Учебник по топке

501

(энофтальм), сужения глазной щели, а также гиперемии половины лица на стороне блокады.

Блокада плечевого сплетения по Куленкампфу

Проведение проводниковой анестезии при операциях на верхних конечностях.

Инструментарий. Шприцы и инъекционные иглы.

1)На середине ключицы у ее верхнего края проводят местную анестезию поверхностного слоя раствором новокаина .

2)Длинную иглу без шприца вводят на 1 см выше ключицы кнаружи от точки пульсации подключичной артерии.

3)Иглу направляют и продвигают кверху, в направление остистых отростков I

иII грудных позвонков. Когда игла достигает плечевого сплетения, появляются неприятные ощущения в руке (онемение, «стреляюшая» боль).

4)В этот момент иглу соединяют со шприцем и вводят 30 — 35 мл I %

раствора лидокаина или новокаина.

Анестезия наступает через 10—15 мин и продолжается до 2 —4 ч.

Трахеотомия и трахеостомия

Трахеотомия — вскрытие трахеи с введением в её просвет специальной трубки с целью создания доступа наружному воздуху в дыхательные пути в обход препятствия при асфиксии различной природы. Трахеотомия часто выполняется в экстренном порядке.

Трахеостомия — вскрытие просвета трахеи с подшиванием краёв разреза трахеи к краям разреза кожи, в результате чего образуется трахеостома — открытое отверстие, позволяющее больному дышать при обструкции вышележащих отелов трахеи и гортани.

Виды трахеостомии

502

1)коникостомия (минитрахеостомия)

2)конико-крикостомия

3)чрезкожная коникопункция,коникокатеризация

4)трахеостомия –стандартный метод

5)чрезкожная дилатационная трахеостомия Первые три вида более правильно называть ларингостомией.

1) коникостомия (минитрахеостомия)

Коникотомия-вскрытие (рассечение) перстневидно-щитовидной мембраны

(конической связки).

Этапы:

1)указательным и средним пальцем левой руки фиксируем кожу в проекции перстне-щитовидной мембраны.

2)между пальцами в сагитальной плоскости делается прокол гортани скальпелем с ограничителем .Критерием прокола является выход воздуха из раны.

3)через отверстие в гортань вводится проводник

4)на проводник надевается канюля

5)канюля вводится в гортань по проводнику

6)проводник извлекается

7)канюля через коннектор присоединяется к респиратору.

2)конико-крикостомия (экстренная операция при удушье)

Если имеется отек слизистой гортани ниже голосовых связок процедура бесполезна.

Крикотомия-рассечение перстневидного хряща.

1) при укладке больного под лапатки кладут валик 15 см и максимально запрокидыают голову

503

2)для нахождения перстнещитовидной мембраны спускаются по средней линии,по гребню щитовидного хряща вниз до ямки,нижний край которой образован перстневидным хрящом.

3)большим и указательным пальцем левой руки фиксируют трахею

4)над ямкой делают поперечный разрез кожи 2 см

5)указательным пальцем раздвигают мягкие ткани до конической связки

6)скальпелем (острый край обращен вниз) в сагиттальной плоскости прокалывают коническую связку и дополняют разрезом перстневидного хряща.

7) в отверстие вставляют дыхательную трубку .

3)чрезкожная коникопункция, коникокатетеризация

1)фиксация гортани за боковые поверхности щитовидного хряща

2)в правую руку берут шприц с жидкостью

3)прокалывают острой иглой коническую связку.

При этом сначала иглу направляют вертикально,а затем ,после вхождения в гортань (провал и поступление воздуха в шприц при оттягивании поршня), канюлю наклоняют каудально.Диаметр иглы-1,5 мм.

4)через просвет иглы в трахею вводят проводник

5)иглу удаляют

6)по проводнику в трахею вводят катетер на глубину 5 мм. 7)проводник извлекают

8)катетер фиксируют к коже шелковыми швами.

4)трахеостомия – стандартный метод

В зависимости от уровня рассечения трахеи различают верхнюю,среднюю и нижнюю трахеотомию.

Точкой отсчёта при этом является перешеек щитовидной железы: рассечение первых колец трахеи выше перешейка — верхняя трахеотомия, позади перешейка

504

(как правило, с его пересечением) — средняя, ниже перешейка — нижняя трахеотомия.

Ингаляционный наркоз при трахеотомии по понятным причинам применить невозможно, поэтому чаще используют местную анестезию, иногда — внутривенное обезболивание, а при глубокой асфиксии во избежание потери времени операцию проводят без обезболивания.

Положение больного в течение всей операции на спине с подложенным под лопатки валиком.

В качестве внешних ориентиров используют верхний и нижний края щитовидного хряща, перстневидный хрящ, перешеек щитовидной железы, кольца трахеи ниже перешейка железы.

Верхняя трахеотомия.

Поперечный разрез кожи длиной около 5 см проводят на уровне перстневидного хряща. Вместе с кожей рассекают подкожную жировую клетчатку и поверхностную фасцию с подкожной мышцей шеи.

Края раны растягивают зубчатыми крючками, обнажая белую линию шеи.

Белую линию всегда вскрывают продольно, чаще всего с помощью желобоватого зонда.

Края рассеченной белой линии вместе с прилежащими фасциальными футлярами грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышц тупыми крючками разводят в стороны.

В предтрахеальном пространстве выделяют и освобождают от связок перешеек щитовидной железы.

Тупым крючком оттягивают перешеек книзу.

По сторонам от срединной линии в первое или второе кольцо трахеи вкалывают острые однозубые крючки, которыми фиксируют гортань и трахею в момент вскрытия трахеи и введения трахеотомической канюли .

Вскрытие трахеи (рассечение 2 и 3 колец ) производят снизу вверх остроконечным скальпелем, взятым так, чтобы конец указательного пальца на его спинке отстоял от верхушки режущей части не более чем на 1 см. Это делается для

505

того,чтобы скальпель не «провалился» в просвет трахеи и не повредил ее заднюю стенку. Иногда, края рассечённого хряща иссекают, чтобы на передней поверхности образовалось овальное отверстие.

В полость трахеи через разрез вводят расширитель трахеи, однозубые крючки осторожно извлекают и в трахею вводят трахеотомическую трубку (канюлю).

Чтобы не повредить заднюю стенку трахеи, трубку вводят в 3 приёма, как бы

«ввинчивая» ее в просвет трахеи: сначала трубку вводят в трахею в поперечном по отношению к высоте шеи направлении (щиток при этом располагается в сагиттальной плоскости), затем постепенно поворачивают концом книзу и кпереди

(щиток при этом принимает фронтальное положение и своей задней поверхностью обращен к передней поверхности шеи) и, наконец, трубку продвигают в просвет трахеи до соприкосновения щитка с кожей.

Рану послойно зашивают ,начиная от углов, по направлению к трахеотомической трубке: края фасций и подкожной клетчатки сшивают нитью,

края кожного разреза — узловыми швами. В ушки щитка канюли проводят марлевые полоски и завязывают вокруг шеи.

Нижняя трахеотомия Нижняя трахеотомия производится между 6 и 7 кольцами трахеи,чаще у детей.

В принципе выполняется так же, как и верхняя, но при этом учитывают, что трахея лежит глубже и отделена от поверхностных слоев более выраженной клетчаткой предтрахеального пространства между 3-й и 4-й фасциями.

Следует помнить также о непарном щитовидном венозном сплетении, а также о возможном наличии a. thyroidea ima.Кроме того,за яремной вырезкой лежат плечеголовные сосуды и поэтому острый конец скальпеля должен быть направлен вверх.

Трахеостомия по Бьерку Особенностью данной трахеостомии является выкраивание из передней

стенки трахеи языкообразного лоскута с верхушкой обращенной краниально.

Верхушку подшивают к коже в нижнем углу раны.

506

После извлечения трубки лоскут кладут на место и фиксируют швами.

ЧРЕСКОЖНАЯ КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ТРАХЕИ Показания: необходимость санации бронхиального дерева при гнойных

заболеваниях бронхов и легких.

Положение больного: на спине, валик под лопатками, голова разогнута,

подбородок — строго по средней линии.

Манипуляцию желательно выполнять во время бронхоскопии.

Техника манипуляции.

Разрез кожи длиной 2—3 мм осуществляют над трахеей на середине расстояния между перстневидным хрящом и яремной вырезкой.

Иглой типа Дюфо, направляемой косо вниз, прокалывают мягкие ткани и переднюю стенку трахеи. Нахождение кончика иглы в просвете трахеи определяют по выхождению воздуха из иглы в момент выдоха или, при наличии бронхоскопа,

визуально. Если просвет иглы достаточно широк, то катетер проводят непосредственно через иглу или по методике Сельдингера.

При этом через просвет иглы в трахею вводят эластичный проводник, иглу извлекают. Затем по проводнику вводят в просвет трахеи полиэтиленовый катетер необходимого диаметра и устанавливают его над бифуркацией. Катетер фиксируют лейкопластырем к коже шеи. Проводник удаляют.

Опасности и осложнения:

1)повреждение сосудов при прохождении иглы во время пункции мимо трахеи;

2)повреждение пищевода при проколе обеих стенок трахеи и передней стенки пищевода;

4) эмфизема шеи при несоответствии диаметров отверстия в трахее и катетера.

Чрезкожная дилатационная трахеостомия

1)метод серийных диллятаторов по Сигли

508

Формирование стойкой стомы, соединяющей просвет трахеи с внешней средой, производят у больных, которые в течение длительного времени (месяцы или годы) вынуждены были пользоваться трахеальным дыханием.

На передней стенке трахеи выкраивают круглое или овальное отверстие, в

границах которого удаляют хрящи.

Предварительно с поверхностей хрящей отделяют слизистую оболочку и надхрящницу.

Края слизистой оболочки подшивают к краям кожной раны, благодаря чему края раневого дефекта в передней стенке трахеи прикрываются ,сшитыми между собой ,слизистой оболочкой трахеи и кожей.

Трахеотомическую канюлю вставляют только на первое время.

Затем она не нужна, так как через окончательно сформировавшуюся ,с

неспадающимися краями стому больной свободно дышит.

Повреждение гортани и трахеи.

Открытая ревизия раны гортани показана при обширных разрывах слизистой оболочки гортани, множественных или дислоцированных переломах хрящей гортани, отрывах слизистойоболочки, смещении черпаловидных хрящей,

повреждениях гортани и трахеи и предполагаемых сочетанных повреждениях пищевода.

Срочные оперативные вмешательства (в пределах 2 сут после травмы)

выполняют для коррекции данных повреждений и исключения возожностей для формирования отекаили гематомы в послеоперационном периоде.

Для предупреждения хондрита экономно резецируют края хрящевой раны.

Для профилактики хронического стеноза гортани ее скелет тщательно репонируют,

осуществляют пластику слизистой оболочки за счет ее мобилизации из неповрежденных участков гортани, глотки или пищевода.

При переломах щитовидного хряща для восстановления разорванной слизистой оболочки гортани можно использовать эндофиброларингоскопическую методику в сочетании с открытой хирургической репозицией хрящей.

509

В сложных случаях для реконструкции внутренней формы гортани необходимо использовать силиконовые стенты или специальные интубационные трубки фирмы «Portex», поддерживающие внутреннюю форму гортани.

Открытые повреждения гортани и трахеи необходимо немедленно зашить узловыми П-образными швами из синтетических нитей на атравматических иглах,

которые проводят под оба граничащих с повреждением хрящевых кольца (через надхрящницу) и завязывают так, чтобы герметично закрыть рану . Швы накладывают и завязывают от заднего края раны кпереди. При наложении швов ткань хряща не прошивают.

При разрушении стенки трахеи на протяжении 2—3 см для сближения ее краев можно использовать несколько способов.

Хорошие возможности дает мобилизация щитовидной железы и мягких тканей надподъязычной области с подъязычной костью или сгибание шеи. Для мобилизации щитовидной железы выделяют ее перешеек сверху и снизу, проводят под него диссектор и пересекают между двух кровоостанавливающих зажимов,после чего пересеченные участки перешейка зашивают гемостатическими

Z-образными швами. Доли железы можно отделить от трахеи по передне-

латеральному краю, при этом следует помнить, что основная фиксирующая связка

(связка Бери) лежит между боковыми поверхностями долей и перстневидным хрящом. Эта связка богато васкуляризована. Ее пересекают на зажиме максимально близко к ткани щитовидной железы, так как тотчас позади нее в стенку гортани вступает нижний гортанный нерв, повреждение которого приводит к парезу соответствующей половины гортани.

С помощью этих способов удается в ряде случаев сблизить края трахеи на расстояние до 6 см. При этом резкое сгибание шеи должно сохраняться в послеоперационном периоде в течение как минимум 1 нед. Для этого рекомендуется наложить толстым шовным материалом несколько швов, фиксирующихкожу подбородка к коже груди тотчас ниже яремной вырезки грудины.

Стягивающие швы, наложенные на подслизистый слой в области колец трахеи выше и ниже места наложения анастомоза, также помогут снять напряжение в зоне

510

швов анастомоза. В тех участках, где невозможно закрыть дефект стенки, можно использовать мышечно-фасциальные заплаты на питающей ножке.

Не нужно зашивать раны фасциальных образований, располагающихся глубже поверхностного листка собственной фасции шеи, а рану самой этой фасции по возможности зашивают редкими или рассасывающимися швами.

Подкожную мышцу шеи сшивают узловыми швами вместе с подкожной жировой клетчаткой достаточно прочно, чтобы хорошо адаптировать края раны кожи.

Швы на рану кожи желательно накладывать атравматическим шовным материалом с тщательной адаптацией краев раны для предотвращения формирования грубого рубца (швы снимают на 3-й сутки).Иногда на фоне повреждения трахеи возникает скопление воздуха вверхнем средостении

(пневмомедиастинум). Обычно это осложнение не требует активного вмешательства хирурга— воздух самостоятельно рассасывается через некоторое время.

Известно, что медленное введение всредостение 2—2,5 л воздуха не вызывает серьезных нарушений гемодинамики или дыхания. Опасно быстрое накопление воздуха и невозможность его сброса наружу, что приводит к резкому ухудшению общего состояния, падению артериального давления, расстройству кровообращения в малом круге. В этих случаях показано дренирование верхнего средостения. При разгрузочном дренировании разрез длиной 5—6 см производят над яремной вырезкой грудины в поперечном направлении,а расслоение рыхлой жировой клетчатки в верхнем средостении для установки дренажа проводят преимущественно впереди трахеи .

Операции на щитовидной железе

Основателем хирургии щитовидной железы является швейцарец Г.Кохер,впервые удалившего зоб в 1878 году ( в 1909 году он награжден Нобелевской премией).