Учебник по топке

471

Эта область соответствует положению одноименной мышцы и вверху достигает сосцевидного отростка, а внизу — ключицы и рукоятки грудины.

Главным внешним ориентиром является сама грудино-ключично-сосцевидная мышца, которая прикрывает медиальный сосудисто-нервный пучок шеи (общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв). В верхнем отделе шеи (сонный треугольник) пучок проецируется вдоль переднего края этой мышцы, а в нижнем прикрыт ее грудинной порцией.

Слои Кожа тонкая, ее легко собрать в складку вместе с подкожной клетчаткой и

поверхностной фасцией. Вблизи сосцевидного отростка она плотная.

Подкожная клетчатка развита умеренно. У верхней границы области она уплотняется и становится ячеистой из-за соединительнотканных перемычек,

связывающих кожу с надкостницей сосцевидного отростка.

Между поверхностной фасцией (1-й) и поверхностной пластинкой фасции шеи

(2-й) находятся наружная яремная вена, поверхностные шейные лимфатические узлы и кожные ветви шейного сплетения спинномозговых нервов.

Наружная яремная вена, v. jugularis externa, образуется путем слияния затылочной, ушной и частично занижнечелюстной вен у угла нижней челюсти и направляется вниз, косо пересекая m.sternocleidomastoideus, к вершине угла,

образованного задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы. Здесь наружная яремная вена, прободая 2-ю и 3-ю фасции шеи,

уходит в глубину и впадает в подключичную или внутреннюю яремную вену.

Следует помнить, что адвентиция вены сращена с краями отверстий в фасциях — отсюда опасность воздушной эмболии при повреждении наружной яремной вены,

поскольку рана зияет.

Большой ушной нерв, n. auricularis magnus, идет вместе с наружной яремной веной ,кзади от нее. Он иннервирует кожу занижнечелюстной ямки и угла нижней челюсти.

472

Поперечный нерв шеи, n. transversus colli, пересекает середину наружной поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы и у ее переднего края делится на верхнюю и нижнюю ветви.

Поверхностная пластинка фасции шеи (2-я фасция) образует изолированный футляр для m. sternocleidomastoideus. Мышцу иннервирует наружная ветвь добавочного нерва, n. accessorius. Внутри фасциального футляра грудино-ключично-

сосцевидной мышцы вдоль ее заднего края поднимается вверх малый затылочный нерв, n. occipitalis minor, иннервирующий кожу области сосцевидного отростка.

Сосудисто-нервный пучок.

Позади мышцы и ее фасциального футляра находится сонный сосудисто-

нервный пучок, окруженный vagina carotica (париетальный листок 4-й фасции). В

средней трети области vagina carotica срастается спереди с футляром грудино-

ключично-сосцевидной мышцы (2-й фасцией) и с 3-й фасцией, а сзади — с

предпозвоночной (5-й) фасцией шей. Внутри пучка а. carotis communis лежит медиально, v. jugularis interna — латерально, n. vagus — между ними и сзади.

Шейный симпатический ствол, truncus sympathicus, лежит параллельно общей сонной артерии под 5-й фаспией, но глубже и медиальнее.

Шейное сплетение, plexus cervicalis, формируется между передней и средней лестничной мышцами под верхней половиной грудино- ключично-сосцевидной мышцы .

Имышцы, и сплетение покрыты предпозвоночной пластинкой фасции шеи (5-

яфасция).

Кроме чувствительных ветвей, о которых сказано выше, шейное сплетение отдает две двигательные.

Одна из них — диафрагмальный нерв (CIV), n. phrenicus, который спускается по передней поверхности m. scalenus anterior (от ее наружного края к внутреннему)

до верхней апертуры грудной клетки и уходит в грудную полость.

Вторая двигательная ветвь — radix inferior ansae cervicalis (C|v—C1v),

огибающая наружную стенку внутренней яремной вены и соединяющаяся с верхним

473

корешком (из n. hypoglossus) в шейную петлю, ansa cervicalis. От последней отходят ветви, иннервирующие подподъязычные (предтрахеальные) мышцы.

В нижней трети a. carotis communis проецируется в промежутке между грудинной и ключичной ножками m. sternocleidomastoideus, прикрытая спереди m. sternothyroideus.

Между глубокой (задней) поверхностью нижней половины грудино-

ключично-сосцевидной мышцы с ее фасциальным футляром и передней лестничной мышцей, покрытой 5-й фасцией, образуется предлестничное пространство, spatium antescalenum. В состав его передней стенки входит также предтрахеальная пластинка фасции шеи (3-я фасция). Таким образом, предлестничное пространство спереди ограничено 2-й и 3-й фасциями, а сзади — 5-й фасцией шеи. В этом пространстве медиально располагается сонный сосудисто-нервный пучок.

Внутренняя яремная вена лежит здесь не только латеральнее общей сонной артерии,

но и несколько кпереди (поверхностнее). Здесь ее луковица (нижнее расширение), bulbus venae jugularis inferior, соединяется с подходящей снаружи подключичной веной. Вена отделена от подключичной артерии передней лестничной мышцей.

Тотчас кнаружи от места слияния этих вен, называемого пироговским венозным углом, в подключичную вену впадает наружная яремная вена. Слева в венозный угол впадает грудной (лимфатический) проток. Соединившиеся v.jugularis interna и v. subclavia дают начало плечеголовной вене.

Через предлестничный промежуток в поперечном направлении идет и надлопаточная артерия, a. suprascapularis.

Таким образом, в предлестничном промежутке располагаются сонный сосудисто-нервный пучок, подключичная вена, грудной проток (слева), наружная яремная вена и надлопаточная артерия.Здесь же на передней поверхности передней лестничной мышцы виден n. phrenicus, но он лежит уже под 5-й фасцией.

Позади передней лестничной мышцы, под 5-й фасцией, располагается межлестничное пространство, spatium interscalenum, сзади ограниченное средней лестничной мышцей.

474

В межлестничном пространстве проходят сверху и латерально стволы плечевого сплетения, ниже — a. subclavia. У латерального края передней лестничной мышцы они выходят в латеральную область шеи, окруженные фасциальным футляром, образованным предпозвоночной (5-й) фасцией.

Лестнично-позвоночное пространство (треугольник), spatium (trigonum) scalenovertebrale, — наиболее глубокий отдел шеи,располагающийся позади нижней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы под 5-й фасцией шеи. Оно расположено в кососагиттальной плоскости. Его основанием является купол плевры,вершиной — поперечный отросток VI шейного позвонка.Сзади и медиально оно ограничено позвоночником с длинной мышцей шеи, а спереди и латерально — медиальным краем передней лестничной мышцы, направляющейся к переднему отделу I ребра.

Под предпозвоночной (5-й) фасцией находится содержимое пространства:

начало шейного отдела подключичной артерии с отходящими здесь от нее ветвями,

дуга грудного (лимфатического) протока, ductus thoracicus (слева), нижний и шейно-

грудной (звездчатый) узлы симпатического ствола.

Таким образом, кпереди от лестнично-позвоночного пространства располагаются следующие слои: кожа, подкожная клетчатка,поверхностная фасция

(1-я), поверхностная пластинка собственной фасции шеи (2-я), окружающая m. sternocleidomastoideus , предтрахеальная пластинка фасции шеи (3-я), образующая футляры для подподъязычных мышц, сонный сосудисто-нервный пучок в своем влагалище из париетального листка внутришейной фасции (4-я), предлестничное пространство между 3-й и 5-й фасциями, в котором располагается подключичная вена. Позади 5-й фасции лежат сосуды и нервы.

Следует заметить, что ключевым внутренним ориентиром во всех глубоких пространствах шеи является передняя лестничная мышца. Именно по отношению к ней описывается топография практически всех анатомических образований области.

Подключичные артерии располагаются под 5-й фасцией.

Правая подключичная артерия, a. subclavia dextra, отходит от плечеголовного ствола, а левая, a. subclavia sinistra, — от дуги аорты.

475

Подключичную артерию условно делят на четыре отдела:

1)грудной — от места отхождения до медиального края m. scalenus anterior;

2)межлестничный, соответствующий межлестничному пространству, spatium

interscalenum;

3)надключичный отдел — от латерального края передней лестничной мышцы до ключицы;

4)подключичный — от ключицы до верхнего края малой грудной мышцы.

Последний отдел артерии называется уже подмышечной артерией, и его изучают в подключичной области, в ключично-грудном треугольнике, trigonum clavipectorale.

В первом отделе подключичная артерия лежит на куполе плевры и связана с ним соединительнотканными тяжами.

На правой стороне шеи кпереди от артерии располагается пироговский венозный угол — место слияния подключичной вены и внутренней яремной вены.

По передней поверхности артерии поперечно к ней спускается n. vagus, от которого здесь отходит n. laryngeus recurrens, огибающий артерию снизу и сзади и поднимающийся кверху в углу между трахеей и пищеводом . Кнаружи от блуждающего нерва артерию пересекает n. phrenicus dexter. Между блуждающим и диафрагмальным нервами находится подключичная петля симпатического ствола, ansa subclavia [Vieussens], охватывающая составляющими ее ветвями подключичную артерию.

Кнутри от подключичной артерии проходит правая общая сонная артерия. На левой стороне шеи первый отдел подключичной артерии лежит глубже и прикрыт общей сонной артерией.

Левая подключичная артерия примерно на 4 см длиннее правой.

Впереди левой подключичной артерии находится внутренняя яремная вена и начало левой плечеголовной вены. Между этими венами и артерией проходят n. vagus и n. phrenicus sinister, но не поперечно к артерии,как на правой стороне, а

вдоль ее передней стенки (n. vagus — кнутри, n. phrenicus — снаружи, ansa subclavia

— между ними). Медиальнее подключичной артерии находятся пищевод и трахея, а

в борозде между ними — n. laryngeus recurrens sinister (он отходит от блуждающего

476

нерва значительно ниже, чем правый, у нижнего края дуги аорты). Между левыми подключичной и общей сонной артериями, огибая подключичную артерию сзади и сверху, проходит ductus thoracicus.

Ветви подключичной артерии

Позвоночная артерия, a. vertebralis, отходит от верхней полуокружности подключичной на 1,0—1,5 см медиальнее внутреннего края передней лестничной мышцы. Поднимаясь кверху между этой мышцей и наружным краем длинной мышцы шеи, она входит в отверстие поперечного отростка V1 шейного позвонка и идет вверх в костном канале, образованном foramina transversaria поперечных отростков шейных позвонков. Между I и II позвонками она выходит из канала,

образуя изгиб. Далее позвоночная артерия входит в полость черепа через большое отверстие, образуя перед ним второй изгиб (сифон). В полости черепа на основании мозга правая и левая позвоночные артерии сливаются на уровне нижнего (заднего)

края моста в одну базилярную артерию, a. basilaris, участвующую в образовании виллизиева круга.

Внутренняя грудная артерия, a. thoracica interna, направляется книзу от нижней полуокружности подключичной артерии напротив позвоночной. Пройдя между куполом плевры и подключичной веной, она спускается на заднюю поверхность передней грудной стенки.

Щитошейный ствол, truncus thyrocervical is, отходит от подключичной артерии у медиального края передней лестничной мышцы и обычно отдает четыре ветви: нижнюю щитовидную, a. thyroidea inferior, восходящую шейную, a. cervicalis ascendens, надлопаточную, a. suprascapularis, и поперечную артерию шеи, a. transversa colli.

1) A. thyroidea inferior, поднимаясь кверху, образует дугу на уровне поперечного отростка VI шейного позвонка, пересекая лежащую сзади позвоночную артерию и проходящую спереди общую сонную артерию. В точке на уровне VI

шейного позвонка проецируются сразу три крупных лежащие друг за другом артерии: общая сонная, нижняя щитовидная и позвоночная. От нижнемедиальной части дуги нижней щитовидной артерии отходят ветви ко всем органам шеи (rr.

477

pharyngei, oesophagei, tracheales). В стенках органов и в толще щитовидной железы эти ветви анастомозируют с ветвями других артерий шеи и ветвями противоположных нижней и верхних щитовидных артерий;

2)A. cervicalis ascendens идет кверху по передней поверхности m. scalenus anterior, параллельно n. phrenicus, кнутри от него;

3)A. suprascapularis направляется в латеральную сторону, затем с одноименной веной располагается позади верхнего края ключицы и вместе с нижним брюшком m. omohyoideus достигает поперечной вырезки лопатки;

4)A. transversa colli, как и a. cervicalis superficialis, в половине случаев отходит от truncus thyrocervicalis, а в другой — непосредственно от подключичной артерии.

Обе артерии направляются в латеральную сторону, но поперечная артерия шеи располагается между стволами плечевого сплетения, тогда как поверхностная идет кпереди от них. Глубокая ветвь поперечной артерии шеи, или дорсальная артерия лопатки, лежит в клетчаточном промежутке спины у медиального края лопатки.

Реберно-шейный ствол, truncus costocervicalis, чаще всего отходит от подключичной артерии в spatium interscalenum. Пройдя кверху по куполу плевры, он делится у позвоночника на две ветви: самую верхнюю межреберную, a. intercostalis suprema, достигающую первого и второго межреберий, и глубокую шейную артерию, a. cervicalis profunda, проникающую в мышцы заднего отдела шеи.

Грудной проток, ductus thoracicus, находится на левой стороне шеи. Сначала он поднимается из грудной полости вдоль задней стенки пищевода, а в лестнично-

позвоночном пространстве проходит позади общей сонной артерии, а затем между внутренней яремной веной спереди и позвоночной веной сзади .У наружного края внутренней яремной вены шейный отдел ductus thoracicus образует дугу, в которую впадают левый яремный и левый подключичный лимфатические стволы. Затем нисходящая часть дуги грудного протока идет кпереди от подключичной артерии у места отхождения от нее щитошеиного артериального ствола и впадает в пироговский венозный угол сзади. Часто проток перед этим делится на 2—3

ствола.На правой стороне шеи в венозный угол впадает правый лимфатический проток, ductus lymphaticus dexter, который образуется из слияния правых яремного,

478

подключичного и бронхосредостенного лимфатических стволов, находящихся у задней стенки внутренней яремной вены.

Шейно-грудной (звездчатый) узел симпатического ствола,ganglion cervicothoracicum (stellatum), располагается позади внутренней полуокружности подключичной артерии, медиальнее отходящей от нее позвоночной артерии. Он образуется в большинстве случаев из соединения нижнего шейного, ganglion cervicale inferius, и первого грудного, ganglion thoracicum I, узлов. Переходя на стенку позвоночной артерии, ветви звездчатого узла образуют периартериальное позвоночное сплетение и позвоночный нерв, plexus vertebralis и n. vertebralis, а

вокруг подключичной артерии — подключичное сплетение, plexus subclavius.

У середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы проецируется место выхода чувствительных ветвей шейного сплетения. Самая крупная из этих ветвей — большой ушной нерв, п. auricularis magnus, проецируется по той же линии, что и наружная яремная вена, то есть по направлению к углу нижней челюсти. Между ножками этой мышцы проецируются пироговский венозный угол, а также блуждающий (медиально) и диафрагмальный (латерально)

нервы.

ЛАТЕРАЛЬНАЯ ОБЛАСТЬ ШЕИ, REGIO CERVICALIS LATERALIS

Лопаточно-трапециевидный треугольник, trigonum omotrapezoideum

Границы.

Передняя — грудино-ключично-сосцевидная мышца, нижняя — проекция лопаточно-подъязычной мышцы, идущая от границы между средней и нижней третью грудино-ключично-сосцевидной мышцы до акромиона, задняя — передний край трапециевидной мышцы.

Слои Кожа тонкая, подвижная.

479

В подкожной клетчатке треугольника идут ветви шейного сплетения — надключичные нервы, nn. supraclaviculares, иннервирующие кожу шеи и области надплечья.

Поверхностная фасция покрывает весь треугольник.

Platysma прикрывает только передненижний отдел треугольника.

Следующий слой, как и во всех других треугольниках, составляет поверхностная пластинка фасции шеи (2-я фасция).

Ни 3-й, ни 4-й фасции в этом треугольнике нет.

В клетчатке между 2-й и 5-й фасциями проходит добавочный нерв, n. accessorius, иннервирующий грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы.Из-под грудино-ключично-сосцевидной мышцы выходят также поперечно идущие поверхностные шейные артерия и вена. Эти сосуды, так же, как и добавочный нерв, лежат на 5-й фасции. В том же слое по ходу добавочного нерва лежат лимфатические узлы, собирающие лимфу из тканей латеральной области шеи.

5-я, предпозвоночная, фасция покрывает переднюю и среднюю лестничные мышцы. Между этими мышцами формируются шейное и плечевое сплетения, plexus cervicalis и plexus brachialis, также лежащие под 5-й фасцией.

Наружная яремная вена проецируется, а часто хорошо видна под кожей по линии, идущей от угла нижней челюсти к середине ключицы. Она косо пересекает грудино-ключично-сосцевидную мышцу в ее верхней половине и затем идет в лопаточно-трапециевидном треугольнике.

У середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы проецируется место выхода чувствительных ветвей шейного сплетения.

Добавочный нерв, n.accessorius (XI пара черепных нервов), проецируется по линии,идущей от границы между верхней и средней третью заднего края грудино-

ключично-сосцевидной мышцы к наружной трети переднего края m. trapezius.

480

Лопаточно-ключичный треугольник, trigonum omoclaviculare

Границы.

Trigonum omoclaviculare ограничен снизу ключицей, ключичной ножкой грудино-ключично-сосцевидной мышцы спереди и нижним брюшком лопаточно-

подъязычной мышцы сверху.

Слои Кожа тонкая и подвижная.

Поверхностная фасция и platysma закрывают весь треугольник,так же, как и поверхностная пластинка фасции шеи (2-я фасция).

Между 1-й и 2-й фасциями в нижнем отделе области, вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, проходит v.jugularis externa. Она прободает 2-ю и 3-ю фасции и впадает в угол слияния подключичной и внутренней яремной вены или общим стволом с внутренней яремной веной в подключичную.

Адвентиция вены связана с фасциями, которые она прободает, поэтому при ранении она зияет. При этом наряду с обильным кровотечением возможна и воздушная эмболия.

Предтрахеальная пластинка фасции шеи (3-я фасция) располагается ниже m. omohyoideus, позади 2-й фасции шеи. Вместе с ней она прикрепляется к ключице.

Позади 3-й фасции в trigonum omoclaviculare находится обильный слой жировой клетчатки, содержащей надключичные лимфатические узлы.4-й фасции в этом треугольнике нет.

Между 3-й и лежащей за ней 5-й фасцией проходит подключичная вена,

направляющаяся от середины ключицы в предлестничное пространство. В нем между 1 ребром и ключицей стенки подключичной вены прочно сращены с фасциальным футляром подключичной мышцы и фасциями шеи. Благодаря фиксированному положению подключичная вена доступна здесь для пункций и чрескожной катетеризации.

Под 5-й фасцией проходят третий отдел подключичной артерии и надключичная часть plexus brachialis, причем стволы плечевого сплетения