Учебник по топке

Одна из них подкладывается под плечи больного, второй край ее проводится перед ушными раковинами, посреди лба делается перекрест и простыня фиксируется зажимом.

Второй простыней, у которой также подвернут край, покрывают тело больного, обе простыни скрепляются зажимами перед ушными раковинами.

Таким образом, лицо остается полностью открытым.

При необходимости можно оставить открытыми лоб и обе ушные раковины - в таком случае простыня проводится на голову не перед ушными раковинами, а за ними .

К особенностям техники первичной хирургической обработки лица следует отнести следующие:

1. кожные разрезы производить перпендикулярно силовым линиям ,по морщинам для сокрытия рубцов.

Для выбора линии разреза на коже лица и шеи хирург должен учи-

тывать направление мышечных движений («силовые линии») и проводить разрез так, чтобы он на всем протяжении был перпендикулярен направлению этих движений .

Выполнение этого требования позволит избежать возникновения гипертрофированного рубца. При воздействии различно направленных движений многих мышц необходимо в каждом конкретном случае определить основное направление мышечных движений, чтобы правильно установить направление линии разреза.

На лбу силовые линии проходят продольно, в области надпереносья они изгибаются в соответствии с направлением складок между бровями.

Разрезы должны следовать перпендикулярно направлению силовых линий.

Разрезы на верхнем и нижнем веках следует проводить параллельно краю века.

На боковой части лица правильными следует считать разрезы параллельно носогубной складке.

Разрезы на губах должны быть перпендикулярны границе красной каймы.

В подбородочно-губной борозде разрез проводится параллельно этой борозде, а на самом подбородке -перпендикулярно к ней.

На границе ротовой области разрезы проводятся в носогубной складке или параллельно ей.

Ближе к центральным участкам лица разрезы должны быть параллельными носогубной складке.

На боковой поверхности лица разрезы проводятся параллельно краю волосистой части головы; у основания ушной раковины - в образовавшейся там складке или параллельно ей; параллельно углу нижней челюсти, по возможности за ним .

На боковой поверхности шеи разрезы проходят несколько косо,

параллельно грудино-ключично-сосцевидной мышце, на задней и передней поверхностях — преимущественно в поперечном направлении. На носу в области подвижной части перегородки может быть сделан продольный

(вертикальный) разрез, или же поперечный - над носовыми отверстиями.

2.Расширение (рассечение) раневого канала , в прилежащих коже слоях, следует производить по ходу ветвей лицевого нерва и крупных сосудов.

3.Иссечение тканей необходимо производить чрезвычайно экономно и удалять исключительно нежизнеспособные ткани.

4.Важно обеспечить тщательную остановку кровотечения.

5.Необходима «изоляция» раны от инфицированных полостей

(ротовой, носовой) путем подшивания слизистой оболочки к коже по всему периметру раны .

6.наложение на коже лица косметических (внутрикожных) швов для уменьшения количество рубцовых пятен после проколов кожи.

7. В средней зоне лица допустимо глухое зашивание раны непосредственно после первичной хирургической обработки.

8. В боковой зоне, а также при проникающих ранах лица может быть использован пластиночный шов для управляемого сопоставления и сочетанного сближения массивных многослойных краев раны.

9. Первичный шов может применяться после тщательной первичной обработки ран мягких тканей в области губ и близлежащих участков приротовой области, носа, век и бровей;

Методика наложения непрерывного внутрикожного (косметического) шва по Холстеду

Для правильного наложения внутрикожного шва вкол иглы выполняют на расстоянии 1 см от края разреза. Иглу далее последовательно проводят в толще дермы, захватывая с каждой стороны участки одинаковой длины так,

чтобы место выкола иглы с одной стороны совпадало с местом вкола с другой. Для атравматичного наложения непрерывного плоскостного шва рекомендуется оттягивать край кожи не пинцетом, а маленьким однозубым крючком.

Одновременно потягивая за концы нити в разные стороны, сближают края раны. Начало и конец нити завязывают на марлевом шарике, валике или пуговице для удобства снятия шва. При ушивании глубокой раны вначале непрерывным швом сшивают подкожную клетчатку, захватывая в каждый стежок такое количество ткани, которое бы соответствовало размеру иглы и степени ее кривизны. Шов должен проходить параллельно поверхности кожи, а начало вкола и выкол стежка с каждой стороны следует располагать симметрично. Концы нити выводят на кожу, натягивают до сближения краев раны и удерживают в этом положении. После этого накладывают интрадермальный шов по правилам, описанным выше. Концы нитей завязывают с одной стороны на шарике, пластинке, валике или пуговице;

далее, потягивая за концы нитей на другом конце раны, добиваются полного сопоставления краев кожи и так же фиксируют узел.

Пластиночные швы Пластиночные швы могут употребляться в различных вариантах:

♦первичные разгружающие;

♦первичные направляющие;

♦сближающие;

♦вторичные швы для закрытия гранулирующих ран

Особенностью этого шва является возможность регулирования длины участка нити, предназначенного для скрепления краев раны. Для этого используются дробинки, надетые на концы нити. Фиксацию изменений длины нити по мере уменьшения отека тканей производят за счет расплющивания дробинок. Это позволяет сохранять точное постоянное сопоставление краев раны. Пластинки, наложенные на края раны, уменьшают удельное давление нити на ткани, препятствуя формированию грубого рубца.

Различают швы узловые и непрерывные. При наложении узлового шва каждый стежок завязывают отдельно , при непрерывном — завязывают или фиксируют любым способом только первый стежок и длинной нитью продолжают шить всю рану до конца. По окончании шва связывают конец нити со сложенной вдвое нитью предпоследнего стежка.

Простой узловой шов должен обеспечить соединение краев раны без образования «мертвого пространства». Это достигается точным сближением тканевых элементов и краев эпителиального слоя. При выполнении шва следует захватывать подкожной и соединительной ткани больше, чем эпителиального слоя и дермы, так, чтобы глубжележащие слои своей массой теснили вышележащие слои кверху. Иглу вкалывают в слой эпителия у края раны, отступя от него на 4—5 мм, затем косо проводят в подкожной соединительной и жировой ткани, все более удаляясь от края раны.

Достигнув одного уровня с основанием раны, игла поворачивается в

направлении средней линии и выкалывается в самой глубокой точке раны.

Игла должна проходить строго симметрично и в тканях другого края раны, в

шов должно попасть одинаковое количество ткани с той и другой стороны .

Если один край раны отпрепарован, мобилен, а второй прочно фиксирован к основанию, то шить начинают с мобильного края раны и выводят иглу из глубины ее к кожной поверхности на прочно фиксированном краю раны Так сшиваются, например, кожные лоскуты на питающей ножке с отпрепарованным краем воспринимающего ложа. При соединении краев раны, имеющих неодинаковую толщину, прежде следует прошивать более тонкий край. Игла вкалывается у края эпителиального слоя и проводится в подкожной жировой клетчатке косо кнаружи таким образом, чтобы расстояние между местом вкола и выведения на двух краях раны, измеряемое по поверхности раны, было на ее обоих краях одинаковым.

При простом узловом шве узлы должны завязываться так, чтобы они располагались на одной стороне раны, а не над ней. Следует предохранять более важный с точки зрения заживления край раны от давления узла и относительно большей травмы при снятии шва. Например, при наложении шва в бороздке крыльев носа, узел следует располагать на щечной стороне,

на границе губы — над кожей губы, перед ухом — на стороне ушной раковины. При вшивании кожного лоскута на питающей ножке узел должен располагаться не на лоскуте.

Швы накладывают на расстоянии 0,5-1 см друг от друга. Иглу захватывают иглодержателем на границе между правой (ближе к ушку) и

средней третью. Всякий шов заканчивается завязыванием узлов. Наиболее распространенными являются хирургический, простой и морской узлы .

Разновидностью узловых швов являются матрацные швы — вертикальный и горизонтальный.

Вертикальный матрацный шов применяется, если края раны чрезмерно приподняты, подпрепарованы, неодинаковой толщины. Этот шов обеспечивает закрытие раны без образования «мертвого пространства» на

всю глубину . Начинают его с вкалывания иглы в кожу косо кнаружи,

отступив 2—3 см от края раны. Затем игла проводится в направлении основания раны. Кончик иглы должен быть выведен в самой глубокой точке плоскости разреза. Прошивается основание раны и игла выводится через другой край ее симметрично месту вкалывания. Точки вкалывания и выведения иглы на поверхности кожи должны отстоять от краев раны на одинаковые расстояния. Игла вновь вкалывается на той стороне, где мы вывели ее, в нескольких миллиметрах от края раны, причем так, чтобы она вышла посредине слоя дермы. На противоположной стороне игла выводится на поверхность кожи также через середину дермы. Поверхностная часть стежка должна быть выполнена так, чтобы расстояние точек вкола и выведения иглы от края раны, то есть место появления иглы в дерме по обеим сторонам, было одинаковым. При затягивании правильно наложенного вертикального матрацного шва края раны точно сближаются и фиксируются к основанию, несколько приподнимаются, дерма и эпителиальный слой точно сопоставляются.

Горизонтальный матрацный шов применяется для соединения краев поверхностных ран и обеспечивает максимально точное сопоставление краев

. Для его выполнения применяется атравматичная игла с очень тонкой нитью.

Иглу вкалывают в 2-3 мм от края раны так, чтобы игла вышла через середину плоскости разреза. На противоположном краю раны игла выводится подобным же образом, симметрично месту ее вкола. Затем иглу поворачивают, вкалывают в 4-6 мм от места вывода нити и повторяют стежок в обратном направлении. С помощью иглодержателя завязывается узел, при этом степень натяжения нити должна строго контролироваться, так как степень выворачивания краев раны зависит от силы затягивания узла.

При ушивании ран на лице и шее чаще предпочтение отдается различным разновидностям непрерывного шва.

Поверхностные кожные раны, распространяющиеся до подкожной жировой клетчатки, закрываются однорядным внутрикожным непрерывным

швом . Шов начинают на одном конце раны, вкалывая иглу в кожу до середины дермы, в 1 см от края раны. В дальнейшем, шьют параллельно кожной поверхности, захватывая с обеих сторон одинаковое количество дермы. Место вкола иглы всегда располагается напротив места ее выхода так, чтобы при затягивании нити эти две точки совпадали. Чтобы в процессе сшивания раны определить место очередного вкола иглы, нить натягивается и на противоположном краю раны «намечается» точка, расположенная точно против места выхода нити. Когда шов закончен, оба конца нити захватывают инструментом и до тех пор натягивагивают в двух направлениях, пока не достигается полного сближения краев раны.

После наложения шва поверхность кожи по обеим сторонам раны обрабатывают спиртом или эфиром и высушивают,

Чтобы облегчить приклеивание стерильных марлевых полосок, первая марлевая полоска накладывается в центре линии шва, перпендикулярно ей.

Параллельно первой полоске по I линии шва приклеиваются остальные;

поверх них, перпендикулярно наклеиваются одна или две полоски,

которымификсируются концы непрерывного шва. При отсутствии стерильных липких полосок концы непрерывной нити фиксируются двумя узловыми швами — по одному на каждом конце раны. Нитями этих узловых швов затягивают концы нити непрерывного шва.

Глубокие кожные раны ушиваются двухрядным (двухъярусным)

непрерывным швом. Следует отказаться от наложения и подкожной жировой клетчатке погружного узлового шва. Для соединения краев раны следует отдавать предпочтение непрерывному двухъярусному шву: первый ряд проходит в подкожной жировой клетчатке, приблизительно посредине плоскости разреза жировой ткани, второй ряд — в собственно коже (дерме).

Концы нитей обоих рядов швов выводятся на поверхность кожи в конечных точках раны и связываются друг с другом . В последующем, выведенные на кожу концы непрерывного шва при необходимости легко снимаются. При этом достигается более физиологичное соединение краев раны, поскольку

шов проходит параллельно сосудистой сети и не вызывает расстройства

кровообращения.

На поверхности лица кнаружи от носогубной складки, а также на лбу

используются одноили двухрядные непрерывные швы. Такие же швы

накладываются в области шеи .

При значительных сквозных дефектах мягких тканей, проникающих в

полость рта, производят обшивание краев раны, соединяя кожу и слизистую

оболочку. Это уменьшает частоту образования контрактур и рубцовых

деформаций и создает более благоприятные условия для пластики в

дальнейшем.

Раны в области брови, кожи спинки носа и ушной раковины, а также в

области кпереди от ушной раковиной и позади нее ушиваются узловыми

швами .

ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ

Свободная пересадка кожи Среди существующих видов пластических операций одним из

распространенных является свободная пересадка кожи. В некоторых случаях применяется свободная пересадка слизистой оболочки. Свободная кожная пластика, которая широко используется для закрытия дефектов кожи на различных сегментах туловища, на лице используется редко.

В настоящее время принято различать тонкий эпидермальный лоскут, толщиной до 0,2-0,4 мм, расщепленный лоскут по Тиршу толщиной от 1/3 до 1/2 толщины кожи и полнослойный кожный лоскут, который включает все слои кожи. Для равномерного взятия расщепленных лоскутов используют специальные устройства — дерматомы, наиболее известные из которых дерматом Педжетта и дерматом Колокольцева. При лечении ожогов для забора значительных участков кожи используют электродерматомы.

Местная пластика

Заимствование тканей по соседству с дефектом относится к местнопластическим операциям. Наиболее простым видом является иссечение измененной ткани с последующим сближением краев раны.

Прямоугольный лоскут, отпрепарованный с трех сторон от своего основания, вытянутый по продольной оси, прямо приближают скольжением к находящемуся напротив него краю дефекта .

Из-за скольжения внутренних краев раны вперед наружные ее края относительно удлиняются, в результате чего образуется излишек кожи, который следует устранить треугольным разрезом.

Излишек кожи, образующийся у конечной точки разрезов, можно использовать, его не обязательно удалять. В таком случае ножка лоскута должна быть более широкой, чтобы вспомогательные разрезы не нарушили кровоснабжение лоскута.

Наиболее подробно различные варианты пластики местными тканями освещены в классической монографии Ю.К. Шимановского «Операции на поверхности человеческого тела», изданной молодым киевским профессором еще в 1865 г. На основании его работы и дальнейшего развития пластической хирургии местно-пластические операции можно сгруппировать следующим образом.

•Иссечение измененных краев раны, превращение раны в дефект овальной формы, мобилизация тканей и сближение краев раны с наложением шва.

•Использование послабляющих разрезов с учетом натяжения кожи

иприкрепления мимических мышц.

•Использование Г-образного разреза (разреза «кочерги») для устранения локального натяжения ткани за счет распрямления ткани в области угла разреза.

•Выкраивание и перемещение встречных треугольных лоскутов, получаемых в результате Z-образного разреза и мобилизации тканей.

•Выкраивание и мобилизация тканей в виде лоскута на ножке различной формы и размеров вблизи дефекта и перемещение его на область дефекта.

Наиболее широко распространенным способом пластики местными тканями является метод перемещения встречных треугольных лоскутов, описанный впервые Ю.К. Шимановским и получивший дальнейшее развитие

иобоснование в работах А.А. Лимберга (1946, 1963).

В основе метода лежат математические расчеты прироста ткани в зависимости от угла выкроенного треугольного лоскута. В практике используются треугольные равносторонние и неравносторонние лоскуты.

Математически клиническая закономерность сводится к следующему. Чем острее угол лоскута, тем больше его подвижность, но меньше прирост ткани, получаемый при перемещении узкого лоскута, хуже кровоснабжение, выше риск некроза. Чем больше угол треугольника, тем меньше подвижность лоскута, но больше прирост ткани при его перемещении, выше жизнеспособность лоскута.

Перемещение встречных треугольных лоскутов используется при устранении расщелины губы, удлинении уздечки губы и языка, для закрытия слюнных свищей, устранения рубцовых выворотов губ, крыла носа, век,

устранения послеожоговых, послеоперационных Рубцовых стяжений и деформаций в области шеи, рта, носа и т.п.

При планировании перемещения встречных треугольных лоскутов оценивают размеры устраняемых патологических изменений, состояние окружающей ткани, ее фактуру, возраст больного, задачи предстоящей операции.

С помощью лоскута на ножке могут быть закрыты поверхностные, глубокие дефекты, увеличены размеры губы и др. При выкраивании лоскута ширина и длина его должны находиться в соотношении 1:3; при перемещении (повороте) ножка лоскута не должна перегибаться или перекручиваться. Для создания оптимальных условий приживления края раны и края лоскута должны плотно соединяться. Во избежание отслойки перемещенного лоскута гематомой необходим тщательный гемостаз.

Существенно повышает жизнеспособность лоскутов на ножке включение в комплекс пересаживаемых тканей подлежащих мышц. Примером таких кожно-мышечных трансплантатов являются кожномышечные лоскуты с включением кивательной мышцы, которые широко используются при первичной пластике у больных, перенесших комбинированные операции по поводу местно распространенных злокачественных опухолей органов полости рта.

Разновидностью лоскута на ножке, в котором длина его может превосходить ширину в 5 раз, является артериолизованный лоскут .

В комплекс выкраиваемых тканей могут включаться поверхностная височная артерия и вена, щечная артерия, большая нёбная артерия при выкраивании лоскута на твердом нёбе. В некоторых случаях возможно перемещение лоскута на двух питающих ножках .

Пластика стебельчатым лоскутом

Стебельчатый лоскут получил название круглого стебля Филатова или филатовского стебля . Первенство в его разработке принадлежит В.П. Филатову, который разработал сам принцип, проверил его в экспериментах на морских свинках и впервые применил на практике для устранения дефекта нижнего века у больного.

Круглый стебель совершил революцию в восстановительной хирургии. Основное его достоинство — возможность заготовки в любом месте тела, где кожа имеет выраженный подкожнымжировой слой и ее можно собрать в складку. Стебельчатый лоскут не имеет открытой раневой поверхности. Благодаря развитию собственной сосудистой сети его можно поэтапно — «шагающий стебель» — перемещать из любого участка тела к месту дефекта. Чаще всего стебли заготовляются на переднебоковой поверхности живота или грудной клетки.

Круглый стебель В.П. Филатова применяется для устранения:

• обширных сквозных и несквозных дефектов и раневых поверхностей мягких тканей лица (как кожи, так и слизистой оболочки полости рта),