Учебник по топке

образующиеся после иссечения больших по площади и глубоких рубцов или сосудистых опухолей;

•значительных по размерам дефектов твердого нёба, отрыва подбородка;

•тотальных или субтотальных дефектов носа, ушных раковин и губ, языка;

•рецидивирующих анкилозов височно-нижнечелюстного сустава;

•дефектов мягких тканей дна полости рта.

Этапы использования филатовского стебля

1.Заготовку стебля проводят двумя параллельными разрезами кожи и подкожной клетчатки, после чего строго в одном слое мобилизуют кожножировую ленту, сворачивают ее в трубку и края ленты сшивают между собой. При заготовке стебля соотношение длины и ширины не должно превышать 3:1. Такое соотношение обеспечивает достаточное питание стебля как непосредственно после его образования, так и при переносе одной из ножек на новое место. При использовании острого стебля, когда одна его ножка сразу переносится на новое место и вшивается в другую область, соотношение длины и ширины не должно превышать 2:1 .

Ширина стебля может колебаться от 2 до 10 см, длина — от 5 до 40 см. В среднем стебель готов для пересадки через 14-16 дней после его образования.

2.Пересадку стебля осуществляют отсечением одной его ножки от материнской почвы и вшиванием ее в новое место. Способ перемещения стебля зависит от места его образования по отношению к дефекту. Если стебель образован на груди или шеи, т.е. вблизи дефекта, одна ножка может быть отсечена от материнской почвы и вшита непосредственно на лицо. Для перемещения стебля из отдаленных участков тела пользуются промежуточным этапом, вшивая одну ножку стебля на руку.

3.После приживления ножек стебля производят основную операцию по устранению дефекта или формированию утраченного органа или его части. При этом проводят распластывание стебля с иссечением шва, моделирование ткани.

4.После полного приживления использованных для устранения дефектов тканей стебля (4—6—8 месяцев) можно проводить различного рода корригирующие операции.

Омолаживающие операции на лице

Целью операций является устранение возрастных изменений на лице (морщины , складки).

Способы коррекции возрастных изменений лица основаны на методике фейслифтинга с расширенной коррекцией MASS –системы.

Обезболивание - интубационный наркоз и внутривенная анестезия с местной инфильтрацией тканей.

Техника

Стандартная полная подтяжка кожи лица предполагает выделение кожно-жирового лоскута в пределах трех областей (височной, щечной и позадиушной).

Операция включает :

1)выбривание волос в височной области в виде полосы, 2) проведение разреза кожи - начинают над ушной раковиной,затем

продолжают по переднему краю ушной раковины,огибая мочку уха.Далее, разрез ведут по заушной борозде до уровня наружного слухового прохода,а затем по продолжению линии-наружный угол глаза-наружный слуховой проход ,заканчивая в волосистой части головы),

3)отслойку кожно-жирового или мышечно-фасциального лоскута (MASS-lifting) с последующим его натяжением,

4)удаление избытков кожи (Skin-lifting) с наложением кожных швов.

443

КРЕДИТНЫЙ МОДУЛЬ 3 ШЕЯ

ШЕЯ, CERVIX (COLLUM)

Границы.

От головы шея отграничивается линией, проходящей по нижнему краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка,верхней выйной линии и наружному затылочному бугру.

От груди, верхней конечности и спины шею отграничивают яремная вырезка грудины, ключица и линия, проведенная от акромиального отростка лопатки к остистому отростку VII шейного позвонка.

На шее выделяют четыре области:

переднюю,

грудино - ключичнососцевидной мышцы,

латеральную и заднюю.

Границы областей проводят по внешним ориентирам: нижнему краю нижней челюсти, по переднему и заднему краям грудино-ключично-сосцевидной мышцы,

переднему краю трапециевидной мышцы, яремной вырезке грудины и ключице Передняя область ограничена сверху нижним краем нижней челюсти и

подбородком, снизу — яремной вырезкой грудины, по бокам — медиальными

(передними) краями m. sternocleidomastoideus.

Впределах передней области выделяют надподъязычную часть, pars suprahyoidea,и

подподъязычную часть, pars infrahyoidea.

Вкаждой из них, в свою очередь, выделяют несколько треугольников шеи,

которые строят с помощью проекций еще двух мышц: двубрюшной и лопаточно -

подъязычной. Переднее брюшко двубрюшной мышцы проецируется от середины нижнего края подбородка до боковой поверхности подъязычной кости; заднее — от подъязычной кости до сосцевидного отростка височной кости. Проекция m.

444

digastricus дает возможность выделить в надподъязычной части шеи два треугольника:

поднижнечелюстной (парный) и

подподбородочный (непарный).

Границами поднижнечелюстного треугольника являются сверху—нижний край нижней челюсти (основание треугольника), спереди —переднее брюшко m. digastricus, сзади — заднее брюшко.

Подподбородочный треугольник располагается между левым и правым передними брюшками m. digastricus и подъязычной костью (основание треугольника).

Проекция лопаточно-подъязычной мышцы, m. omohyoideus: от точки на боковой поверхности подъязычной кости линия проводится до границы между нижней и средней третью грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а затем до акромиального отростка лопатки. Проекционная линия при этом образует тупой угол, открытый кзади и кверху.

С помощью проекции этой мышцы в подподъязычной части передней области шеи можно выделить

сонный и лопаточно-трахеальный треугольники.

Границы сонного треугольника: вверху — заднее брюшко m. digastricus,спереди — проекция верхнего брюшка m. omohyoideus, сзади —передний край m. sternocleidomastoideus.

Лопаточно-трахеальный треугольник ограничен сверху верхним брюшком m. omohyoideus, медиально — передней срединной линией шеи, латерально — передним краем m. sternocleidomastoideus в его нижней трети.

Область грудино-ключично-сосцевидной мышцы ограничена ее медиальным

(передним) и латеральным (задним) краями.

Латеральная область ограничена спереди латеральным (задним) краем m.sternocleidomastoideus, сзади — передним краем трапециевидной мышцы, снизу

— ключицей.

445

Нижнее брюшко m. omohyoideus делит латеральную область на лопаточно-трапециевидный и лопаточно-ключичный треугольники.

Лопаточно-трапециевидный треугольник снизу ограничивает m. omohyoideus,

спереди — задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сзади — передний край трапециевидной мышцы.

В лопаточно-ключичном треугольнике нижней границей является ключица,

передней — задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, верхнезадняя граница — проекционная линия нижнего брюшка m. omohyoideus.

Задняя область шеи располагается позади передних краев трапециевидной мышцы.

ФАСЦИИ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ШЕИ

Фасции шеи окружают анатомические образования, находящиеся в разных областях и треугольниках шеи, поэтому их топография рассматривается до изучения топографии отдельных областей. То же относится и к клетчаточным пространствам,

располагающимся между листками фасций.

В топографической анатомии принято рассматривать топографию фасций шеи исходя из классификации, предложенной В.Н. Шевкуненко. По этой классификации различают 5 фасций .

Поверхностная фасция, fascia superficialis (1-я фасция по Шевкуненко),располагается в подкожной клетчатке и образует футляр для подкожной мышцы шеи, platysma.Поверхностная фасция окружает всю шею,

поэтому ее можно встретить в любой области и треугольнике шеи .

Собственная фасция шеи состоит из двух пластинок.

Поверхностная пластинка фасции шеи, lamina superficialis fasciae cervicalis [colli] (2-я фасция по Шевкуненко). Эта фасция так же, как и первая, окутывает шею со всех сторон и, соответственно, встречается во всех областях и треугольниках.

Она образует футляры для грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных

446

мышц .От 2-й фасции к поперечным отросткам шейных позвонков фронтально идут отроги, разделяющие слои латеральной и задней областей шеи.

Кверху от подъязычной кости поверхностная пластинка (2-я фасция) фасции шеи, расщепившись на два листка, образует ложе поднижнечелюстной слюнной железы, которое одновременно является клетчаточным пространством поднижнечелюстного треугольника .

В нижнем отделе шеи, на высоте 3 см над яремной вырезкой грудины, 2-я

фасция также расщепляется: ее передний листок прикрепляется к наружной, а

задний — к внутренней поверхности яремной вырезки. Между ними образуется очень небольшое надгрудинное межфасциальное клетчаточное пространство.

Глубокая пластинка собственной фасции или предтрахеальная пластинка фасции шеи, lamina pretrachealis fasciae cervicalis [colli] является 3-й фасцией по Шевкуненко. Эта фасция имеет форму трапеции, которая вверху фиксируется к подъязычной кости, а внизу — к внутренней поверхности рукоятки грудины и обеих ключиц (из-за этой формы французский анатом Ришё называл эту фасцию парусом).

3-я фасция шеи образует футляры для подподъязычной (предтрахеальной) группы мышц. Эти мышцы лежат кпереди от трахеи и начинаются от подъязычной кости и щитовидного хряща, а прикрепляются к грудине и лопатке: mm.thyrohyoideus, sternohyoideus, sternothyroideus, omohyoideus. По ходу этих мышц 3-я фасция спускается по задней стороне рукоятки грудины до уровня хрящей II ребер.

Наружные границы 3-й фасции шеи образованы футлярами лопаточно-подъязычных мышц.

Между передней поверхностью 3-й фасции и задней поверхностью 2-й фасции шеи образуется надгрудинное пространство, spatium suprasternale. В нем, ближе к яремной вырезке, находится arcus venosus juguli. Выше по средней линии обе фасции срастаются, образуя так называемую белую линию шеи шириной 2—3 мм.

Она не доходит до яремной вырезки грудины на 3 см, вверху продолжается до подъязычной кости. Через нее осуществляют доступ к органам шеи. Книзу от лопаточно-подъязычных мышц 3-я фасция шеи непосредственно прилежит к

447

фасциальному влагалищу сосудисто-нервного пучка, образованному париетальным листком внутришейной (4-й) фасции шеи.

Внутришейная фасция, fascia endocervicalis (4-я фасция по Шевкуненко),

состоит из висцеральной пластинки, непосредственно окутывающей органы шеи, и

париетальной, которая впереди срастается с 3-й фасцией, а сзади — с 5-й.

По бокам париетальная пластинка образует влагалище сосудисто-нервного пучка шеи, vagina carotica.

Между париетальным и висцеральным листками 4-й фасции располагаются предвисцеральное и ретровисцсральное клетчаточные пространства.

Предпозвоночная пластинка фасции шеи, lamina prevertebralis fasciae cervicalis

[colli] (5-я фасция по Шевкуненко). Эта фасция хорошо развита в среднем отделе,

образуя здесь костно-фасциальные футляры для длинных мышц головы и шеи.

Вверху она прикрепляется на наружном основании черепа кзади от глоточного бугорка затылочной кости; вниз доходит вместе с длинными мышцами до III—IV

грудного позвонка, где фиксируется. В боковых отделах шеи пятая фасция образует футляры для передней, средней и задней лестничных мышц, начинающихся от поперечных отростков шейных позвонков, и заканчивается у места прикрепления лестничных мышц к ребрам. Отроги предпозвоночной (пятой) фасции шеи,

переходящие с футляров лестничных мышц на пучки шейного и плечевого сплетений спинномозговых нервов, на подключичную артерию и ее ветви, образуют для них фасциальные влагалища.Предпозвоночную фасцию, как и 1-ю и 2-ю

фасции, можно найти во всех треугольниках передней и латеральной областей шеи,

кроме поднижнечелюстного и подподбородочного.

КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ШЕИ

Между фасциями шеи располагаются важные в практическом отношении клетчаточные пространства.

Поднижнечелюстное клетчаточное пространство, spatium submandibulare. Это пространство располагается между двумя листками 2-й фасции шеи, образующими

448

ложе поднижнечелюстной слюнной железы. Третьей стенкой является нижняя поверхность нижней челюсти. Клетчатка, окружающая железу, по ходу выводного протока железы связана с полостью рта. В связи с этим инфекция из полости рта может проникать в это пространство, в результате чего возникают флегмоны поднижнечелюстного клетчаточного пространства. Вместе с тем оно достаточно изолировано, и распространение инфекции дальше, в соседние пространства,

возможно только вдоль сосудов, проходящих в пределах этого пространства.

Надгрудинное межфасциалыюе пространство, spatium suprasternale interfasciale, располагается между двумя листками 2-й фасции, прикрепляющимися по передней и задней поверхности рукоятки грудины.Клетчатка этого небольшого узкого пространства иногда нагнаивается после доступов к средостению через грудину (стернотомия).

Надгрудинное пространство, spatium suprasternale, располагается между 2-й и

3-й фасциями шеи над верхним краем грудины и частично позади него. Его высота

— 2—3 см; выше обе фасции, как уже отмечалось, срастаются. Латерально надгрудинное пространство ограничено сращением 3-й фасции со 2-й позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы у ее наружного края.

Здесь выделяют так называемые слепые мешки Грубера. В надгрудинном пространстве находится arcus venosus juguli, соединяющая передние яремные вены и впадающая в наружные яремные вены .

Предвисцеральное (предтрахеальное) пространство расположено между париетальным и висцеральным листками 4-й фасции кпереди от органов шеи.

Вверху оно распространяется до подъязычной кости, внизу ограничено местом перехода париетального листка в висцеральный на уровне рукоятки грудины. По бокам предвисцеральное пространство ограничено основным сосудисто-нервным пучком шеи, окруженным vagina carotica, образованным париетальным листком 4-й

фасции.В клетчатке spatium previscerale располагается непарное венозное щитовидное сплетение, plexus thyroideus impar, из которого кровь оттекает в нижние щитовидные вены. В некоторых случаях через клетчаточное пространство проходит низшая щитовидная артерия, a. thyroidea ima, отходящая от плечеголовного ствола.

449

Позадивисцеральное пространство, spatium retroviscerale, располагается между висцеральным и париетальным листками 4-й фасции; париетальный листок здесь срастается с 5-й фасцией. Вверху это пространство связано с окологлоточным пространством, а внизу по ходу пищевода и околопищеводной клетчатки сообщается с верхним и задним средостением и распространяется от основания черепа до диафрагмы.

Клетчаточная щель сонного влагалища, vagina carotica, образована париетальным листком 4-й фасции. Кроме сонной артерии, внутренней яремной вены и блуждающего нерва, сонное влагалище содержит клетчатку и цепочку глубоких лимфатических узлов, располагающихся вдоль стенки внутренней яремной вены. Внизу по ходу общей сонной артерии клетчатка связана с верхним средостением.

Клетчаточная щель вокруг m. sternocleidomastoideus расположена между мышцей и 2-й фасцией, образующей для нее изолированный футляр.

Предпозвоночное пространство, spatium prevertebrale, расположено между предпозвоночной (5-й) фасцией и передней поверхностью шейных позвонков.

Клетчаточное пространство латеральной области шеи расположено между 2-й

и 5-й фасциями. Помимо жировой клетчатки в наружном шейном пространстве содержатся кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, лимфатические узлы.

Глубокое клетчаточное пространство под 5-й фасцией в латеральной области шеи окружает подключичную артерию и плечевое сплетение и по ходу этого сосудисто-нервного пучка сообщается с клетчаткой подмышечной ямки.

ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ШЕИ, REGIO CERVICALIS ANTERIOR

Подподбородочный треугольник, trigonum submentale

Подподбородочный треугольник ограничен по сторонам передними брюшками правой и левой двубрюшных мышц; его основание соответствует телу подъязычной кости, а вершиной он обращен к подбородочной ости.

Слои

450

Кожа тонкая, подвижная. У мужчин кожа покрыта волосами.

Подкожная клетчатка хорошо развита. В ней располагаются левая и правая platysma с покрывающей их поверхностной фасцией.

Ближе к подъязычной кости подподбородочный треугольник свободен от platysma и прикрыт только поверхностной фасцией —1-й фасцией по Шевкуненко.

Собственная фасция - поверхностная пластинка-(2-я фасция шеи) образует футляры, в которые заключены передние брюшки m. digastricus, и покрывает челюстно-подъязычную мышцу, m.mylohyoideus.

В клетчатке между 2-й фасцией и этой мышцей (иногда поверх 2-й фасции)

располагаются 1 —2 подподбородочных лимфатических узла, nodi submentales. К

ним оттекает лимфа от кончика языка, среднего отдела дна полости рта и среднего отдела нижней губы.

Пучки m. mylohyoideus по срединной линии шеи образуют шов, raphe, в виде тонкой cоединительнотканной полоски.Обе мышцы и их фасции объединяются в понятие –диафрагма рта.

Сосудисто-нервный пучок данной области включает артерию ,вену и нерв и лежит под собственной фасцией.

Подподбородочная артерия, a. submentalis, — ветвь лицевой артерии — вместе с одноименной веной проходит в подподбородочный треугольник из поднижнечелюстного треугольника в промежутке между передним брюшком двубрюшной мышцы и m. mylohyoideus, располагаясь ближе к нижней челюсти.

Здесь к сосудам присоединяется n. mylohyoideus, отходящий от n. alveolaris inferior

до вступления его в foramen mandibulare

Глубже m. mylohyoideus (над ней) расположена округлой формы подбородочно-подъязычная мышца, m. geniohyoideus, а еще глубже —веерообразно идущая от подбородочной ости к корню языка m.genioglossus.

Затем идет подслизистая клетчатка, в которой располагается подъязычная железа.