Учебник по топке

491

1) Разрез кожи, подкожной клетчатки и платизмы ведут вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на 6—7 см книзу от угла нижней челюсти.

2)По желобоватому зонду вскрывают переднюю стенку фасциального футляра этой мышцы, которую отводят кнаружи.

3)Заднюю стенку футляра мышцы вскрывают вместе с общим фасциальным влагалищем сосудисто-нервного пучка.

4)На передней стенке наружной сонной артерии и ее ветвей обнаруживают общую лицевую вену и подъязычный нерв: в углу между веной и нервом обнажают наружную сонную артерию, которую определяют по отходящим от нее ветвям.Первой отходит верхняя щитовидная артерия,нередко от бифуркации общей сонной артерии,второй — язычная артерия, третьей — лицевая артерия.

5)При выделении наружной сонной артерии из паравазальной клетчатки от нее отделяют верхнюю ветвь шейной петли, лежащую на передней стенке артерии, и

блуждающий нерв,идущий позади и кнаружи от артерии, а также внутреннюю яремную вену.

6)Если выделению наружной сонной артерии мешает впадающая во внутреннюю яремную вену общая лицевая вена, последняя может быть пересечена между наложенными на нее двумя лигатурами.

Обнажение и перевязка лицевой артерии

1)Проводят разрез длиной 5 см, следующий несколько ниже и параллельно краю нижней челюсти, начиная на 1 см кпереди от её угла .

2)Послойно рассекают мягкие ткани, поверхностную фасцию с подкожной мышцей шеи (platysma).

3)Артерию отыскивают у переднего края жевательной мышцы .

4)На выделенную артерию накладывают лигатуру.

Удаление каротидного тельца (гломэктомия).

492

Операцию производят у больных бронхиальной астмой, не поддающейся консервативному лечению. Воротникообразным разрезом в области правого сонного треугольника шеи на уровне верхнего края щитовидного хряща осуществляют доступ к бифуркации общей сонной артерии. Вскрывают над бифуркацией общей сонной артерии фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка и на задней стенке бифуркации и наружной сонной артерии обнаруживают glomus caroticum.

Перевязывают идущие к нему от бифуркации общей сонной артерии сосуды; glomus caroticum захватывают тонким пинцетом и иссекают ножницами.

Некоторые хирурги вместе с каротидным тельцем удаляют адвентицию общей, наружной и внутренней сонных артерий на протяжении 1 см с целью десимпатизации этих сосудов.

Доступ к внутренней сонной артерии.

Для этого больного укладывают на спину, под лопатки подкладывают валик,

голову поворачивают в противоположную сторону и отклоняют назад.

Разрез длиной 6—8 см начинают несколько выше угла нижней челюсти и ведут вниз вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Разделив поверхностные слои, наружную яремную вену отводят в сторону или пересекают между двумя лигатурами. Вскрывая влагалище грудино-ключично-

сосцевидной мышцы и капсулу околоушной слюнной железы, рассекают вторую шейную фасцию.

Для улучшения доступа перевязывают и перерезают лицевую вену. Оттянув кзади грудино-ключично-сосцевидную мышцу, обнажают заднее брюшко двубрюшной мышцы, шилоподъязычную мышцу и зону бифуркации общей сонной артерии. Внутренняя сонная артерия продолжает направление общей сонной и не ветвится. К ней прилежат: латерально — шилоподъязычная мышца и заднее брюшко двубрюшной мышцы, медиально — шилоглоточная мышца и языкоглоточный нерв, сзади — блуждающий нерв и симпатический ствол.

Артерию выделяют после введения в сосудистое влагалище 3—5 мл 2 %

раствора новокаина.

493

Для расширения доступа к краниальному отделу артерии пересекают шилоподъязычную мышцу и заднее брюшко двубрюшной мышцы, а околоушную железу оттесняют вверх. Доступ можно еще больше расширить, если сделать дополнительный поперечный разрез и резецировать сосцевидный отросток.

Доступ к позвоночной артерии.

Очень трудна остановка кровотечения из поврежденных позвоночных сосудов.

Это связано с топографией данных сосудов, а также с особенностями кровотока по позвоночной артерии, что приводит к интенсивному кровотечению при ее повреждении. Эта артерия может быть только перевязана. При повреждении артерии проксимальнее входа в позвоночный канал ее необходимо выделить из проекционного разреза над ключицей . Пересечением латеральной ножки грудиноключично-сосцевидной мышцы и передней лестничной мышцы обнажают место ее отхождения от подключичной артерии. При пережатии проксимальной части сосуда кровотечение продолжается из-за мощного развития коллатералей,

однако интенсивность кровотечения уменьшается. Требуется выделить артерию до места повреждения и перевязать ее. Даже при незначительном повреждении позвоночной артерии не следует предпринимать попыток наложения сосудистого шва, технически это очень сложно выполнить.

Кровотечение при повреждении позвоночной артерии внутри ее костного канала можно остановить двумя способами — эмболизацией (метод требует применения специальной рентгеновской аппаратуры) и хирургическим.

Хирургический способ предусматривает прямое пересечение стенок костного канала позвоночной артерии путем скусывания спереди поперечных отростков шейныхпозвонков. Однако такой прямой доступк месту повреждения позвоночной артерииможет быть трудным и сопровождаться значительной кровопотерей.

Второй способ предусматривает предварительную перевязку проксимальной части позвоночной артерии, затем дистальнее перевязанного участка в просвет артерии через разрез ее стенки вводят катетер Фогарти, баллон которого раздувают

494

в месте ранения артерии. После временной остановки кровотечения указанным способом окончательную остановку производят путем перевязки после скусывания дужек поперечных отростков позвонков или методом эмболизации.

Поврежденные позвоночные вены можно временно прижать пальцем или тампонировать гемостатической губкой с последующей их перевязкой.

Лигировать позвоночные сосуды можно только после их тщательного выделения при полном визуальном контроле воизбежание попадания в лигатуру расположенных рядом нервов.

Техника операции Уложив больного на спину с валиком под лопатками,голову откидывают назад

и поворачивают в сторону.

Разрез длиной 8—10 см проводят по заднему краю грудино-ключично-

сосцевидной мышцы вниз от его середины.

После рассечения поверхностных тканей выделяют и между лигатурами пересекают наружную яремную вену.

Влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы вскрывают вдоль ее заднего края.

Оттянув мышцу вперед, тупым инструментом разделяют глубокую стенку влагалища.

Затем мышцу вместе с подлежащим сосудисто-нервным пучком отводят тупым крючком вперед и медиально.

Прощупав сонный бугорок на поперечном отростке VI шейного позвонка,рассекают над ним третью и пятую шейные фасции.

Так как начальный сегмент позвоночной артерии прикрыт ветвями щитовидно-шейного ствола, для ее обнажения отводят или перерезают между лигатурами нижнюю щитовидную и восходящую шейную артерии. Разделяя клетчатку вдоль края длинной мышцы шеи, обнажают позвоночные артерию и вены.

Для расширения доступа распатором отделяют надкостницу, покрывающую поперечный отросток VI шейного позвонка, и резецируют передний отдел этого отростка.

495

ОБНАЖЕНИЕ И ПЕРЕВЯЗКА ПОДКЛЮЧИЧНОЙ АРТЕРИИ

Одно из главных условий оперирования на подключичной артерии (a. subclavia) — широкий доступ, для чего необходимо произвести частичную резекцию ключицы или её пересечение.

Чаще всего применяют дугообразный разрез по Джанелидзе либо Т-образный разрез по Петровскому .

Доступ по Джанелидзе Разрез обеспечивает наилучший путь к подключичной артерии при переходе

её в подмышечную артерию.

Техника.

Разрез кожи начинают на 1—2 см кнаружи от грудино-ключичного сочленения и проводят его над ключицей до клювовидного отростка лопатки.

Отсюда линию разреза поворачивают книзу по дельтовидно-грудной борозде (sulcus deltoideopectoralis) на протяжении 5—6 см.

Послойно рассекают кожу, собственную фасцию (fascia colli propria) и

частично большую грудную мышцу (m. pectoralis major).

На передней поверхности ключицы расcекают надкостницу и выделяют распатором небольшой участок кости, пересекаемый с помощью пилы Джигли.

Далее рассекают задний листок надкостницы и подключичную мышцу (m. subclavius).

В глубине раны находят сначала подключичную вену (v. subclavia),

расположенную впереди передней лестничной мышцы (m. scalenus anterior).

Отодвинув кнутри переднюю лестничную мышцу вместе с диафрагмальным нервом, обнаруживают в пределах межлестничного пространства (spatium interscalenum) подключичную артерию; латеральнее её проходят стволы плечевого сплетения.

Для выделения дистального отдела подключичной артерии при переходе её в подмышечную артерию рассекают ключично-грудную фасцию (fascia

496

clavipectoralis), обнажают и пересекают медиальный край малой грудной мышцы (m. pectoralis minor) и таким образом подходят к сосудисто-нервному пучку латерального треугольника шеи.

После окончания операции сшивают концы рассечённой подключичной мышцы и надкостницы. Отрезки ключицы сопоставляют и закрепляют швами или спицей.

Т-образный доступ по Петровскому Разрез обеспечивает более широкий доступ к подключичной артерии при

выходе её из-за грудины, а также в области межлестничного пространства (spatium interscalenum).

Техника.

Производят Т-образный послойный разрез мягких тканей. Горизонтальная часть разреза длиной 10—14 см проходит по передней поверхности ключицы, а

вертикальная часть спускается книзу на 5 см от середины предыдущего разреза.

Ключицу перепиливают иглой Джигли по её середине.

Рассекают скальпелем подключичную мышцу.

Далее выделяют артерию приведённым выше способом.

При доступах к подключичной артерии слева следует помнить о возможности повреждения грудного протока (ductus thoracicus).

Пункция внутренней яремной вены

Больного кладут на спину, голову поворачивают в противоположную сторону,

под шею подкладывают небольшой валик.

Пальпаторно определяют угол между медиальной и латеральной ножками грудино-ключично- сосцевидной мышцы.

В этой точке под углом 45° к коже вкалывают длинную иглу на шприце.

Иглу проводят в направлении грудино-ключичного сочленения.

497

Попадание иглы в просвет вены определяется по появлению крови в шприце.

Вскрытие наружной яремной вены

Проекция наружной яремной вены, если голова повернута в противоположную сторону, определяется по линии, проведенной от угла нижней челюсти к середине ключицы.

Вскрывать вену следует над грудино- ключично-сосцевидной мышцей, то есть в том сегменте, где вена лежит наиболее поверхностно, до проникновения под вторую шейную фасцию.

Если вена не контурируется, разрез проводят по проекционной линии.

Пункция и катетеризация подключичной вены по Сельдингеру

Показания.

Необходимость частого и длительного контроля над центратьным венозным давлением; рентгенологическое исследование сердца и легочных сосудов;

необходимость многократной внутривенной инфузии лекарственных растворов.

Инструментарий.

Шприцы и инъекционные иглы, проводник (толстая леска) и специальный катетер.

Больному придают положение Тренделенбурга — опускают головной конец операционного стола.

Пункцию подключичной вены можно осуществить в области шеи или в подключичной области .

Подключичный доступ.

На шприц с раствором новокаина одевают иглу длиной 10 см и прокалывают кожу на 1 см ниже границы средней и внутренней третей ключицы (точка Обаньяка

(Aubaniac), ).

498

Продвигают иглу кнутри и кверху по направлению к верхнему краю грудино-

ключичного сочленения, периодически оттягивая поршень назад до появления в шприце крови.

Кровь вместе с частью раствора вводят обратно в вену и шприц отсоединяют.

Через иглу в вену вводят проводник — толстую леску, после чего иглу удаляют.

По проводнику ввинчивающим движением проводят катетер, затем проводник удаляют.

Надключичный (шейный) доступ.

Кожу прокалывают в области угла между латеральной ножкой грудино-

ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы на 0,5 см выше 2 самой ключицы(точка Иоффе).

Затем направляют иглу под углом 45° к сагиттальной и 15° к фронтальной плоскостям.

Последующие действия аналогичны пункции из подключичного доступа.

Завершающий этап.

Катетер соединяют с канюлей системы для вливания жидкостей.

Катетер фиксируют на коже лейкопластырем или подшивают.

ДРЕНИРОВАНИЕ ГРУДНОГО ЛИМФАТИЧЕСКОГО ПРОТОКА

Показания. Дренирование грудного лимфатического протока (ductus thoracicus) в

шейном его отделе применяют в двух случаях:

•для детоксикации при тяжёлых заболеваниях органов брюшной полости

(перитонит, гнойный холецистит и т.п.);

• для создания временной иммуносупрессии при наступлении криза отторжения пересаженного аллогенного органа.

По данным литературы, при дренировании грудного протока в шейном его отделе большинство хирургов применяют горизонтальный разрез в левой надключичной области, причём при подходе к венозному углу пересекают грудино-ключично-

сосцевидную мышцу по всей ширине или одну из её ножек. Оперативные доступы к

499

шейному отделу грудного лимфатического протока детально разработаны (особенно в последние годы). Разрез кожи может быть косо вертикальным, горизонтальным или углообразным .

Косовертикальный разрез проводят по медиальному или латеральному краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы или по Цангу — над ней. Жданов предлагал строго вертикальный разрез длиной 8—10 см от границы медиальной и средней трети ключицы к заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы соответственно её пересечению с наружной яремной веной (v. jugularis externa). При дренировании грудного лимфатического протока в шейном его отделе большинство хирургов применяют горизонтальный разрез в левой надключичной области, причём при подходе к венозному углу пересекают грудино-ключично-сосцевидную мышцу по всей ширине или одну из её ножек.

Техника. Рассечение мягких тканей шеи слева проводят на 1—2 см выше и параллельно ключице. В предлестничном пространстве (spatium antescalenum)

находят место слияния внутренней яремной вены (v. jugularis interna) с

подключичной веной (v. subclavia) — яремный венозный угол (angulus venosus juguli). Именно в него, проходя сзади наперёд, чаще всего и вливается ствол грудного лимфатического протока. Под него подводят лигатуру, лёгким потягиванием за которую осуществляют его иммобилизацию. Затем (по возможности атравматично) приступают к выделению отрезка протока на протяжении 1—1,5 см. Это необходимо для дальнейших манипуляций — введения дренажной трубки и фиксации её в просвете протока. Через разрез стенки грудного протока в него вводят тонкую трубку. Дистальный конец трубки закрепляют в лимфоприемнике, расположенном на груди пациента в виде пластикового мешка.

Наиболее опасным осложнением считают повреждение крупных вен шеи при манипуляции в области яремного венозного утла. Не менее серьёзным осложнением,

непосредственно связанным с дренированием грудного лимфатического протока,

может быть длительная лимфорея, возникающая после экстубации вследствие образования лимфатического свища, не склонного к самостоятельному закрытию.

500

Вагосимпатическая блокада Новокаиновая блокада одновременно шейного отдела симпатического ствола

и блуждающего нерва называется вагосимпатической блокадой. Её предложил А.А.Вишневский с целью прерывания нервных импульсов при плевропульмональном шоке вследствие травматических повреждений и ранений органов грудной полости. Для выполнения блокады используют топографо-

анатомические отношения симпатического ствола и блуждающего нерва.

Выше подъязычной кости эти образования располагаются в одном клетчаточном пространстве, что и объясняет возможность их одновременного блокирования при введении сюда новокаина. Ниже их разделяет париетальный листок 4-й фасции (vagina carotica).

Пострадавшего укладывают на спину, под лопатки подкладывают валик,

голову поворачивают в сторону, противоположную месту проведения блокады.

Точку вкола иглы находят у заднего края грудино -ключично-сосцевидной мышцы, выше ее перекреста с наружной ярёмной веной. Если контуры наружной ярёмной вены не видны, то проекционную точку вкола игла определяют по уровню расположения верхнего края щитовидного хряща.После обработки и анестезии кожи грудино -ключично-сосцевидную мышцу вместе с расположенным под ней сосудисто-нервным пучком отодвигают кнутри левым указательным пальцем.

Конец пальца углубляют в мягкие ткани до ощущения тел шейных позвонков.

Длинной иглой, насаженной на шприц с новокаином, прокалывают кожу над указательным пальцем, фиксирующим ткани шеи, и медленно проводят иглу по направлению вверх и кнутри до передней поверхности тел шейных позвонков. Затем иглу оттягивают от позвоночника на 0,5 см (чтобы не попасть в предпозвоночное пространство) и в клетчатку, расположенную позади общего фасциального влагалища шейного сосудисто-нервного пучка, вводят 40-50 мл 0,25 % раствора новокаина. После снятия шприца из иглы не должна появляться жидкость. Об успешности вагосимпатической блокады судят по появлению у пострадавшего синдрома Бернара — Горнера: сочетания миоза, западения глазного яблока