Учебник по топке

561

costalis, fascia diaphragmatica и т. д. Спереди в тесной связи с внутригрудной фасцией находится a. thoracica interna.

Топография внутренней грудной артерии, a. thoracica interna

Внутренняя грудная артерия, ветвь a. subclavia, идет сверху вниз вдоль края грудины позади реберных хрящей и внутренних межреберных мышц в листках внутригрудной фасции. На уровне 2—4-го реберных хрящей она располагается между внутренними межреберными мышцами и поперечной мышцей груди, m. transversus thoracis, отделяющей артерию от париетальной плевры. Вверху артерия лежит ближе к краю грудины, чем внизу. В первом межреберье расстояние между ними составляет 5—10 мм, втретьем — 13 мм, а на уровне шестого межреберья — до 20 мм. Внутренняя грудная артерия отдает ветви к 6 верхним межреберьям

(передние межреберные ветви), к молочной железе, к органам и клетчатке средостения. Сопровождающая артерию вена располагается чаще кнутри от артерии, реже — кнаружи и впадает в v.brachiocephalica .На уровне I ребра от внутренней грудной артерии отходит ветвь к диафрагме и перикарду — перикардодиафрагмальная артерия,a. pericardiacophrenica, сопровождающая затем n. phrenicus.На уровне реберной дуги артерия делится на конечные ветви:

а.musculophrenica и a. epigastrica superior. Последняя прободает заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота и анастомозирует на уровне пупка с a. epigastrica inferior (из a. iliaca externa).

По ходу внутренних грудных сосудов расположены окологрудинные лимфатические узлы, nodi parasternales, в которые впадают лимфатические сосуды молочной железы и могут метастазировать злокачественные опухоли.

Париетальная плевра, последний слой грудной клетки, располагается глубже внутригрудной фасции.

Между фасцией и плеврой располагается слой рыхлой подплевральной клетчатки.

ДИАФРАГМА, DIAPHRAGMA

Диафрагма, тонкая сухожильно-мышечная пластинка, является нижней стенкой грудной полости и отделяет полость груди от полости живота.

562

Сверху, со стороны полости груди, она покрыта диафрагмальной фасцией, fascia diaphragmatica, и прилегающей к ней диафрагмальной частью париетальной плевры. Между фасцией и плеврой имеется небольшой слой рыхлой подплевральной клетчатки.

Снизу диафрагму покрывают внутрибрюшная фасция, fascia endoabdominalis,

и париетальный листок брюшины.

Диафрагма обращена выпуклостью в сторону полости груди.

Диафрагма имеет 2 части : мышечную и сухожильную.

Ее мышечная часть начинается от боковых стенок полости груди и посредине переходит в сухожильный центр. Толщина мышечной части диафрагмы составляет

0,3—0,5 см, сухожильного центра 0,3 см.

Купол диафрагмы делится на два свода, из которых правый (больший) стоит выше, чем левый, что связано с прилеганием печени к нижней поверхности диафрагмы .

Левый купол диафрагмы проецируется спереди на уровне верхнего края V

ребра, а сзади — на уровне девятого межреберья.

Правый купол расположен на одно межреберье выше левого.

Высота стояния диафрагмы может меняться в результате патологических процессов в полостях груди и живота, ведущих к образованию экссудата (например,

экссудат в плевральной полости ведет к уплощению купола диафрагмы).

В мышечной части диафрагмы различают

-грудинную часть, pars sternalis,

-реберную (боковую) часть, pars costalis,

-поясничную,pars lumbalis.

Грудинная часть самая слабая, начинается от задней поверхности нижнего края мечевидного отростка и частично от апоневроза прямой мышцы живота.

Реберная часть начинается на внутренней поверхности хрящей 6 нижних ребер и частично от костной части 3—4 нижних ребер, откуда ее пучки круто поднимаются кверху.

563

Поясничная часть состоит из двух мышечных частей — правой и левой ножек, crus dextrum et sinistrum, которые начинаются длинными сухожилиями от передней поверхности поясничных позвонков и от сухожильных дугообразных связок — ligg. arcuatum mediale et laterale (дуги Халлера [Haller]).

Прикрепление диафрагмы к грудной клетке проецируется по линии,

проходящей по основанию мечевидного отростка, затем параллельно нижнему краю реберной дуги, на 1—2 см выше нее, по XII ребру и телам III—IV поясничных позвонков.

В диафрагме есть участки треугольной формы, где отсутствуют мышечные волокна и соприкасаются листки диафрагмальной и внутрибрюшной фасций. Эти участки являются «слабыми местами» диафрагмы и могут служить местами грыжевых выпячиваний, прорыва гноя из подплевральной клетчатки в подбрюшинную и обратно.

Спереди такие участки находятся между грудинной и реберной частями диафрагмы. Они называются грудино-реберными треугольниками, trigonum sternocostale, или треугольниками Морганьи [Morgagni]. Левый из них называют также щелью Ларрея, по способу которого здесь производят пункцию перикарда при перикардите.

Через грудино-реберные треугольники диафрагмы проходят в стенку брюшной полости внутренние грудные сосуды.

Между реберной частью диафрагмы, наружной границей ее поясничной части

(латеральной ножкой) и верхним краем XII ребра с каждой стороны образуется пояснично-реберный треугольник Бохдалека, trigonum lumbocostale [Bochdalek].

Сухожильный центр, centrum tendineum, имеет чаще треугольную форму и занимает середину диафрагмы.

В его правой половине имеется отверстие, пропускающее нижнюю полую вену и ветви правого диафрагмального нерва. Адвентиция вены при помощи соединительнотканных тяжей связана с краями отверстия.

564

Между правой и левой ножками диафрагмы около I поясничного позвонка немного левее средней линии располагается аортальное отверстие, hiatus aorticus.

Через него проходят аорта и позади нее грудной (лимфатический) проток.

Кпереди и кверху от аортального отверстия находится пищеводное отверстие, hiatus oesophageus. Оно образовано продолжающимися кверху ножками, внутренние мышечные пучки которых перекрещиваются в виде цифры 8. Вместе с пищеводом через отверстие проходят блуждающие нервы. Мышечные пучки диафрагмы,

непосредственно окружающие пищевод, образуют подобие мышечного сфинктера пищевода. Тем не менее иногда через пищеводное отверстие в заднее средостение выходят диафрагмальные грыжи (внутренние грыжи; обычно их содержимым является кардиальная часть желудка).

Через щели между дугообразными связками Халлера проходят непарная вена, v. azygos (справа), полунепарная вена, v. hemiazygos (слева), и чревные нервы, nn. splanchnici. Латеральнее проходят симпатические стволы, tranci sympathici.

Кровоснабжают диафрагму аа. phrenicae inferiores (основные артерии диафрагмы,

отходящие от брюшной аорты), аа. phrenicae superiores и аа. intercostales из грудной аорты, а также ветви внутренних грудных артерий.Иннервацию диафрагмы осуществляют nn. phrenici, nn.intercostales, ветви nn. vagi и sympathici. N. phrenicus

является единственным двигательным нервом диафрагмы.

ОПЕРАЦИИ НА ДИАФРАГМЕ При оперативных вмешательствах на диафрагме используют 4 типа доступов:

трансабдоминальный,

трансторакальный,

торакоабдоминальный и комбинированный (последовательно производят лапаротомию, а затем

торакотомию).

При врожденных диафрагмальных грыжах у детей операцию обычно производят из трансабдоминального доступа. Дефекты диафрагмы в области

565

грудино-реберного или пояснично-реберного треугольника ушивают узловыми или П-образными швами.

При релаксации купола диафрагмы применяют аллопластику (капроновая сетка), иногда с дополнительной тампонадой печенью, селезенкой.

Колотые и резаные раны дифрагмы ушивают отдельными швами с расстоянием между ними 0,5—1,0 см. При обширных ранах и размозжениях диафрагмы нежизнеспособные ткани предварительно иссекают. На края раны диафрагмы накладывают несколько швов-держалок,которыми их сближают.В

случае невозможности сближения краев раны применяют пластмассовые пластины ,

которые подшивают к неповрежденным отделам диафрагмы на значительном расстоянии от краев дефекта узловы мишвами. Далее накладывают швы на края дефекта,прошивая также и пластмассовый протез.

ТОПОГРАФИЯ ПОЛОСТИ ГРУДИ,

CAVITAS THORACIS

В полости груди располагаются две плевральные полости с расположенными в них легкими и находящееся посредине (между ними) фасциально-клетчаточное пространство — средостение. В нем расположены сердце и перикард, крупные сосуды, нервы, трахея с главными бронхами, пищевод, вилочковая железа,

лимфатические сосуды.

ТОПОГРАФИЯ ПЛЕВРЫ И ЛЕГКИХ

Топография плевры Каждое легкое располагается в изолированной плевральной полости.

Полость плевры, cavitas pleuralis, в виде щелевидного пространства образована серозной оболочкой — плеврой, pleura, состоящей из висцеральной плевры, pleura visceralis, и париетальной плевры,pleura parietalis.

Висцеральная плевра плотно сращена с тканью легкого и не может быть снята без нарушения целости легкого. Она заходит в борозды легкого и таким образом отделяет доли легкого друг от друга. Охватывая легкое со всех сторон, висцеральная плевра по корню легкого непосредственно продолжается в париетальную плевру. По

566

нижнему краю корня легкого серозные листки передней и задней поверхностей корня соединяются в одну складку,lig. pulmonale, которая опускается вертикально вниз по внутренней поверхности легкого и прикрепляется к диафрагме.

Париетальная плевра своей наружной поверхностью срастается со стенками грудной полости, а внутренней обращена к висцеральной плевре. Внутренняя поверхность плевры покрыта мезотелием и смочена небольшим количеством серозной жидкости, благодаря чему уменьшается трение между двумя плевральными листками во время дыхательных движений.

Между париетальной плеврой и внутренней поверхностью грудной стенки,

представленной внутригрудной фасцией, fascia endothoracica, располагается небольшое количество клетчатки, называемой подплевральной.

Верхнюю часть каждого плеврального мешка выделяют под названием купола плевры, cupula pleurae. Купол плевры вместе с входящей в него верхушкой соответствующего легкого выходит через верхнюю апертуру в области шеи на 3—4

см выше переднего конца I ребра или на 2—3 см выше ключицы. Сзади его проекция соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка, а сам купол прилежит к головке и шейке I ребра, длинным мышцам шеи, нижнему шейному узлу симпатического ствола. С латеральной стороны купол плевры ограничивают mm. scaleni anterior et medius, из промежутка между которыми выходят стволы плечевого сплетения.

Непосредственно на куполе плевры располагаются подключичные артерии.

Купол плевры связан клетчаткой с membrana suprapleuralis (часть внутригрудной фасции), отделяющей полость плевры от органов шеи.

В зависимости от отделов полости груди, к которым прилежит париетальная плевра, в ней различают реберную, диафрагмальную и средостенную

(медиастинальную) части (pars costalis, diaphragmatica и mediastinalis).

Pars costalis, самая обширная часть париетальной плевры, тесно связана с покрывающей изнутри ребра и межреберья внутригрудной фасцией.

567

Pars diaphragmatica покрывает верхнюю поверхность диафрагмы,за исключением срединной части, где к диафрагме прилежит непосредственно перикард.

Pars mediastinalis расположена в переднезаднем направлении (сагиттально):

проходит от задней поверхности грудины до боковой поверхности позвоночника и прилежит медиально к органам средостения. Сзади на позвоночнике и впереди на грудине медиастинальная часть плевры переходит непосредственно в реберную часть, внизу у основания перикарда — в диафрагмальную, а на корне легкого — в

висцеральную плевру.

При переходе одной части париетальной плевры в другую образуются переходные складки, которые определяют границы париетальной плевры и,

следовательно, полости плевры.

Передние границы плевры, соответствующие линии перехода реберной части плевры в средостенную, на правой и левой стороне расположены несимметрично,

так как сердце оттесняет левую плевральную складку .

Справа передняя граница от купола плевры спускается к грудино-ключичному сочленению и направляется вниз позади рукоятки грудины к середине ее соединения с телом грудины (на уровне хряща II ребра). Далее она спускается вниз левее средней линии до уровня прикрепления хряща VI ребра к грудине, откуда переходит в нижнюю границу полости плевры.

Слева передняя граница также проходит позади грудино-ключичного сочленения, затем косо и вниз к средней линии. На уровне IV ребра она отклоняется латерально, оставляя расположенный здесь треугольный участок перикарда не покрытым плеврой. Затем передняя граница париетальной плевры спускается параллельно краю грудины до хряща VI ребра, где отклоняется латерально вниз,

переходя в нижнюю границу.

Правая и левая передние плевральные складки на уровне II—IV реберных хрящей близко подходят друг к другу и частично фиксированы при помощи соединительнотканных тяжей.

568

Выше и ниже этого уровня образуются верхний и нижний межплевральные промежутки.

Верхний промежуток, обращенный вершиной книзу, располагается позади рукоятки грудины. К нему прилежит вилочковая железа или ее остатки в виде скопления клетчатки (у взрослых).

Нижний промежуток, обращенный вершиной кверху, располагается позади нижней половины грудины и прилежащих к ней передних отделов четвертого и пятого левых межреберий. На этом участке к стенке грудной полости прилежит перикард.

Нижние границы плевральных полостей проходят по среднеключичной линии

— по VII ребру, по средней подмышечной линии — по X ребру, по лопаточной линии — по XI ребру, по околопозвоночной линии — по XII ребру. На левой стороне нижняя граница плевры стоит несколько ниже, чем на правой.

Задние границы плевральных полостей спускаются от купола плевры вдоль позвоночного столба и соответствуют реберно-позвоночным суставам. Следует,

однако, иметь в виду, что задняя граница правой плевры часто заходит на переднюю поверхность позвоночника, нередко достигая срединной линии, где прилегает к пищеводу .Границы легких не во всех местах совпадают с границами плевральныхмешков.Там, где легочные края не совпадают с плевральными границами,между ними остаются запасные пространства, называемые синусами плевры, recessus pleurales. В них легкое заходит только в момент самого глубокого вдоха.

Плевральные синусы составляют часть полости плевры и образуются в местах перехода одной части париетальной плевры в другую (распространенная ошибка: «синусы образованы париетальным и висцеральным листками плевры»).Стенки синусов близко соприкасаются при выдохе и отходят друг от друга во время вдоха,

когда синусы частично или полностью заполняются легкими. Они расходятся также при заполнении синусов кровью или экссудатом.

Реберно-диафрагмальный синус, recessus costodiaphragmaticus, —самый глубокий. Он образуется между реберной и диафрагмальной частями париетальной

569

плевры и расположен на уровне прикрепления диафрагмы в виде полукруга от хряща VI ребра до позвоночника.Глубина синуса увеличивается в направлении спереди назад.На уровне хряща VI ребра она равна 2 см, а на уровне VII—X ребра по средней подмышечной линии при максимальном выдохе — 8 см. Наиболее низко реберно-диафрагмальный синус расположен между средней подмышечной и лопаточной линиями. Сзади синус доходит справа до непарной вены, слева — до аорты. Легкие не заполняют реберно-диафрагмальный синус даже при максимальном вдохе.

Диафрагмально-медиастинальный синус, recessus phrenicomediastinalis,

образуется при переходе медиастинальной части плевры в диафрагмальную. Он не очень глубок, идет в сагиттальном направлении.

Реберно-медиастинальный синус, recessus costomediastinalis, располагается у передней границы плевры при переходе реберной части в медиастинальную. Этот синус на правой стороне выражен слабо, на левой — значительно сильнее.

Позвоночно-медиастинальный синус, recessus vertebromediastinalis,расположен

узадней границы плевры.

Виннервации париетальной плевры принимают участие межреберные и диафрагмальные нервы. Висцеральная плевра иннервируется ветвями легочного сплетения.

Топография легких Легкие — парные органы, располагающиеся в полостях плевры.В каждом

легком различают верхушку и три поверхности: реберную,диафрагмальную и средостенную. Размеры правого и левого легкого неодинаковы вследствие более высокого стояния правого купола диафрагмы и положения сердца, смещенного влево.

Правое легкое спереди от ворот своей средостенной поверхностью прилегает к правому предсердию, а выше него — к верхней полой вене .Позади ворот легкое прилегает к непарной вене, телам грудных позвонков и пищеводу, в результате чего на нем образуется пищеводное вдавление. Корень правого легкого огибает в направлении сзади наперед v. azygos.

570

Левое легкое средостенной поверхностью прилегает спереди от ворот к левому желудочку, а выше него — к дуге аорты. Позади ворот средостенная поверхность левого легкого прилегает к грудной аорте, образующей на легком аортальную бороздку. Корень левого легкого в направлении спереди назад огибает дуга аорты.

На средостенной поверхности каждого легкого располагаются легочные ворота, hilum pulmonis, представляющие собой воронкообразное, неправильной овальной формы углубление (1,5—2 см).

Через ворота в легкое и из него проникают бронхи, сосуды и нервы,

составляющие корень легкого, radix pulmonis. В воротах располагаются также рыхлая клетчатка и лимфатические узлы, а главные бронхи и сосуды отдают здесь долевые ветви.

Правое легкое глубокими щелями делится на три доли (верхняя, средняя и нижняя), левое — на две (верхняя и нижняя).

В левом легком вместо средней доли выделяют язычок, lingula pulmonis sinistri. При этом делении косая щель, fissura obliqua, левого легкого идет по линии,

соединяющей остистый отросток III грудного позвонка с границей между костной и хрящевой частью VI ребра. Выше этой линии лежит левая доля, ниже — нижняя.

Косая щель правого легкого идет так же, как в левом легком. В месте ее пересечения со средней подмышечной линией проецируется горизонтальная щель, fissura horizontalis, направляющаяся почти горизонтально к месту прикрепления к грудине

IV реберного хряща .

Развитие легочной хирургии привело к изучению и выделению более мелких структур легкого — сегментов.

Сегмент легкого — участок легочной ткани той или иной доли,

вентилируемый сегментарным бронхом (бронх 3-го порядка) и отделенный от соседних сегментов соединительной тканью.

По форме сегменты, как и доли, напоминают пирамиду, вершиной обращенную к воротам легкого, а основанием — к его поверхности.