Учебник по топке

451

Co стороны дна полости рта m. genioglossus и подъязычная слюнная железа, gl. sublingualis [Rivinus], покрыты слизистой оболочкой содержащей сосочек протоков подъязычной и подчелюстной желез.

.

Поднижнечелюстной треугольник, trigonum submandibularis

Границы.

Верхняя — нижний край нижней челюсти, передне-нижняя — проекция переднего брюшка двубрюшной мышцы,идущая от большого рожка подъязычной кости до подбородка,задне-нижняя — проекция заднего брюшка двубрюшной мышцы,идущая от большого рожка подъязычной кости до сосцевидного отростка.

Слои Кожа тонкая, подвижная, тесно связана с подкожной клетчаткой,развита

индивидуально.

Подкожная жировая клетчатка рыхлая, сращена со следующим слоем.

Поверхностная фасция образует футляр для platysma. Последняя почти полностью прикрывает этот треугольник, за исключением верхненаружного угла.

Вклетчатке между платизмой и 2-й фасцией шеи шейная ветвь лицевого нерва

иверхняя ветвь n. transversus colli из шейного сплетения образуют arcus cervicalis

superficialis,расположенную на уровне подъязычной кости. Выше этой дуги в том же слое, на 1—2 см ниже края нижней челюсти, параллельно нижнему краю нижней челюсти проходит краевая ветвь нижней челюсти, ramusmarginalismandibularisn. facialis, прободающая перед этим 2-ю фасцию на уровне угла нижней челюсти.При повреждении этой ветви угол рта подтягивается кверху из-за паралича мышцы,

опускающей угол рта.

У верхней границы треугольника,на средине нижнего края нижней челюсти,

или у переднего края жевательной мышцы проецируется выход в щечную область лицевой артерии. Здесь можно пальпировать ее пульсацию или прижать для временной остановки кровотечения.

452

Поверхностная пластинка собственной фасции шеи (2-я фасция по Шевкуненко) образует ложе поднижнечелюстной слюнной железы.Эта фасция шеи,

прикрепившись к подъязычной кости, вверху расщепляется на два листка.

Поверхностный листок 2-й фасции прикрепляется к краю нижней челюсти, а

глубокий — к челюстно-подъязычной линии, идущей по внутренней стороне нижней челюсти, на 1,5—2 см кверху от ее нижнего края. Между этими листками и располагается поднижнечелюстная слюнная железа,gl. submandibularis, с ее выводным протоком, ductus submandibularis, или вартоновым протоком [Wharton].

Фасция окружает железу свободно, не срастаясь с ней и не отдавая в глубь железы отростков.

Между железой и ее фасциальным ложем имеется слой рыхлой клетчатки.

Благодаря этому поднижнечелюстную железу можно легко выделить из ложа тупым путем. Верхняя часть наружной поверхности железы прилежит непосредственно к надкостнице нижней челюсти; внутренней (глубокой) поверхностью железа покоится на mm. mylohyoideus и hyoglossus, отделяясь от них глубоким листком 2-й

фасции.

Фасциальное ложе железы замкнуто со всех сторон, особенно сзади, где оно отделено от ложа околоушной железы плотной фасциальной перегородкой. Лишь по направлению кпереди и кнутри клетчатка, окружающая железу, вдоль ее протока сообщается с клетчаткой дна ротовой полости.

По боковым сторонам треугольника 2-я фасция образует футляры для двубрюшной мышцы.

Лицевая артерия, a. facialis, всегда проходит в глубине фасциального ложа железы, а обнаружить ее легче всего у края нижней челюсти, рядом с передним краем жевательной мышцы. Здесь от лицевой артерии отходит подподбородочная артерия, a. submentalis, идущая кпереди в промежуток между m. mylohyoideus и venter anterior m. digastrici.

Лицевая вена, v. facialis, проходит в толще поверхностного листка фасции или тотчас под ним. У задней границы треугольника в нее вливается занижнечелюстная вена, v. retromandibularis.

453

Глубокий листок 2-й фасции покрывает мышцы, входящие в состав дна ротовой полости и в то же время составляющие дно поднижнечелюстного треугольника, — m. mylohyoideus и m.hyoglossus.

Рыхлый участок в глубоком листке соответствует щели между указанными мышцами, через которую из поднижнечелюстного треугольника в подъязычную клетчатку переходит ductus submandibularis и ниже него v. lingualis и крупный ствол n. hypoglossus (XII пара черепных нервов). В том же промежутке, но кверху от протока поднижнечелюстной железы, между m. hyoglossus и m. mylohyoideus,

находится язычный нерв, n. lingualis, отдающий ветви к поднижнечелюстной слюнной железе .Таким образом, в щель между m. hyoglossus и m. mylohyoideus

проходят, начиная снизу, n. hypoglossus, v. lingualis, ductus submandibularis,n. lingualis.

Треугольник Пирогова используют в качестве внутреннего ориентира при доступе к a. lingualis. Его ограничивают подъязычный нерв сверху, сухожилие двубрюшной мышцы снизу и сзади, а свободный задний край m. mylohyoideus —

спереди. Дно пироговского треугольника образует m. hyoglossus, по внутренней

(глубокой) поверхности которой идет язычная артерия, а по нижней —вена.

Для доступа к язычной артерии с целью ее перевязки, например при глубокой ране языка, необходимо рассечь глубокий листок 2-й фасции и развести волокна подъязычно-язычной мышцы.

Поднижнечелюстные лимфатические узлы, nodi submandibulares,

располагаются под поверхностной пластинкой 2-й фасции шеи или над ней. Они имеются также в толще железы, что заставляет удалять при метастазах раковых опухолей (например, нижней губы) не только лимфатические узлы, но и слюнную железу. В поднижнечелюстные лимфатические узлы лимфа оттекает от медиальной части век, наружного носа, слизистой оболочки щеки, десен, губ через цепочки узлов, идущих вдоль лицевой артерии. В поднижнечелюстные узлы оттекает также лимфа от дна полости рта и среднего отдела языка.

Связь клетчатки поднижнечелюстного треугольника с полостью рта по ходу протока железы, а также отток лимфы из поверхностных отделов лица объясняют

454

довольно частое развитие поднижнечелюстных флегмон. Дальнейшего распространения гнойно-воспалительного процесса практически не происходит из-

за изолированности клетчаточного пространства этого треугольника.

Сонный треугольник, trigonum caroticum

Границы.

Верхняя — проекция заднего брюшка m. digastricus,передняя — проекция верхнего брюшка m. omohyoideus, задняя - передний край m. sternocleidomastoideus.

Слои Кожа тонкая, подвижная.

Подкожная клетчатка развита индивидуально. В ней расположены поверхностная фасция (1-я фасция) и platysma. Эта мышца полностью прикрывает сонный треугольник. В клетчатке между 1-й и 2-й фасциями шеи проходят r. colli n. facialis, иннервирующая platysma, и чувствительная верхняя ветвь n. transversus colli

из шейного сплетения. Иногда здесь же располагается передняя яремная вена, v. jugularis anterior, которая образует анастомозы с наружной яремной и занижнечелюстной венами.

Поверхностная пластинка фасции шеи (2-я фасция) от переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы идет к срединной линии шеи и закрывает весь треугольник.

Под фасцией наиболее поверхностно располагается v. facialis с

многочисленными притоками, в том числе v. lingualis, v. thyroidea superior и v. retromandibularis, вместе с которыми она образует довольно густую венозную сеть.

Одним или несколькими стволами лицевая вена прободает vagina carotica и впадает во внутреннюю яремную вену.

Под венами, на передней поверхности сосудистого влагалища, сверху вниз от подъязычного нерва спускается верхний корешок шейной петли, radix superior ansae cervicalis, образующий с нижним корешком, radix inferior, из шейного сплетения шейную петлю, ansa cervicalis. Ветвями этой петли иннервируются предтрахеальные мышцы, покрытые 3-й фасцией: m. sternohyoideus, m.sternothyroideus, m.

455

thyrohyoideus, m. omohyoideus. Поднявшись по нисходящей ветви кверху, можно обнаружить ствол подъязычного нерва, лежащий в виде дуги на ветвях наружной сонной артерии у верхней границы сонного треугольника (у промежуточного сухожилия двубрюшной мышцы) .

Основной (медиальный) сосудисто-нервный пучок шеи (сонная артерия,

внутренняя яремная вена, блуждающий нерв) проецируется по биссектрисе угла,

образованного передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и проекцией лопаточно-подъязычной мышцы.Сонный сосудисто-нервный пучок называют медиальным,в отличие от подключичного (латерального) пучка и он располагается кнаружи от боковой доли щитовидной железы, а выше —от глотки.

Он окружен фасциальным влагалищем, vagina carotica, образованным париетальным листком 4-й фасции.

Внутренняя яремная вена, v. jugularis interna, расположена внутри vagina carotica наиболее латерально, под передним краем футляра грудино-ключично-

сосцевидной мышцы.

Вокруг стенок внутренней яремной вены на всем ее протяжении расположены глубокие лимфатические шейные узлы. Из них наиболее важен яремно-

двубрюшный узел , nodus jugulodigastricus, лежащий на пересечении внутренней яремной вены с задним брюшком двубрюшной мышцы. В него оттекает лимфа от задней трети языка. Эти лимфатические узлы обусловливают сравнительно частое гнойное поражение клетчатки vagina carotica.Из отводящих сосудов глубоких шейных лимфатических узлов формируется лимфатический яремный ствол, truncus jugularis, лежащий позади внутренней яремной вены.

Общая сонная артерия, a. carotis communis, лежит медиальнее внутренней яремной вены.Между общей сонной артерией и внутренней яремной веной и несколько кзади находится ствол блуждающего нерва, n. vagus (X пара черепных нервов).

В верхнем отделе сонного треугольника блуждающий нерв располагается между внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной.

456

A. carotis communis на уровне верхнего края щитовидного хряща или подъязычной кости и редко на уровне угла нижней челюсти делится на наружную и внутреннюю (бифуркация). Обычно наружная сонная артерия располагается медиальнее и кпереди от внутренней сонной артерии. В области бифуркации общей сонной артерии образуется расширение,переходящее на внутреннюю сонную артерию, — каротидный синус, sinus caroticus. На его внутренней стенке находится множество барорецепторов, от которых идет синокаротидный нерв, вступающий в мозг в составе языкоглоточного нерва. Вместе с ветвями блуждающего нерва и симпатического ствола, составляющих мощное периартериальное сплетение,

синокаротидный нерв образует синокаротидную рефлексогенную зону.

На задней поверхности бифуркации общей сонной артерии расположен сонный гломус, glomus caroticum. Это небольшое желтоватокрасное образование распознается по многочисленным подходящим к нему нервным ветвям, которыми этот клубочек связан с симпатическим стволом, блуждающим нервом,

языкоглоточным и верхним гортанным нервами. В сонном гломусе сконцентрированы хеморецепторы, чувствительные к содержанию в крови углекислоты и кислорода. Благодаря сосудистым баро- и хеморецепторам осуществляются сложная регуляция давления крови и его быстрое рефлекторное выравнивание.

Внутренняя сонная артерия, a. carotis interna, ветвей на шее до вступления в полость черепа обычно не отдает. Это один из главных отличительных признаков внутренней сонной артерии от наружной.

Наружная сонная артерия, a. carotis externa, в пределах сонного треугольника сразу после бифуркации отдает несколько ветвей .

Верхняя щитовидная артерия, a. thyroidea superior, является первой ветвью.

Она может отходить от бифуркации или даже от ствола общей сонной артерии.

Отойдя от сонной артерии на ее переднемедиальной стороне, артерия поднимается вверх, образуя дугу, затем спускается к верхнему полюсу боковой доли щитовидной железы и делится на переднюю, заднюю и латеральную железистые ветви. На пути к щитовидной железе эта артерия прилежит к боковой поверхности гортани и отдает

457

верхнюю гортанную артерию, a. laryngeasuperior. Все сосудистые ветви располагаются латерально от наружной ветви верхнего гортанного нерва.

Восходящая глоточная артерия, a. pharyngea ascendens, отходит от задней полуокружности наружной сонной артерии также вблизи бифуркации общей сонной артерии. Она поднимается по боковой стенке глотки кнутри от шилоглоточной мышцы, снабжая кровью стенку глотки и твердую мозговую оболочку (a. meningea posterior).

Язычная артерия, a. lingualis, отходит на уровне подъязычной кости. Довольно часто она отходит общим стволом с лицевой артерией,который называется в этом случае truncus linguofacialis. Язычная и лицевая артерии идут медиально и кверху и входят в ложе поднижнечелюстной железы под задним брюшком двубрюшной мышцы. Далее язычная артерия идет к языку по глубокой поверхности m. hyoglossus, будучи отделена этой мышцей от язычной вены и подъязычного нерва.

Лицевая артерия, a. facialis, отходит от переднемедиальной стенки наружной сонной артерии рядом с язычной на уровне большого рога подъязычной кости или угла нижней челюсти. Она идет под заднее брюшко двубрюшной мышцы, а еще до него, то есть в сонном треугольнике, отдает восходящую небную артерию, a. palatina ascendens, поднимающуюся к небной миндалине.

Затылочная артерия, a. occipitalis, отходит на одном уровне с лицевой, но от задней полуокружности наружной сонной артерии.Она идет вдоль заднего брюшка двубрюшной мышцы в направлении сосцевидного отростка. Около отростка она отдает ветви к нему и к начальному отделу грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Примерно на середине расстояния между сосцевидным отростком и затьшочным бугром затылочная артерия прободает трапециевидную мышцу у места ее прикрепления и разветвляется в слоях затылочной области. Задняя ушная артерия, a. auricularis posterior, отходит от наружной сонной у верхней границы области и идет в затылочную область между ушной раковиной и сосцевидным отростком.

Конечными ветвями наружной сонной артерии являются, как сказано выше, a. temporalis superficialis и a. maxillaris, но они отходят от наружной сонной уже не в

458

сонном треугольнике шеи, а в околоушно-жевательной области лица, в толще околоушной железы.

Нервы области сонного треугольника

N. vagus в пределах vagina carotica лежит между общей сонной артерией и внутренней яремной веной, но глубже них.

Выше подъязычной кости, уже между веной и внутренней сонной артерией,располагается его нижний узел, ganglion inferius. От переднего края узла отходит верхний гортанный нерв, а также rr. cardiaci cervicales superiores, среди которых одна направляется к синокаротидной зоне.

Верхний гортанный нерв, n. laryngeus superior, отходит от нижнего узла блуждающего нерва позади заднего брюшка m. digastricus и проходит кнутри и книзу, в поперечно-косом направлении позади ветвей наружной сонной артерии.

Здесь он делится на наружную (r. externus) и внутреннюю (r. interims) ветви.

Внутренняя (чувствительная) ветвь вместе с верхними гортанными сосудами идет почти горизонтально, между большим рожком подъязычной кости и верхним краем щитовидного хряща. Затем она проникает через боковую часть щитоподъязьгчной мембраны в полость гортани, иннервируя ее слизистую оболочку выше голосовой щели.

Наружная ветвь, располагаясь кнутри от верхних щитовидных сосудов, идет вниз, к перстнещитовидной мышце, которую она иннервирует .

В пределах сонного треугольника располагается также шейный отдел симпатического ствола, truncus sympathicus. Он лежит кнутри от блуждающего нерва, но в более глубоком слое, под 5-й фасцией шеи или в ее толще.

Симпатический ствол можно распознать по утолщению на уровне II—III шейного позвонка, представляющему собой постоянный верхний шейный узел, ganglion cervicale superius, и межузловым ветвям, связывающим этот узел с расположенными ниже узлами.

Верхний шейный узел симпатического ствола в отличие от межузловых ветвей лежит обычно впереди предпозвоночной фасции и к ней фиксирован.

459

В промежутке между внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной кпереди от верхнего шейного узла симпатического ствола располагается нижний узел блуждающего нерва. Чтобы не принять один нерв за другой, следует помнить, что блуждающий нерв располагается кпереди от предпозвоночной фасции и свободно смещается.

Расположение и блуждающего нерва, и симпатического ствола на уровне III

шейного позвонка кпереди от предпозвоночной (5-й) фасции дает возможность одновременно блокировать их введенем в этот слой новокаина (вагосимпатическая блокада). Ниже этого уровня блуждающий нерв отделяется от симпатического ствола плотным общим фасциальным влагалищем сосудисто-нервного пучка, а сам ствол уходит в толщу 5-й фасции.

От верхнего шейного симпатического узла вдоль влагалища общей сонной артерии спускается верхний шейный сердечный нерв, n. cardiacus cervicalis superior.

Кроме него, от верхнего шейного симпатического узла отходят многочисленные ветви, связывающие его с блуждающим, языкоглоточным нервами и с шейным сплетением спинномозговых нервов.

Лопаточно-трахеальный треугольник, trigonum omotracheale

Треугольник (парный) ограничен передним краем грудино-ключично-

сосцевидной мышцы снизу, верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы сверху и передней срединной линией шеи медиально.

В пределах треугольников вдоль срединной линии располагаются органы шеи:

гортань и трахея, щитовидная и околощитовидные железы, глотка и пищевод.

Слои Кожа тонкая, подвижная, связана с подлежащей поверхностной фасцией.

Поверхностная фасция (1 -я) в верхнелатеральных участках лопаточно-

трахеальных треугольников образует футляр для platysma .В среднем отделе выше яремной вырезки платизма отсутствует.Здесь глубжележащие образования прикрыты только поверхностной фасцией.Поверхностная пластинка фасции шеи (2-

460

я) покрывает треугольник полностью. Между поверхностной фасцией (1-й) и

поверхностной пластинкой фасции шеи (2-й) в верхнем отделе треугольника располагаются передние яремные вены, v.v. jugulares anteriores. Они идут вниз из подподбородочного треугольника на 0,5—1,0 см латеральнее срединной линии шеи.

Ниже они прободают 2-ю фасцию и проникают в надгрудинное клетчаточное пространство между 2-й и 3-й фасциями, где образуют анастомоз, яремную венозную дугу,arcus venosus juguli. Эта дуга справа и слева соединяется с наружной яремной веной соответствующей стороны.

Предтрахеальная пластинка фасции шеи (3-я) образует футляры для подподъязычных мышц: лежащих в 2 слоя-поверхностно (кпереди)- лопаточно-

ключичной, m. omohyoideus, и грудино-подъязычной, m.sternohyoideus. Глубже -2 й

слой-лежат m. sternothyroideus (более широкая, чем m. sternohyoideus), а выше нее — m. thyrohyoideus.

Все четыре мышцы иннервируются ветвями ansae cervicalis, образующейся из ветви шейного сплетения и нисходящей ветви подъязычного нерва.

Сращение 2-й и 3-й фасций на 3—3,5 см выше яремной вырезки грудины по срединной линии образует белую линию шеи,lineaalbacervicis. При рассечении тканей по белой линии можно осуществить доступ к органам шеи, не повреждая мышц.

Париетальный листок fasciae endocervicalis (4-я фасция), обычно срастающийся с 3-й фасцией, находится позади подподъязычных мышц. Глубже располагаются spatium previscerale и висцеральный листок, покрывающий органы.

Гортань, larynx

Гортань занимает срединное положение в верхней части передней области шеи ,сразу ниже подъязычной кости.

Гортань расположена на уровне IV—VI шейных позвонков.

Верхнюю границу, или вход в гортань, aditus laryngis, ограничивают спереди надгортанник, epiglottis, по бокам черпаловиднонадгортанные складки, plicae