Учебник по топке

481

располагаются кверху и кзади от сосуда и выходят сюда из межлестничного пространства.5-я фасция образует влагалище для плечевого сплетения и артерии.

Подключичная артерия лежит на I ребре тотчас кнаружи от лестничного бугорка [Lisfranc] и спускается вниз по передней поверхности I ребра, располагаясь,

таким образом, между ключицей и I ребром. В лопаточно-ключичном треугольнике тотчас выше ключицы находятся три артерии: a. suprascapularis, a. cervicalis superficialis и a. transversa colli, причем поверхностная шейная и надлопаточная артерии идут позади верхнего края ключицы кпереди от стволов плечевого сплетения, а поперечная артерия шеи проходит между стволами этого сплетения.

В латеральной области шеи имеются три группы лимфатических узлов: по ходу добавочного нерва, поверхностной шейной артерии и наиболее постоянная — надключичная группа, располагающаяся вдоль надлопаточной артерии.

Надключичные лимфатические узлы связаны с подключичными. Сюда оттекает лимфа не только от тканей латеральной области шеи, но и от молочной железы, а

также от органов грудной полости.

Подключичная артерия проецируется на середину ключицы.

Подключичная вена проецируется медиальнее артерии, проекционная линия плечевого сплетения проходит сверху от границы между нижней и средней третью грудино-ключично-сосцевидной мышцы под углом к ключице латеральнее артерии.

ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ШЕИ

Основу задней области шеи (regio cervicis posterior), или выйной области (regio nuchae), составляет мощная система мышц, расположенных в четыре слоя .

Сверху выйная, или задняя шейная, область ограничена большим затылочным возвышением (protuberantia occipitalis externa) и горизонтально идущей верхней выйной линией (linea nuchae superior); граница снизу — горизонтальная линия,

проходящая через остистый отросток VII шейного позвонка; с боков граница между передней и задней областями шеи проходит по наружному краю трапециевидной

482

мышцы; спереди область отделена от передней области шеи фронтально идущей плотной фасцией, являющейся продолжением собственной фасции шеи, а также задними отделами шейной части позвоночника.

Cлои

1.Кожа (cutis) отличается большой толщиной и плотностью.

2.Жировые отложения (panniculus adiposus) содержат поверхностные сосуды и нервы. В верхнем отделе шеи в этом слое залегают подкожные веточки затылочной артерии, в нижнем — разветвления поверхностной ветви поперечной артерии (ramus superficialis a. transversae colli). Основной ствол поперечной артерии проходит между ременной мышцей шеи и мышцей, поднимающей лопатку, кожные его веточки пронизывают трапециевидную мышцу и выходят под кожу.

Отток венозной крови от поверхностных слоев происходит по поверхностной вене шеи (v. cervicalis superficialis), спускающейся по бокам шеи и впадающей в систему внутренней яремной вены .

3.Поверхностная фасция (fascia superficialis).

4.Поверхностная пластинка собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae) несколько плотнее поверхностной фасции.

5.Трапециевидная мышца (m. trapezius) относится к первому слою задней группы мышц шеи. Она начинается на шее вдоль верхней выйной линии (linea nuchae superior), наружного затылочного выступа (protuberantia occipitalis externa) и

от остистых отростков шейных и грудных позвонков, прикрепляется трапециевидная мышца к ключице и акромиальному отростку лопатки, а также к ости лопатки (spina scapulae). Иннервируется добавочным нервом (n. accessorius).

6.Глубокая пластинка собственной фасции шеи (lamina profunda fasciae colli propriae) выстилает трапециевидную мышцу изнутри.

7.Подтрапециевидное клетчаточное пространство — слой плотной клетчатки, содержащей венозное сплетение, образованное ветвями позвоночной вены (v. vertebralis).

8.Второй мышечный слой состоит из следующих мышц.

483

•Ременная мышца головы и шеи (mm. splenii, capitis et cervicis) занимает медиальную часть шеи под трапециевидной мышцей.

•Мышца, поднимающая лопатку (m. levator scapulae), расположена в том же слое кнаружи от предыдущей.

Под этими мышцами в нижнем отделе шеи залегают начальные отделы

ромбовидных и задней зубчатой мышц.

•Малая и большая ромбовидные мышцы (mm. rhomboidei, major et minor).

•Верхняя задняя зубчатая мышца (m. serratus posterior superior).

9. Третий слой мышц составлен из длинных спинных мышц.

• Полуостистые мышцы головы и шеи (mm. semispinals, capitis et cervicis).

• Длинные мышцы головы и шеи располагаются кнаружи от предыдущих мышц (mm. longissimi, capitis et cervicis).

10. Четвёртый слой мышц образован несколькими мелкими мышцами.

•Большая задняя прямая мышца головы (m. rectus capitis posterior major)

расположена медиально.

•Малая задняя прямая мышца головы (m. rectus capitis posterior minor)

лежит под предыдущей мышцей.

•Верхняя косая мышца головы (m. obliquus capitis superior) тянется от нижней выйной линии к поперечному отростку атланта, лежит снаружи от большой прямой мышцы головы.

•Нижняя косая мышца головы (m. obliquus capitis inferior) натянута в косом направлении между остистым отростком II шейного позвонка и поперечным отростком атланта.

Описанные мышцы принимают участие в образовании подзатылочного треугольника.

• Многораздельная мышца (m. multifidus) представляет собой мелкие мышечные пучки, залегающие глубже всех остальных задних мышц шеи.

11. Шейная часть позвоночного столба (pars cervicalis columnae vertebralis)

состоит из семи шейных позвонков. Их остистые отростки соединены выйной

484

связкой (lig. nuchae), между дужками позвонков натянуты жёлтые связки (ligamenta flava).

ТРЕУГОЛЬНИКИ ВЫЙНОЙ ОБЛАСТИ

Различают верхний и нижний выйные треугольники.

• Верхний выйный треугольник (trigonum nuchae superior) ограничен следующими тремя мышцами: изнутри — большой задней прямой мышцей головы

(m. rectus capitis posterior major), с наружно-верхней стороны — верхней косой мышцей головы (m. obliquus capitis superior), с наружно-нижней стороны — нижней косой мышцей головы (m. obliquus capitis inferior).

В поперечном направлении треугольник пересекается задней дугой атланта

(arcus posterior).

Над последней залегает поперечно идущая часть позвоночной артерии ( a. vertebralis).

В этом же треугольнике появляется подзатылочный нерв (n. suboccipital).

• Нижний выйный треугольник (trigonum nuchae inferior) расположен ниже предыдущего. Его границы: сверху — косо идущая нижняя косая мышца головы

(m. obliquus capitis inferior), снаружи — длинная мышца головы (m. longus capitis),

изнутри — полуостистая мышца шеи (m. semispinalis cervicis).

В этом треугольнике выходит большой затылочный нерв (n. occipitalis major),

восходящий на затылочную область головы, обогнув нижнюю косую мышцу головы.

Кровоснабжение глубоких отделов задней области шеи осуществляется из следующих источников.

1.Затылочная артерия (a. occipitalis), пройдя борозду затылочной артерии

(sulcus a. occipitalis) на медиальной поверхности сосцевидного отростка, прободает

начальные отделы ременных мышц головы и шеи (mm. splenii capitis et cervicis) и

485

выходит на заднюю поверхность шеи в промежутке между трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышцами. На своём пути она даёт ветви к мускулатуре верхних отделов шеи.

2.Поперечная артерия шеи (a. transversa colli) проходит между пучками плечевого сплетения, пересекает среднюю лестничную мышцу, направляется кнаружи и залегает под мышцей, поднимающей лопатку. Здесь она делится на две ветви: поверхностную (ramus superficialis) и глубокую (ramus profundus). Первая ветвь направляется вверх, располагаясь между мышцей, поднимающей лопатку, и

ременной мышцей шеи, и снабжает кровью эти мышцы, а также трапециевидную мышцу. Глубокая ветвь кровоснабжает мышцы у внутреннего края лопатки.

3.Глубокая артерия шеи (a. cervicalis profunda) поднимается вверх и проникает между поперечным отростком VII шейного позвонка и I ребром, залегая между полуостистой мышцей шеи и полуостистой мышцей головы. На своём пути она даёт ветви, снабжающие кровью глубокие мышцы заднего отдела шеи.

4.Позвоночная артерия (a. vertebralis) проходит через отверстия в поперечных отростках шейных позвонков (foramina processi transversaria). По выходе из отверстия поперечного отростка II шейного позвонка артерия отклоняется кнутри и, пройдя отверстие поперечного отростка атланта (foramen processus transversus atlantis), ложится в поперечном направлении в борозду позвоночной артерии над задней дугой атланта. Далее артерия прободает заднюю атлантозатылочную мембрану и уходит через большое затылочное отверстие в полость черепа.

Таким образом, позвоночная артерия вначале поднимается вертикально, затем принимает горизонтальное положение, далее вновь направляется вверх и уходит в полость черепа через большое затылочное отверстие.

Венозный отток осуществляется в основном по одноимённым венам и в наружную яремную вену (v. jugularis externa).

Нервы выйной области представлены задними ветвями шейных нервов (rami dorsales nervorum cervicalium).

486

•Подзатылочный нерв (n. suboccipital) иннервирует двигательными ветвями мелкие глубокие мышцы шеи (прямые и косые мышцы головы).

•Большой затылочный нерв (n. occipitalis major) чувствительный,

выходит в пределах нижнего выйного треугольника и поднимается в затылочную область.

Лимфоотток от выйной области происходит в двух направлениях: от верхних отделов шеи вверх в затылочные лимфатические узлы (nodi lymphatici occipitales) и

от средних и нижних отделов области в подмышечные лимфатические узлы (nodi lymphatici axillares). Кроме того, некоторые лимфатические сосуды глубоких областей, направляясь вперёд в переднюю область шеи, изливают лимфу в систему яремных лимфатических протоков.

ОПЕРАЦИИ НА ШЕЕ

Первичная хирургическая обработка раны

На первичную обработку ран шеи влияют:

1) Извилистость раневого канала вследствие смещения фасциальных футляров шеи при движении.

При хирургиечской обработке раны требуется не только иссекать края раны ,

но и значительно расширять раневой канал для полного доступа.

При ранении в поднижнечелюстном треугольнике рану расширяют параллельно нижнему краю нижней челюсти.

При ранении в латеральном треугольнике рану расширяют параллельно ключице.

При ранении в область грудино-ключично-сосцевидной мышцы расширяют раневой канал параллельно переднему или заднему края мышцы.

487

2)Возможно повреждение позвоночного столба с шейным отделом спинного мозга

3)Возможно ранение крупных магистральных сосудов –сонных артерий и яремных вен стенки которых сращены с листками фасций шеи.Вследстие этого обильное кровотечение и возможность подсасывания воздуха в венозную систему через яремные вены.

4)Инфицированность раны вследствие повреждения глотки,гортани и пищевода может привести к развитию медиастинитов, поэтому раны должны широко дренироваться.

5)Разрезы на шее проводят параллельно естественным складкакм кожи.т.е.

поперечно.

6) Различают три раневые зоны на шее-верхняя (от нижней челюсти до подъзычной кости),средняя (от подъязычной кости до перстневидного хряща),нижняя (от перстневидного хряща до яремной вырезки).

Чем ниже зона тем она опаснее и вскрывает большее число фасциальных футляров шеи.

Другие вмешательства на органах шеи требуют доступа, т. е.послойного рассечения кожи и глубжележащих слоев. При осуществлении доступа на шее нужно соблюдать косметичность, так как это открытая часть тела.

В связи с этим чаще всего на шее применяют поперечные доступы по Кохеру,

идущие вдоль поперечных складок кожи. Послеоперационные рубцы в этом случае бывают почти незаметными.

Однако при операциях на органах шеи, имеющих продольное расположение,

часто приходится использовать и продольные разрезы вдоль переднего или заднего края грудино - ключично-сосцевидной мышцы.

Наиболее заметные рубцы остаются после срединных продольных разрезов.

488

Гнойно-некротические поднижнечелюстные силадениты

При остром гнойном воспалении или некрозе поднижнечелюстной железы вскрывают капсулу ее из разреза длиной 5—6 см, который проводят от угла нижней челюсти кпереди от места перегиба лицевой артерии через край челюсти на 1 —1,5

см кнутри от нее.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, подкожную мышцу шеи и капсулу поднижнечелюстной железы.

Тупо, инструментом расслаивают ткань железы, удаляют гной и свободнолежащие секвестры и дренируют дренажной трубкой.

Показанием к операции удаления поднижнечелюстной слюнной железы служат хронические гнойные калькулезные поднижнечелюстные силадениты.

Операция выполняется в положении больного на операционном столе на спине с запрокинутой и повернутой в противоположную сторону головой. Операция может быть выполнена под местной инфильтрационной анестезией.

Инфильтрируют кожу, подкожную клетчатку, соответственно поднижнечелюстной области, по ходу разреза, раствор анестетика вводят под подкожную мышцу шеи и затем под капсулу поднижнечелюстной железы .

Разрез кожи длиной около 7 см производят параллельно нижнему краю челюсти, отступя на 1,5—2 см кнутри.

Начинают разрез от переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, m. platisma и

капсулу железы.

Осторожно отслаивают капсулу от нижней поверхности железы, выделяют лицевую артерию и вену и отводят их в сторону, а при невозможности отвести лигируют выше и ниже железы и пересекают.

Для облегчения выделения железы используют гидравлическую препаровку тканей раствором новокаина.

489

Выделение внутренней, верхней поверхности железы следует производить осторожно, так как на дне поднижнечелюстной ямки проходят подъязычный и язычный нервы.

Проток железы выделяют, приподнимая задний край m. mylohyoideus.

Проток прошивают шелковой лигатурой и пересекают, смазав культю йодной настойкой.

Железу удаляют .

К ложу железы подводят на сутки дренаж и рану послойно ушивают до дренажа.

ОБНАЖЕНИЕ АРТЕРИЙ НА ШЕЕ В зависимости от уровня повреждения или места введения лекарственных

средств общая сонная артерия может быть обнажена между ножками грудино -

ключично-сосцевидной мышцы, в лопаточно-трахеальном треугольнике книзу от лопаточно-подъязычной мышцы и в сонном треугольнике выше этой мышцы.

Обнажение обшей сонной артерии между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Разрез кожи, подкожной клетчатки, а внизу и подкожной мышцы шеи производят вдоль наружного края грудинной ножки грудино-ключично-

сосцевидной мышцы длиной 6—7 см. По желобоватому зонду вскрывают вторую фасцию шеи и отодвигают к ключице горизонтальную ветвь наружной яремной вены. Так же по желобоватому зонду рассекают и третью фасцию шеи, сращенную с общим фасциальным влагалищем сосудисто-нервного пучка шеи. Чтобы выделить общую сонную артерию, грудинную ножку грудино-ключично-сосцевидной мышцы отодвигают кнутри, а внутреннюю яремную вену — кнаружи.

Обнажение обшей сонной артерии в лопаточнотрахеальном треугольнике.

Разрез кожи,подкожной клетчатки и platysma длиной 5—6 см книзу от уровня нижнего края щитовидного хряща производят вдоль переднего края грудичо-

490

ключично-сосцевидной мышцы. По желобоватому зонду вскрывают переднюю стенку фасциального футляра этой мышцы и оттягивают ее кнаружи. Таким же образом вскрывают заднюю стенку фасциального футляра грудиноключично-

сосцевидной мышцы, сращенную с третьей фасцией, и стенку общего фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка. Сосуды обнажаются после того, как лопаточно-подъязычную мышцу оттягивают кнаружи, а грудино - подьязычную мышцу вместе с боковой долей щитовидной железы — кнутри.

Обнажение общей сонной артерии в сонном треугольнике .

Разрез кожи, подкожной клетчатки и platysma длиной 5 — 6 см ведут от уровня верхнего края щитовидного хряща вниз вдоль переднего края грудино-

ключично-сосцевидной мышцы; наружную яремную вену рассекают между двумя лигатурами. После вскрытия передней стенки фасциального футляра грудино-

ключично-сосцевидной мышцы ее отодвигают кнаружи. Между грудино-ключично-

сосцевидной и лопаточно-подъязычной мышцами кверху от сонного бугорка,

пальпируемого на поперечном отростке VI шейного позвонка, осторожно по желобоватому зонду вскрывают заднюю стенку футляра грудино-ключично-

сосцевидной мышцы вместе с общим фасциальным влагалищем сосудисто-нервного пучка. Артерию тупо выделяют из паравазальной клетчатки, отделяют от проходящей по ее передней стенке r. superior ansae cervicalis из n. hypoglossus, от блуждающего нерва, идущего вдоль задненаружной стенки артерии и от симпатического ствола, расположенного кзади и кнутри.

При ранениях общей сонной артерии в настоящее время накладывают сосудистый шов или производят пластику — замещение дефекта ствола артерии.

Однако иногда (по жизненным показаниям) приходится перевязывать периферический и центральный концы артерии, например в инфицированной ране.

Перевязка общей сонной артерии приводит к размягчению участков головного мозга

(до 30 % по данным опыта Великой Отечественной войны).

Обнажение наружной сонной артерии и ее ветвей