Учебник по топке

461

aryepiglotticae, и сзади — верхушки черпаловидных хрящей, apex cartilaginis arytenoideae.

Нижнюю границу образует перстневидный хрящ, cartilago cricoidea, или основание гортани, на котором расположены щитовидный и черпаловидные хрящи .

Внизу перстневидный хрящ прочно связан с трахеей посредством перстнетрахеальной связки, lig. cricotracheale. Форма хряща близка к форме перстня диаметром около 2—3 см. Более узкая часть кольца, обращенная кпереди, образует дугу, arcus, которая расположена на уровне VI шейного позвонка и легко пальпируется.Его задняя часть, пластинка четырехугольной формы (lamina cartilaginis cricoideae), вместе с черпаловидными хрящами составляет заднюю стенку гортани.Между перстневидным и щитовидным хрящами натянута перстнещитовидная связка, lig. cricothyroideum. Ее боковые отделы прикрыты одноименными мышцами, а срединный отдел связки,свободный от мышц, имеет форму конуса. Раньше перстнещитовидную связку называли lig. conicum. Отсюда произошло название операции вскрытия гортани — коникотомия. Щитовидный хрящ, cartilago thyroidea, — самый большой хрящ гортани. Он образует переднебоковую стенку гортани. Хрящ состоит из двух пластинок, lam. thyroideae,

которые впереди соединяются почти под прямым углом. Выступающую вверху часть, prominentia laryngea, называют кадыком, или адамовым яблоком.Выступ гортани сильно выдается вперед у мужчин и малозаметен у женщин и детей. В

передней части хряща имеется верхняя щитовидная вырезка, incisurathyroideasuperior, хорошо определяемая пальпаторно. Щитовидный хрящ прочно связан с подъязычной костью щитоподъязычной мембраной, membrana thyrohyoidea, прикрытой одноименными мышцами. Эта мембрана прикрепляется к верхнему краю подъязычной кости сзади таким образом, что между ней и костью остается промежуток, нередко занятый слизистой сумкой, bursa retrohyoidea. Сумка может быть местом образования срединной кисты шеи, а при ее нагноении — флегмоны шеи.Надгортанник, epiglottiis, по форме напоминает язык собаки или листок; вверху он широк, внизу сужен в виде стебелька или ножки, прикрепленной к внутренней поверхности верхнего края щитовидного хряща. Надгортанник состоит

462

из эластического хряща;он более мягкий, чем другие хрящи гортани. Его передняя поверхность (facieslingualis) обращена к языку, задняя (fadeslaryngea) —в полость гортани.Кроме названных трех непарных хрящей, в состав гортани входят три парных хряща — черпаловидные, рожковидные [Santorini] и клиновидные

[Morgagni—Wrisberg].

На передней и боковой поверхностях гортани расположены мышцы, которые перемещают ее вверх или вниз: грудино-подъязычная, m. sternohyoideus, грудино-

щитовидная, m. sternothyroideus, и щитоподъязычная, m. thyrohyoideus. Остальные 8

мышц гортани по функциональному признаку можно разделить на 4 группы: 1) мышца, расширяющая гортань, задняя перстнечерпаловидная, m.

cricoarytenoideus posterior;

2) латеральная перстнечерпаловидная, поперечная и косая черпаловидные мышцы (антагонисты мышцы, расширяющей гортань);

3) мышцы, натягивающие голосовые связки, — перстнещитовидная, crycothyroideus, и голосовая, m. vocalis;

4) мышцы, опускающие надгортанник, — черпаловидно-надгортанная и щитонадгортанная.

Полость гортани во фронтальном сечении напоминает песочные часы .

Пространство от входа в гортань до складок преддверия, plicae vestibulares (ложных голосовых связок), носит название преддверия гортани, vestibulum laryngis .Ниже складок преддверия располагаются желудочки гортани,ventriculi laryngis [Morgagni],

снизу ограниченные голосовыми складками, plicae vocales. Под складками лежат голосовые связки, ligg. vocales, и мышцы, mm. vocales, на поперечном разрезе имеющие треугольную форму. Длина голосовых связок у мужчин —20—22 мм, у

женщин — 18—20 мм. Щель, образующуюся между голосовыми связками,

называют голосовой щелью, rima glottidis.Пространство между нижними поверхностями голосовых связок до верхнего края первого кольца трахеи носит название подголосовой полости, cavitas infraglottica.

Вверху гортань как бы подвешена посредством щитоподъязычной мембраны к подъязычной кости. Гортань открывается в полость глотки, а внизу переходит в

463

трахею. Спереди гортань прикрыта подподъязычными (предгортанными)

мышцами;латерально располагаются сосудисто-нервные пучки шеи и доли щитовидной железы. Позади находится гортанная часть глотки.

Сосуды и нервы гортани

Кровоснабжение гортани обеспечивается аа. laryngea superior et inferior, которые отходят от верхней и нижней щитовидных артерий. Артерии гортани анастомозируют с одноименными ветвями противоположной стороны, а вены образуют сплетения. Отток венозной крови происходит по одноименным венам во внутренние яремные и плечеголовные вены.

Лимфоотток осуществляется в передние (предтрахеальные) и глубокие лимфатические узлы шеи, расположенные вдоль сосудисто-нервного пучка.

Гортань иннервируется верхним и возвратным гортанными нервами (ветви блуждающих нервов), а также ветвями от симпатического ствола. Поля иннервации гортанных нервов перекрывают друг друга в среднем отделе гортани.N. laryngeus superior содержит двигательные волокна для перстнещитовидной мышцы и чувствительные для слизистой оболочки верхнего этажа гортани. Все остальные мышцы гортани и, самое главное, голосовую мышцу иннервирует n. laryngeus recurrens.Часть его волокон обеспечивает чувствительную иннервацию слизистой оболочки гортани ниже голосовой щели, а также слизистую оболочку 1—3-го хрящей трахеи.N. laryngeus recurrens dexter, отходящий от блуждающего нерва на уровне правой подключичной артерии, по трахеопищеводной борозде поднимается до уровня перстнещитовидного сустава, после чего проникает через заднюю стенку в полость гортани.N. laryngeus recurrens sinister отходит от блуждающего нерва на уровне нижнего края дуги аорты, затем идет позади трахеи по передней стенке пищевода. Конечная ветвь левого возвратного гортанного нерва проникает в полость гортани так же, как и ветвь правого .

Трахея, trachea

Трахея начинается от гортани, ее перстневидного хряща, обычнона уровне нижнего края VI шейного позвонка. В пределах шейной части (pars cervicalis)

насчитывается 6—8 хрящевых колец. Шейная часть трахеи спереди заканчивается

464

на уровне яремной вырезки грудины, что соответствует уровню нижнего края II

грудного позвонка или верхнего края III грудного позвонка сзади.Вверху шейный отдел трахеи лежит поверхностно — на глубине 1,0—1,5 см, а на уровне яремной вырезки грудины — на глубине 4—5 см.

Спереди трахея прикрыта поверхностной фасцией (1-я фасция),

поверхностной пластинкой (2-я фасция) и предтрахеальной пластинкой (3-я фасция)

фасции шеи, окружающей подподъязычные (предтрахеальные) мышцы. 3-я фасция срастается с париетальным листком 4-й фасции. Между париетальным и висцеральным листками четвертой (внутришейной) фасции располагается spatium previscerale. Висцеральный листок окружает трахею, а между ее стенкой и этим листком лежит небольшой слой рыхлой клетчатки, в котором проходит цепочка предтрахеальных лимфатических узлов, nodi pretracheales. Начальный отдел трахеи прикрыт спереди перешейком щитовидной железы. Доли этой железы охватывают боковые стенки и доходят до задней стенки трахеи. Книзу от перешейка щитовидной железы в spatium previscerale располагается непарное щитовидное сплетение, plexus thyroideus impar, а в 6—8% случаев — a. thyroidea ima. К нижнему отделу шейной части трахеи латерально прилежат общие сонные артерии,

окруженные фасциальным футляром. Сзади перепончатая часть трахеи связана с передней стенкой пищевода. В пищеводно-трахеальных бороздах справа и слева проходят возвратные гортанные нервы. Кровоснабжение трахеи обеспечивают нижние щитовидные артерии, иннервацию — возвратные гортанные нервы.

Глотка, pharynx

Глотка начинается от основания черепа и доходит до нижнего края VI

шейного позвонка, где, воронкообразно суживаясь, переходит в пищевод. Длина глотки у взрослого — 12—14 см. Глотка располагается непосредственно впереди тел 6 верхних шейных позвонков с покрывающими их глубокими мышцами и предпозвоночной фасцией. По бокам ее располагаются крупные сосудистые и нервные стволы шеи.

Глотка делится на три части: носовую, pars nasalis, ротовую, pars oralis, и

гортанную, parslaryngea.

465

Гортанная часть начинается на уровне верхнего края надгортанника и располагается впереди IV, V и VI шейных позвонков,суживаясь книзу в виде воронки. В просвет ее нижней части снизу и спереди вдается вход в гортань, aditus laryngis. По сторонам от входа между выступами хрящей гортани и боковыми стенками глотки образуются глубокие грушевидные ямки, recessus piriformes;соединяясь позади пластинки перстневидного хряща, они переходят в начальную часть пищевода. На передней стенке нижней части глотки, образованной корнем языка, располагается язычная (четвертая) миндалина, tonsilla lingualis.

Мышечный слой глотки образован двумя группами мышц, состоящих из поперечно-

полосатых волокон, сжимающих и поднимающих глотку. Сжимающих мышц три:

верхняя, средняя и нижняя. Начиная сверху они в виде пластинок черепицеобразно прикрывают одна другую. Продольные мышцы, поднимающие глотку, выражены слабее, чем поперечные. Основная из них — шилоглоточная мышца, m.stylopharyngeus, начинается от шиловидного отростка височной кости. При сокращении мышца поднимает глотку. Мышечные стенки глотки покрыты висцеральным листком 4-й фасции шеи.

Спереди от глотки располагается гортань. По бокам к глотке прилежат верхние полюсы долей щитовидной железы и общие, а затем внутренние сонные артерии .Сзади располагаются длинные мышцы шеи, покрытые предпозвоночной пластинкой (5-й фасцией) фасции шеи.У задней и боковых стенок гортанной части глотки располагается окологлоточное пространство, spatium peripharyngeum,

начальная часть которого расположена выше, у ротовой части глотки. На этом уровне сохраняются две его части: заглоточное пространство, spatium retropharyngeum, и боковые окологлоточные пространства, spatium lateropharyngeum.

Заглоточное пространство расположено между задней стенкой глотки, покрытой висцеральной пластинкой внутришейной (4-й) фасции, и предпозвоночной фасцией.

В клетчатке,кнутри от внутренней сонной артерии, находятся заглоточные лимфатические узлы, nodi retropharyngeales. К ним оттекает лимфа от стенок носовой полости, от небных миндалин, слуховой трубы. В связи с этим при воспалительных заболеваниях миндалин,среднего уха в клетчатке заглоточного

466

пространства могут развиваться абсцессы и флегмоны.Книзу заглоточное и боковые окологлоточные пространства продолжаются в позади- и околопищеводное клетчаточные пространства. Кровоснабжает глотку главным образом a. pharyngea ascendens, отходящая от наружной сонной артерии в сонном треугольнике.Она проходит вблизи стенки глотки, соответствующей fossa tonsillaris. Глоточные вены,

спускаясь по латеральной стенке глотки по ходу a. pharyngea ascendens, вливаются одним или несколькими стволиками в v. jugularis interna или впадают в одну из ее ветвей — v. lingualis, thyroidea superior или facialis. Отводящие лимфатические сосуды глотки и небных миндалин направляются к близлежащим лимфатическим узлам заглоточного пространства (nodi retropharyngeales), а также к верхним шейным глубоким лимфатическим узлам (nodi profundi superiores), идущим вдоль v. jugularis interna. Иннервация глотки осуществляется ветвями языкоглоточного,

возвратного, добавочного нервов. Верхняя часть глотки получает двигательную иннервацию преимущественно от языкоглоточного нерва, средняя и нижняя части

— от возвратного нерва. Чувствительная иннервация носовой части глотки осуществляется II ветвью тройничного нерва, ротовой — ветвями языкоглоточного нерва. Гортанную часть глотки иннервирует внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва.

Щитовидная железа, Glandula thyroidea

Щитовидная железа расположена ниже подъязычной кости и тесно связана с щитовидным и перстневидным хрящами. Она состоит из двух долей и перешейка,

лежащего на первых кольцах трахеи. Спереди ее прикрывают следующие слои:

кожа, подкожная жировая клетчатка, поверхностная фасция и platysma,

поверхностная пластинка (2-я фасция) и предтрахеальная пластинка (3-я фасция)

фасции шеи с подподъязычными мышцами. Из них поверхностнее лежит m. sternohyoideus, под ней располагается m. sternothyroideus. Верхние полюса боковых долей прикрыты верхними брюшками m. omohyoideus. Утолщение предтрахеальной пластинки фасции шеи (3-й фасции), фиксирующее железу к щитовидному,

467

перстневидному хрящам и трахее, называется связкой, поддерживающей щитовидную железу, lig. Suspensorium glandulae thyroideae [Berry].Вслед за мышцами и 3-й фасцией располагается сращенная с ней париетальная пластинка 4-й

фасции. По срединной линии шеи с этими фасциями срастается и 2-я, в результате чего образуется белая линия шеи, через которую можно подойти к щитовидной железе, не рассекая подподъязычных мышц.За париетальным листком 4-й фасции лежит spatium previscerale, ограниченное сзади висцеральным листком 4-й фасции.

Висцеральный листок образует фасциальную, или наружную, капсулу щитовидной железы, окружая ее со всех сторон.Под фасциальной капсулой находится слой рыхлой клетчатки, окружающей железу, через которую к ней подходят сосуды и нервы. Фасциальная капсула не имеет тесной связи с железой, поэтому после ее рассечения можно перемещать (вывихивать) доли щитовидной железы.Щитовидная железа имеет еще одну капсулу — фиброзную, capsula fibrosa, или внутреннюю. Эта капсула тесно связана с паренхимой железы, отдавая внутрь перегородки. Между фасциальной и фиброзной капсулами на задней поверхности щитовидной железы располагаются околощитовидные железы. Верхние полюса боковых долей щитовидной железы доходят до середины высоты пластинок щитовидного хряща.

Нижние полюса боковых долей щитовидной железы спускаются ниже перешейка и достигают уровня пятого-шестого кольца, не доходя на 2—2,5 см до вырезки грудины.В 1/3 случаев имеется пирамидальная доля, lobus pyramidalis [Lallouette], а

иногда и добавочные доли щитовидной железы. Пирамидальная доля поднимается кверху от перешейка или от одной из боковых долей. Перешеек щитовидной железы лежит спереди от трахеи (на уровне от первого до третьего или от второго до четвертого ее хряща). По отношению к перешейку определяется название трахеотомии (рассечения трахеи): если она производится выше перешейка, то называется верхней, если ниже — нижней. Иногда перешеек щитовидной железы отсутствует.

Боковые доли через фасциальную капсулу латеральными поверхностями соприкасаются с фасциальными влагалищами общих сонных артерий.

Задневнутренние поверхности боковых долей прилежат к гортани,трахее,

468

трахеопищеводной борозде, а также к пищеводу, в связи с чем при увеличении боковых долей щитовидной железы возможно его сдавление. В промежутке между трахеей и пищеводом справа и по передней стенке пищевода слева поднимаются к перстнещитовидной связке возвратные гортанные нервы. Эти нервы в отличие от околощитовидных желез лежат вне фасциалыюй капсулы щитовидной железы .

Таким образом, участок на задней поверхности боковой доли составляет «опасную зону» щитовидной железы, к которой подходят ветви нижней щитовидной артерии,

перекрещивающиеся здесь с возвратным гортанным нервом, а рядом расположены околощитовидные железы.При сдавлении n. laryngeus recurrens или при переходе воспалительного процесса с железы на этот нерв голос становится сиплым

(дисфония).

Кровоснабжение щитовидной железы осуществляется двумя верхними щитовидными (из наружных сонных артерий) и двумя нижними щитовидными (из щитошейных стволов подключичных артерий) артериями. В 6—8% случаев в кровоснабжении железы принимает участие непарная самая нижняя щитовидная артерия,a. thyroidea ima, отходящая от плечеголовного ствола. Артерия поднимается к нижнему краю перешейка щитовидной железы в клетчатке предвисцерального пространства, о чем следует помнить при проведении нижней трахеотомии. A. thyroidea superior кровоснабжает верхние полюсы боковых долей и верхний край перешейка щитовидной железы. A. thyroidea inferior отходит от truncus thyrocervicalis в лестнично-позвоночном промежутке и поднимается под 5-й

фасцией шеи по передней лестничной мышце вверх до уровня VI шейного позвонка,

образуя здесь петлю или дугу. Затем она спускается книзу и кнутри, прободая 4-ю

фасцию, к нижней трети задней поверхности боковой доли железы. Восходящая часть нижней щитовидной артерии идет кнутри от диафрагмального нерва. У задней поверхности боковой доли щитовидной железы ветви нижней щитовидной артерии пересекают возвратный гортанный нерв, находясь кпереди или кзади от него, а

иногда охватывают нерв в виде сосудистой петли.

Щитовидная железа окружена хорошо развитым венозным сплетением,

расположенным между фиброзной и фасциальной капсулами .От него по верхним

469

щитовидным венам, сопровождающим артерии, кровь оттекает в лицевую вену или непосредственно во внутреннюю яремную вену. Нижние щитовидные вены образуются из венозного сплетения на передней поверхности железы, а также из непарного венозного сплетения, plexus thyroideus impar, расположенного у нижнего края перешейка щитовидной железы и впереди трахеи, и впадают соответственно в правую и левую плечеголовные вены.

Иннервация щитовидной железы осуществляется ветвями симпатического ствола, верхнего и возвратного гортанных нервов.

Лимфоотток от щитовидной железы происходит в предтрахеальные и паратрахеальные лимфатические узлы, а затем в глубокие лимфатические узлы шеи.

Околощитовидные (паращитовидные) железы, glandulae parathyroideae

Околощитовидные железы — две верхние и две нижние — располагаются на заднемедиальной поверхности боковых долей щитовидной железы в рыхлой клетчатке между ее фиброзной капсулой и наружной фасциальной капсулой.

Верхние околощитовидные железы лежат на уровне нижнего края перстневидного хряща,нижние — на уровне нижней трети боковых долей щитовидной железы. Их положение варьирует, но всегда верхние околощитовидные железы находятся выше,

а нижние — ниже места вступления нижней щитовидной артерии в заднюю поверхность боковой доли щитовидной железы .

Пищевод, oesophagus (esophagus, PNA)

Переход глотки в пищевод располагается на уровне VI шейного позвонка, или позади перстневидного хряща. Место перехода находится на расстоянии 12—15 см от зубов, что учитывают при проведении эзофагоскопии. Здесь располагается первое сужение пищевода, глоточно-пищеводное (второе — на уровне дуги аорты,и третье

— в месте перехода пищевода из грудной полости в брюшную через диафрагму).

Длина шейной части пищевода (от уровня перстневидного хряща до вырезки

470

грудины, или до уровня III грудного позвонка) — 4,5—5 см. На всем протяжении пищевод покрыт висцеральным листком 4-й фасции шеи. Подвижность пищевода как в вертикальном, так и в боковых направлениях довольно значительна.

Спереди от пищевода лежит трахея, которая полностью прикрывает правую часть пищевода, оставляя неприкрытым лишь узкий участок слева. Здесь образуется трахеопищеводная борозда. В ней лежит левый возвратный нерв, направляющийся к гортани. По передней стенке пищевода, на 1—2 см ниже его начала, в поперечном направлении идет левая нижняя щитовидная артерия. Правый возвратный нерв лежит позади трахеи, примыкая к правой боковой поверхности пищевода. С боков к шейному отделу пищевода тесно прилегают нижние полюсы боковых долей щитовидной железы. По сторонам от пищевода, на расстоянии около 1—2 см справа и нескольких миллиметров слева, проходит общая сонная артерия, окруженная vagina carotica.Сзади пищевод примыкает к 5-й фасции шеи, покрывающей позвоночник и длинные мышцы шеи.

Париетальный листок 4-й фасции, как уже отмечалось, срастается с 5-й

фасцией.Позадипищеводное клетчаточное пространство (spatium retroviscerale)

заполняет пространство между висцеральным листком 4-й фасции и общим пластом париетального листка и 5-й фасции.Вверху оно напрямую сообщается с заглоточным и боковыми окологлоточными пространствами, а книзу продолжается по ходу пищевода до заднего средостения.

Шейный отдел пищевода кровоснабжают пищеводные ветви нижних щитовидных артерий; иннервация осуществляется ветвями возвратных гортанных нервов и симпатического ствола.

Лимфа от пищевода оттекает в паратрахеальные лимфатические узлы, nodi lymphoidei paratracheales, а отсюда — в глубокие шейные лимфатические узлы.

ГРУДИНО-КЛЮЧИЧНО-СОСЦЕВИДНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO STERNOCLEIDOMASTOIDEA