

Легочные артерии и вены выполняют функцию оксигенации крови,

обеспечивая питание лишь конечных альвеол.

Венозная кровь от ткани легкого, бронхов и крупных сосудов оттекает по бронхиальным венам, впадающим через v. azygos или v. hemiazygos в систему верхней полой вены, а также частично в легочные вены.

Лимфоотток от легкого и легочной плевры идет по поверхностным и глубоким лимфатическим сосудам. Отводящие лимфатические сосуды от поверхностной сети направляются в регионарные nodi bronchopulmonales. Глубокие отводящие лимфатические сосуды, направляясь вдоль бронхов и сосудов к регионарным лимфатическим узлам, по пути прерываются в nodi intrapulmonales, лежащих у развилок бронхов, и затем в nodi bronchopulmonales, расположенных в воротах легких. Далее лимфа оттекает в верхние и нижние трахеобронхиальные и околотрахеальные лимфатические узлы.

Иннервация легких осуществляется ветвями блуждающих, симпатических,

спинномозговых и диафрагмальных нервов, образующих переднее и заднее легочные сплетения, plexus pulmonalis.Ветви из обоих сплетений направляются в ткань легкого по сосудам и разветвлениям бронхов. В стенках легочных артерий и вен имеются места наибольшего скопления нервных окончаний (рефлексогенные зоны). Это устья легочных вен и начальная часть легочного ствола, поверхность его соприкосновения с аортой и область бифуркации.

575

СРЕДОСТЕНИЕ, MEDIASTINUM

Комплекс органов (сердце с перикардом и большими сосудами, а также другие органы), которые заполняют пространство между медиастинальньши частями париетальной плевры, называется средостением, mediastinum.

Органы средостения окружены клетчаткой.

Спереди средостение ограничено грудиной и внутригрудной фасцией.

Сзади ограничено грудным отделом позвоночника, шейками ребер и предпозвоночной фасцией.

Боковыми стенками являются идущие в сагиттальном направлении листки внутригрудной фасции и прилежащие к ним средостенные части париетальной плевры .

Нижнюю стенку средостения образуют диафрагма и диафрагмальная фасция.

Следует подчеркнуть, что все перечисленные фасции являются отдельными частями внутригрудной фасции, fascia endothoracica.

Верхнюю стенку средостения составляют отдельные фасциальные тяжи и листки, расположенные между органами и сосудами и верхней частью париетальной фасции груди — membrana suprapleuralis — на уровне верхней апертуры грудной клетки.

В связи с тем, что переходные складки плевры спереди и сзади значительно приближаются друг к другу, средостение на поперечном разрезе имеет почти круглую форму.

Средостение делят на верхнее и нижнее.

Границей между ними является условная горизонтальная плоскость,

проведенная на уровне верхнего края корней легких (бифуркации трахеи), что соответствует IV—V грудным позвонкам сзади и 2—3-му межреберью спереди.

Верхнее средостение, mediastinum superius, включает все образования,

расположенные выше этой границы.

Нижнее средостение, mediastinum inferius, расположенное ниже этой плоскости, делится, в свою очередь, на переднее, среднее и заднее .

576

Переднее средостение, mediastinum anterius, в виде узкой щели располагается между телом грудины и примыкающими отделами межреберий и передней стенкой перикарда; содержит клетчатку, внутренние грудные сосуды, окологрудинные,

предперикардиальные и передние средостенные лимфатические узлы.

Среднее средостение, mediastinum medium, содержит перикард с заключенным в нем сердцем и внутриперикардиальными отделами крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы,

лимфатические узлы.

Заднее средостение, mediastinum posterius, ограничено спереди бифуркацией трахеи, бронхоперикардиальной мембраной и задней стенкой перикарда, сзади — телами IV—XII грудных позвонков, покрытых предпозвоночной фасцией. В заднем средостении расположены нисходящая аорта и пищевод, непарная и полунепарная вены, симпатические стволы, внутренностные нервы, блуждающие нервы, грудной проток и лимфатические узлы.

Верхнее средостение Передней стенкой верхнего средостения являются грудина и

прикрепляющиеся к ней хрящи ребер. Задней стенкой являются тела грудных позвонков и шейки ребер,выстланные соответственно грудинной и предпозвоночной частями внутригрудной фасции. Боковыми стенками являются сагиттальные отроги внутригрудной фасции, прилежащие к медиастинальной плевре.Сверху верхнее средостение ограничено условной плоскостью, соответствующей верхней апертуре грудной клетки.Снизу верхнее средостение ограничено горизонтальной плоскостью,проведенной на уровне бифуркации и верхнего края корней легких

(IV—V грудные позвонки).В верхнем средостении расположены вилочковая железа или замещающая ее клетчатка, плечеголовные вены, внеперикардиальная часть верхней полой вены, дуга аорты и отходящие от нее ветви, трахея, пищевод,

грудной (лимфатический) проток, симпатические стволы, блуждающие нервы,

диафрагмальные нервы, нервные сплетения органов и сосудов. Вдоль передней стенки по бокам от грудины в расщеплении внутригрудной фасции проходят a. thoracica interna и сопровождающие ее вены. Наиболее кпереди (поверхностно) из

577

органов, заполняющих верхнее средостение, располагается вилочковая железа у детей или замещающая ее клетчатка у взрослых. Вилочковая железа, thymus,

расположена в верхнем межплевральном промежутке и прилежит спереди к грудинной фасции,сзади — к плечеголовным венам и дуге аорты, своим основанием располагается на перикарде. Только небольшая ее часть переходит на шею.Замещающая вилочковую железу клетчатка окружена тонким фасциальным футляром, связанным с фасциальными влагалищами крупных сосудов, реберно-

медиастинальными складками плевры и внутригрудной фасцией. Плечеголовные вены, w. brachiocephalicae, окруженные клетчаткой и плечеголовными лимфатическими узлами, располагаются сразу позади клетчатки тимуса. Это первые крупные сосуды, встречающиеся при изучении верхнего средостения в направлении спереди назад. Vv. brachiocephalicae dextra et sinistra образуются позади соответствующих грудино-ключичных сочленений в результате слияния внутренних яремных и подключичных вен. Левая плечеголовная вена значительно длиннее правой и имеет направление, близкое к горизонтальному. Правая идет в направлении, близком к вертикальному, вдоль правого края рукоятки грудины. Они сливаются почти под прямым углом у правого края грудины на уровне прикрепления к ней хряща I ребра и образуют верхнюю полую вену . Нижним краем v. brachiocephalica sinistra примыкает к расположенной кзади от нее дуге аорты.

Позади вены проходят: справа — truncus brachiocephalicus, слева — a. carotis communis sinistra, левее и глубже нее — a. subclavia sinistra. Верхняя полая вена, v. cava superior, проекционно выступает из-за правого края грудины на половину диаметра сосуда на протяжении I—III ребер. Нижняя треть верхней полой вены у места ее впадения в правое предсердие находится в полости перикарда.Сзади и слева к внеперикардиальному отделу верхней полой вены прилежит трахея. Слева к верхней полой вене на очень небольшом протяжении прилежит начальная часть дуги аорты (сразу по выходе из полости перикарда). Позади (глубже) вены расположена начальная часть корня правого легкого: бронх и правая легочная артерия. Впадающая в заднюю стенку верхней полой вены непарная вена, v. azygos,

огибает корень сзади наперед. В клетчатке позади правой плечеголовной и верхней

578

полой вены проходит n. vagus dexter. Справа v. cava superior прилегает к правой средостенной плевре.

Между веной и средостенной плеврой проходит n. phrenicus dexter.

Диафрагмальные нервы, nn. phrenici, с передней поверхности подключичной артерии уходят за подключичную вену и проникают в полость груди.N. phrenicus dexter в верхнем средостении проходит между верхней полой веной и медиастинальной плеврой и уходит в среднее средостение в сопровождении a. et v. pericardiacophrenica между перикардом и правой медиастинальной плеврой кпереди от корня легкого по направлению к диафрагме.N. phrenicus sinister пересекает спереди дугу аорты, располагаясь здесь спереди и кнаружи от блуждающего нерва.

Далее он идет к диафрагме в сопровождении таких же сосудов, как и правый нерв,

располагаясь между левой медиастинальной плеврой и перикардом. Иногда бывает трудно отличить диафрагмальный нерв от блуждающего,так как они на некотором протяжении идут параллельно друг другу. Надо запомнить: диафрагмальные нервы проходят кпереди от корня легкого, а блуждающие нервы скрываются позади корня легкого.Дуга аорты, arcus aortae, является продолжением расположенной внутриперикардиально восходящей аорты, aorta ascendens. Дуга аорты начинается на уровне прикрепления хряща II ребра к левому краю грудины. Высшая точка дуги аорты проецируется на центр рукоятки грудины. От верхней полуокружности дуги аорты позади левой плечеголовной вены кверху отходят крупные ветви:

плечеголовной ствол, левая общая сонная и левая подключичная артерии.

Начальный (правый) и конечный (левый) отделы дуги аорты прикрыты спереди средостенными частями париетальной плевры и плевральными реберно-

средостенными синусами. Сверху и частично спереди от дуги аорты проходит левая плечеголовная вена. Справа от начальной части дуги аорты располагается верхняя полая вена. Средний отдел дуги аорты спереди прикрыт остатками тимуса и жировой клетчаткой с плечеголовными лимфатическими узлами. Переднюю поверхность дуги слева косо пересекает левый блуждающий нерв, от которого на уровне нижнего края дуги отходит левый возвратный гортанный нерв, n. laryngeus recurrens, огибающий дугу аорты снизу и сзади. Кнаружи от блуждающего нерва на

579

переднелевой поверхности дуги аорты расположены левый диафрагмальный нерв и сопровождающие его vasa pericardiacophrenica. На передненижней поверхности дуги аорты напротив отхождения от ее верхней поверхности левой подключичной артерии находится место прикрепления артериальной связки, lig. arteriosum,

представляющей облитерированный артериальный (боталлов [Botallo]) проток. У

плода он связывает легочный ствол с аортой.К моменту рождения ребенка проток обычно зарастает, замещаясь артериальной связкой. У части детей такого заращения не происходит, и возникает порок сердца — незаращенный боталлов проток.

Ориентиром при доступе к незаращенному протоку с целью его перевязки является левый диафрагмальный нерв, который проходит на 1—2 см кпереди от артериальной связки. Здесь же располагается боталлов лимфатический узел артериальной связки. Задняя поверхность дуги аорты соприкасается с передней поверхностью трахеи, образуя на ней небольшое вдавление. Немного левее, на уровне перехода дуги аорты в нисходящую аорту, позади нее расположен пищевод.

Между трахеей и пищеводом позади дуги аорты лежит возвратный гортанный нерв,

а у левого края пищевода — ductus thoracicus. Снизу и позади дуги аорты справа проходит правая легочная артерия по направлению к воротам правого легкого.Участок аорты от места отхождения левой подключичной артерии до перехода в нисходящую аорту называется перешейком аорты. В этом месте может происходить сужение аорты, называемое коарктацией. Чаще всего коарктация является врожденной. При этом пороке нижняя половина тела кровоснабжается недостаточно, а ветви дуги аорты расширяются. Через систему подключичных артерий возникает коллатеральный кровоток. Главную роль при этом играют a. thoracica interna и отходящие от нее передние межреберные артерии, а также a. thoracicalateralis. Коарктация аорты в настоящее время успешно устраняется хирургическим путем. Место перехода дуги аорты в нисходящий ее отдел проецируется слева на уровне IV грудного позвонка. В этом месте дуга аорты огибает начальную часть левого бронха спереди назад и справа налево. В

окружности дуги аорты и ниже нее расположены аортально-сердечные нервные сплетения, образованные ветвями обоих блуждающих нервов и обоих стволов

580

симпатического нерва.Плечеголовной ствол, truncus brachiocephalicus, является первой и самой крупной ветвью дуги аорты. Плечеголовной ствол отходит от аорты примерно по срединной линии и проецируется на рукоятку грудины. Затем он направляется кверху и на уровне правого грудино-ключичного сустава делится на правые подключичную и общую сонную артерии. Вдоль правой стенки truncus brachiocephalicus расположена v. brachiocephalicadextra. Оба сосуда справа и спереди частично прикрыты средостенной плеврой. Левая общая сонная артерия, a. carotis communis sinistra, отходит от дуги аорты на 1,0—1,5 см левее и кзади от места отхождения плечеголовного ствола. Между плечеголовным стволом и левой общей сонной артерией,позади них, находится трахея.Левая подключичная артерия, a. subclavia sinistra, следующая ветвь дуги аорты, отходит левее общей сонной, почти рядом с ней.Спереди ее частично покрывает средостенная плевра. Грудной отдел трахеи расположен в верхнем средостении и проецируется на грудину немного правее срединной линии тела. Верхняя граница грудного отдела трахеи соответствует вырезке грудины спереди и II грудному позвонку сзади. Позади трахеи проходит пищевод, слегка выступая из-за нее слева. Между ними образуется пищеводно-трахеальная борозда, в которой проходит n. laryngeusrecurrenssinister.

Спереди от трахеи за рукояткой грудины находится дуга аорты с отходящими от нее ветвями. Справа расположены правый плевральный мешок и n. vagus dexter, слева

— a. carotiscommunissinistra и a. subclaviasinistra,n. laryngeus recurrens sinister. Внизу к левой боковой поверхности трахеи прилежит дуга аорты, проходящая над левым бронхом. Часть грудного отдела пищевода, расположенная в верхнем средостении,

прилежит к телам грудных позвонков, повторяя изгиб позвоночника. Между предпозвоночной фасцией и пищеводом располагается клетчатка, связанная с клетчаткой шеи. Кпереди от пищевода располагается трахея, которая прикрывает его не полностью. Пищевод выступает немного влево от ее левого края и граничит с начальными отделами левой сонной и левой подключичной артерий, между которыми проходит ductus thoracicus. В борозде между трахеей и пищеводом проходит n. laryngeus recurrens sinister. Пищевод и трахея имеют общую для них фасциальную оболочку.Грудной проток, ductus thoracicus, выходя из заднего