Учебник по топке
.pdf541
2.38. Шейное и плечевое сплетения формируются под:
1.Второй фасцией шеи
2.Третьей фасцией шеи
3.Пятой фасцией шеи
2.39.Предлестничный промежуток расположен между:
1.Грудино-ключично-сосцевидной и передней лестничной мышцами
2.Длинной мышцей шеи и передней лестничной мышцей
3.Передней и средней лестничными мышцами
2.40.В предлестничном промежутке проходит:
1.Подключичная артерия
2.Подключичная вена
3.Плечевое сплетение
4.Позвоночная артерия
2.41.Подключичная артерия и вена разделены в наружном треугольнике
шеи:
1.Передней лестничной мышцей
2.Средней лестничной мышцей
3.Задней лестничной мышцей
2.42.Непосредственно позади ключицы располагается:
1.Подключичная артерия
2.Подключичная вена
3.Плечевое сплетение
2. 43. Межлестничный промежуток расположен между:
1.Передней и средней лестничными мышцами
2.Средней и задней лестничными мышцами
3.Лестничными мышцами и позвоночником
2.44.Межлестничный промежуток ограничен снизу:
1.Ключицей
2.Нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы
3.Первым ребром
4.Поперечным отростком 7-го шейного позвонка
2.45.По отношению к диафрагмальному нерву правильно следующее утверждение:
1.Располагается на грудино-ключично-сосцевидной мышце над собственной
фасцией
2.Располагается на грудино-ключично-сосцевидной мышце под собственной
фасцией
3.Располагается на передней лестничной мышце поверх предпозвоночной
фасции
542
4.Располагается на передней лестничной мышце под предпозвоночной
фасцией
5.Располагается на средней лестничной мышце поверх предпозвоночной
фасции
6.Располагается на средней лестничной мышце под предпозвоночной
фасцией
2.46.В межлестничном промежутке проходят:
1.Подключичные артерия и вена
2.Подключичная артерия и плечевое сплетение
3.Подключичная вена и плечевое сплетение
2.47.Плечевое нервное сплетение в пределах лопаточно-ключичного треугольника располагается:
1.Между собственной и лопаточно-ключичной фасциями
2.Между лопаточно-ключичной и предпозвоночной фасциями
3.Под предпозвоночной фасцией
2.48.Ветвями наружной сонной артерии в сонном треугольнике шеи являются следующие:
1.A.lingualis
2.A.vertebralis
3.A.facialis
4.A.thyroidea superior
5.A.thyroidea inferior
6.A.transversacolli
2.49.Установите соответствие между отделами подключичной артерии и отходящими от этих отделов артериальными ветвями:
1.До вхождения в межлестничный промежуток
2.В межлестничном промежутке
3.По выходе из межлестничного промежутка
а. Внутренняя грудная артерия б. Позвоночная артерия в. Поперечная артерия шеи г. Реберно-шейный ствол д. Щитошейный ствол
2.50. Вагосимпатическую блокаду выполняют с помощью следующих ориентиров:
1.Передний край m. sternocleidomastoideus
2.Задний край m. sternocleidomastoideus
3.Подъязычная кость
4.Наружная яремная вена
5.Угол нижней челюсти
543
2.51.Точка вкола иглы при проведении вагосимпатической блокады находится:
1.У заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне его
середины
2.У заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы в месте его пересечения с наружной яремной веной
3.У переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне его
середины
4.У переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща
2.52.Определите три утверждения из приведенных, характеризующие оперативный доступ к шейному отделу пищевода:
1.Выполняется в нижнем отделе шеи слева
2.Выполняется в нижнем отделе шеи справа
3.Разрез проводят по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной
мышцы
4.Разрез проводят по наружному краю грудино-ключично-сосцевидной
мышцы
5.Обнажение пищевода осуществляют через влагалище грудино-ключично- сосцевидной мышцы
6.Обнажение пищевода осуществляют через сосудисто-нервное влагалище
2.53.Источником формирования поверхностных нервов шеи является:
1.Шейное сплетение
2.Плечевое сплетение
3.Лицевой нерв
4. Тройничный нерв
5. Блуждающий нерв
2.54. Место выхода чувствительных ветвей шейного сплетения проецируется:
1.На уровне верхней трети m. sternocleidomastoideus
2.По переднему краю средней трети m. sternocleidomastoideus
3.По заднему краю средней трети m. sternocleidomastoideus
4.На уровне большого рожка подъязычной кости
2.55.Для наружной сонной артерии характерными являются два признака из перечисленных:
1.Наличие отходящих ветвей
2.Отсутствие боковых ветвей
3.Медиальное расположение
4.Латеральное расположение
5.Слабая пульсация по сравнению с внутренней сонной артерией
2.56.В фасциальном футляре какого анатомического образования находятся поднижнечелюстные лимфатические узлы?
544
1.В фасциальном футляре сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи
2.В фасциальном футляре поднижнечелюстной железы
3.В фасциальном футляре лицевой вены
4.В фасциальном футляре мышц дня полости рта
2.57.Бифуркация общей сонной артерии чаще располагается на уровне:
1.Угла нижней челюсти
2.Верхнего края щитовидного хряща
3.На уровне подъязычной кости
4.На уровне середины щитовидного хряща
5.На уровне нижнего края щитовидного хряща
2.58.Вскрытие гортани - коникотомия - производится через lig. crycothyroideum
1.Вертикальным разрезом
2.Поперечным разрезом
2.59.Вскрытие гортани – коникотомия – производится путём рассечения:
1.Щитоподъязычной мембраны
2.Перстнещитовидной связки
3.Перстнетрахеальной связки
2.60.При выполнении трахеотомии больному следует придать положение:
1.На спине: голова запрокинута кзади, под лопатки подложен валик
2.На спине: голова повернута влево, под лопатки положен валик
3.На спине: голова повернута влево, правая рука оттянута вниз
4.Полусидячее положение с запрокинутой кзади головой
5.Лежа на правом или левом боку
2.61. При выполнении нижней трахеотомии срединным доступом после проникновения в претрахеальное пространство внезапно возникло сильное кровотечение. Назовите поврежденную артерию:
1.Восходящая шейная артерия
2.Нижняя гортанная артерия
3.Нижняя щитовидная артерия
4.Низшая щитовидная артерия
2.62.Где располагается рефлексогенная зона шеи, регулирующая уровень кислорода в крови?
1.В поднижнечелюстном треугольнике
2.В сонном треугольнике
3.В лестнично-позвоночном треугольнике
545
546
КРЕДИТНЫЙ МОДУЛЬ №4
ГРУДЬ, THORAX
Грудь, thorax, составляет верхнюю часть туловища. Она состоит из скелета грудной клетки, cavea thoracis (грудина, ребра, грудные позвонки, ключицы), с
покрывающими его мягкими тканями и полости груди, cavitas thoracis.
Верхняя граница груди проходит от яремной вырезки грудины по грудино-
ключичным сочленениям и ключицам до ключичноакромиальных сочленений,
откуда проводятся прямые линии к остистому отростку VII шейного позвонка.
Нижняя граница проводится от основания мечевидного отростка по краям реберных дуг до X ребер, далее — через концы XI—XII ребер к остистому отростку XII
грудного позвонка.
Скелет грудной клетки состоит из грудного отдела позвоночника, 12 пар ребер и грудины.
Верхнее отверстие грудной клетки, apertura thoracis superior, образовано верхним краем яремной вырезки грудины, первыми ребрами и телом I грудного позвонка.Через верхнее отверстие в надключичную область выступают куполы правой и левой плевры и верхушки легких, проходят трахея,пищевод, сосуды и нервы, фасциально-клетчаточные образования.
Нижнее отверстие грудной клетки, apertura thoracis inferior, закрыто диафрагмой, отделяющей полость груди от полости живота.
Через отверстия диафрагмы проходят пищевод, сосуды и нервы.
Полостью груди, cavitas thoracis, называется пространство, ограниченное верхней апертурой, грудной клеткой и диафрагмой.
Границы грудной клетки и полости груди не совпадают, так как диафрагма своим куполом вдается в грудную клетку вместе с органами живота,
расположенными в правом и левом подреберьях (печень, селезенка и др.).
Куполы правой и левой плевры, а также верхушки легких выходят над ключицей в области шеи.
В пределах полости груди находятся две плевральные полости и средостение.
547
Для определения проекций органов грудной полости на грудную стенку на
поверхности груди проводят сверху вниз условные вертикальные линии:
1)передняя срединная линия, linea mediana anterior, проводится от яремной вырезки по середине грудины;
2)грудинная линия, linea sternalis, — по краям грудины;
3)окологрудинная линия, linea parasternalis, проходит на середине расстояния между грудинной и среднеключичнои линиями (ее продолжение на живот соответствует латеральному краю прямой мышцы живота);
4)среднеключичная линия, linea medioclavicularis, проводится через середину ключицы;
5)передняя подмышечная линия, linea axillaris anterior, — от переднего края подмышечной ямки;
6)средняя подмышечная линия, linea axillaris media, — посередине расстояния между передней и задней подмышечными линиями;
7)задняя подмышечная линия, linea axillaris posterior, — от заднего края подмышечной ямки;
8)лопаточная линия, linea scapularis, — через нижний угол лопатки;
9)околопозвоночная линия, linea paravertebralis, проходит на уровне концов поперечных отростков;
10)задняя срединная линия, linea mediana posterior, — через вершины остистых отростков грудных позвонков.
ПОДКЛЮЧИЧНАЯ ОБЛАСТЬ,REGIO INFRACLAVICULARIS
Подключичная область расположена на груди.
Границы.
Верхняя — ключица; медиальная — наружный край грудины; нижняя — горизонтальная линия, соответствующая третьему межреберью; латеральная — передний край дельтовидной мышцы.
Ниже ключицы, между ключичной порцией большой грудной мышцы и передним краем дельтовидной мышцы, на границе между наружной и средней
548
третью ключицы, часто выявляется подключичная ямка, fossa infraclavicularis, или ямка Моренгейма (Mohrenheim), дистально переходящая в дельтовидно-грудную борозду, sulcus deltopectoralis, доходящую по переднему краю дельтовидной мышцы до латеральной борозды плеча .
Слои Кожа тонкая, умеренно подвижная.
Подкожная жировая клетчатка без особенностей, развита индивидуально. В
ней проходят надключичные нервы из шейного сплетения.По sulcus deltopectoralis
проецируется v. cephalica.
Поверхностная фасция в верхней трети области образует футляр для platysma (подкожной мышцы шеи), начинающейся от собственной фасции груди. На уровне
II—III ребра фасция уплотняется, образуя подвешивающие связки молочной железы, или связки Купера [Cooper]. По всем границам подключичной области поверхностная фасция переходит в соседние области.
Собственная фасция области, fascia pectoralis, окружает большую грудную мышцу спереди и сзади поверхностным и глубоким листками. Между ними,
разделяя волокна большой грудной мышцы, располагаются многочисленные фасциальные перемычки. В результате этого распространение гнойных процессов в мышце происходит с поверхности в глубину. Вдоль перемычек проходят также лимфатические сосуды, что объясняет распространение метастазов при раке молочной железы на глубокую поверхность большой грудной мышцы.
Поверхностный и глубокий листки fascia pectoralis вверху прикрепляются к фасции подключичной мышцы, а также к поверхностномулистку собственной фасции шеи
(второй фасции по Шевкуненко). Внизу они срастаются по наружному краю большой грудной мышцы, образуя, таким образом ,замкнутый футляр для нее.
Позади ключицы к I ребру прикрепляется часть пятой фасции шеи
(предпозвоночной), покрывающая переднюю лестничную мышцу.
Следующим слоем является клетчатка поверхностного субпекторального пространства, spatium subpectorale .
549
Еще глубже располагается ключично-грудная фасция, fascia clavipectoralis.
Вверху она начинается от ключицы и клювовидного отростка лопатки, с медиальной стороны — у начала малой грудной мышцы (III—V ребра), снизу и снаружи она прикрепляется к глубокому листку фасции m. pectoralis major у ее наружного края.
Утолщенные пучки ключично-грудной фасции в этом месте образуют связку,
прикрепляющуюся к подмышечной фасции, fascia axillaris . Эти пучки называют подвешивающей связкой, lig. suspensorium axillae, или связкой Жерди [Gerdy].
Около ключицы фасция также уплотнена. Здесь к ней прилегает подключичная вена,
которая при резком отведении руки может быть сдавлена между фасцией, ключицей
иребром с возможным острым тромбозом вены.
F. clavipectoralis образует футляр для малой грудной мышцы и для подключичной мышцы, m. subclavius. Таким образом, поверхностное субпекторальное клетчаточное пространство располагается между большой и малой грудной мышцами с их фасциальными покровами. Передняя стенка пространства —
глубокий листок фасции большой грудной мышцы. Задняя — ключично-грудная фасция, покрывающая малую грудную мышцу. Вверху оно замкнуто у ключицы, где обе фасции срастаются. Медиально оно замыкается у места начала обеих мышц от ребер. Латерально и снизу пространство замкнуто сращением фасции большой грудной мышцы и ключично-грудной фасции по наружному краю большой грудной мышцы.
От передних концов III—V ребер до клювовидного отростка небольшим треугольником проецируется малая грудная мышца, m. pectoralis minor . С помощью этой мышцы в подключичной области можно выделить три треугольника:
ключично-грудного, грудного и подгрудного (trigonum clavipectorale, trigonumpectorale и trigonumsubpectorale). В пределах этих треугольников обычно рассматривается топография подмышечного сосудисто-нервного пучка: a., v. axillaris, plexus brachialis и его ветвей .
Следующий слой — клетчатка верхнего отдела подмышечной ямки, в которой проходит основной сосудисто-нервный пучок —подмышечные сосуды и сначала
550
пучки, а затем ветви плечевого сплетения .Этот слой называют глубоким субпекторальным пространством.
Позади этой клетчатки располагается собственная грудная фасция, fascia thoracica, покрывающая переднюю зубчатую мышцу и межреберья .
В подключичной области , в пределах ключично-грудного треугольника
(между ключицей и верхним краем малой грудной мышцы) сразу под ключично-
грудной фасцией располагается подмышечная вена, v. axillaris, выходящая из-под верхнего края малой грудной мышцы и в косом направлении идущая снизу вверх к точке, расположенной на 2,5 см кнутри от середины ключицы. На участке между I
ребром и ключицей вена уже называется подключичной. Фасциальное влагалище вены тесно связано с фасцией подключичной мышцы и надкостницей I ребра, что служит препятствием к спадению ее стенок. В связи с этим при повреждении вены существует опасность воздушной эмболии. Вместе с тем хорошая фиксация вены позволяет производить на этом участке ее пункцию.
Подмышечная артерия, a. axillaris, лежит латерально и глубже вены. В
ключично-грудном треугольнике от подмышечной артерии отходит верхняя грудная артерия, a. thoracica superior, разветвляющаяся в первом и втором межреберьях, и
грудоакромиальная артерия, a. thoracoacromialis, почти сразу же распадающаяся на три ветви: дельтовидную, грудную и акромиальную. Все они прободают ключично-
грудную фасцию и направляются к соответствующим мышцам.
В этом же месте через фасцию из дельтовидно-грудной борозды в подмышечную ямку проходит латеральная подкожная вена руки, v. cephalica, и
впадает в подмышечную вену .
Пучки плечевого сплетения располагаются латеральнее и глубже артерии.
Таким образом, и в направлении спереди назад, и с медиальной стороны в латеральную элементы сосудисто-нервного пучка расположены одинаково: сначала вена, потом артерия, потом нервы плечевого сплетения (прием для запоминания — ВАНЯ ).
Проекция сосудисто-нервного пучка этой области проводится от медиальной половины средней трети ключицы книзу и кнаружи до границы между нижней и