Учебник по топке

•перфорация верхнечелюстной пазухи;

•перфорация стенки полости носа.

Для предупреждения осложнения следует использовать по возможности широкие доступы и как можно бережнее обращаться с тканями.

5.Ретроградная пломбировка канала корня зуба.

6.Тщательный гемостаз.

7.Укладывание слизисто-надкостничного лоскута на место и фиксация его узловыми швами с использованием рассасывающегося материала .

МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАРОДОНТОЗА

К хирургическим методам лечения пародонтоза относят следующие манипуляции:

•кюретаж;

•гингивотомию;

•гингивэктомию;

•радикальную (пластическую или лоскутную) гингивэктомию по Видману—Нейману.

Хирургическое лечение применяют с цельюудаления твёрдых поддесневых отложений на зубах, грануляций, разросшегося эпителия из патологического кармана, патологически изменённых участков костной ткани альвеолярного отростка и некротизированных слоев цемента корня.

КЮРЕТАЖ (ВЫСКАБЛИВАНИЕ)

Кюретаж (выскабливание) выполняют в области второго—четвёртого зубов, когда глубина патологических зубодесневых карманов не превышает

4—5 мм. Для проведения кюретажа используют остроконечные ложки разнообразной формы и крючки. Выскабливанию подвергают поддесневые отложения на зубах, некротизированные участки цемента корнязуба,

грануляции и эпителий, вросший в патологический карман. Деэпителизация кармана — наиболее ответственный этап операции, для его проведения необходимы осторожность и навык.

Техника.

Впоражённый зубодесневой карман (до его дна) вводят острый инструмент. Большим пальцем прижимают десну к зубу и под его контролем непрерывным движением инструмента срезают грануляции и эпителиальную выстилку по направлению к коронке зуба .

Врезультате кюретажа внутренняя поверхность кармана превращается

врану, заполненную кровяным сгустком, после чего происходит рубцовое сращение десны и корня зуба. Заключительный этап операции — наложение лечебно-защитной повязки из коллагеновой плёнки. В случаях одиночного расположения глубоких патологических карманов, особенно с выраженным пролиферативным воспалитель¬ным процессом, показана гингивотомия.

ГИНГИВОТОМИЯ

Гингивотомия — паллиативный метод, выполняемый под местным обезболиванием. Чаще проводят гингивотомию у фронтальных зубов.

Техника.

Отступив 2—3 мм от края десны, вертикальным или горизонтальным линейным разрезом рассекают зубодесневой карман на всю глубину.

Под визуальным контролем тщательно выскабливают патологическое содержимое зубодесневого кармана. Удаление грануляций сопровождается недолговременным кровотечением. В большинстве случаев остановка кровотечения служит критерием полного удаления грануляций. Заканчивают операцию наложением кетгутовых швов.

Гингивэктомия Гингивэктомия — иссечение десневого края на глубину

патологического зубодесневого кармана.

Показания. Неэффективность кюретажа, значительная гиперплазия десны с десквамацией эпителия при горизонтальной атрофии альвеолярного отростка.

Гингивэктомию делят на простую и радикальную (пластическую или лоскутную).

Простая гингивэктомия по способу Губмана Градуированным зондом измеряют глубину поражённого

зубодесневого кармана и отмечают её точками-маркёрами на альвеолярном отростке с язычной и щёчной сторон. Затем проводят непрерывный линейный разрез, соединяющий отмеченные точки. После удаления края десны под контролем зрения обрабатывают пародонтальный карман и накладывают защитную повязку .

По всему протяжению поражённого десневого края со стороны преддверия полости рта проводят горизонтальный разрез десны и надкостницы, отступив от шеек зубов на 2—3 мм. Такой же разрез выполняют со стороны полости рта. По концам этих разрезов непосредственно от десневого края проводят вертикальные разрезы длиной

3—5 мм. Слизисто-надкостничные полоски распатором отделяют от альвеолярного края и удаляют. Ножницами срезают край оставшейся десны вдоль горизонтального разреза, чтобы получить пологий скат. После иссечения края десны тщательно выскабливают открывшуюся часть корня и кости альвеолярного отростка. Раневая повер-хность впоследствии покрывается грануляциями и эпителизируется. После заживления раны десна плотно охватывает корень зуба.

Недостатки: обнажение шейки и части корня зуба, приводящее к появлению боли в ответ на термические и химические воздействия.

Радикальная гингивэктомия.

Радикальная гингивэктомия чревата серьёзными осложнениями:

увеличением патологической подвижности зубов, усилением инфицирования раны и косметического дефекта.

Радикальная гингивэктомия по Мюллеру—Халину позволяет устранить не только пародонтальный, но и костный карман. При этой операции альвеолярный отросток выравнивают, а вертикальную резорбцию переводят в горизонтальную.

Радикальная гингивэктомия по способу Норберга.

Лоскутную операцию производят путём образования слизистого лоскута до переходной складки. На уровне верхушек корней зубов проводят горизонтальный разрез надкостницы, отслаивают надкостницу вверх,

перемещают её, прикрывая шейки зубов, и закрепляют кетгу-товыми швами в межзубных промежутках. Сверху накладывают лоскут слизистой оболочки и закрепляют его швами в межзубных промежутках.

Радикальная гингивэктомия по способу Пикерилла заключается в удалении края десны выше глубины кармана на 1 мм. После удаления десны производят тщательный кюретаж, удаление зубного камня и размягчённого цемента. Для обнажения межзубных промежутков используют остроконечные глазные скальпели, изогнутые ножницы. Зуб оголяют со всех сторон. После операции происходит оголение шеек, оседание края десны.

Радикальная гингивэктомия по способу Видтана—Неймана.

Суть операции заключается в проведении гингивэктомии на глубину па-радонтального кармана, формировании и отслаивании слизисто-

надкостничных лоскутов с орально-вестибулярной стороны, удалении зубных отложений и грануляций, нивелировке альвеолярного края и фиксации лоскута швами.

Показание. Операция Видмана-Неймана рекомендуется при II и Ш степени заболевания, когда сочетаются вертикальная и горизонтальная атрофия альвеолярных отростков со значительной гиперплазией десны.

Техника.

За 5—7 дней до операции удаляют подвижные зубы (Ш степени поражения), корни зубов и снимают зубные отложения. Вначале проводят горизонтальные разрезы на десне с вестибулярной и оральной поверхностей альвеолярных краёв. После этого по концам разреза у вестибулярной поверхности проводят еще два разреза: один вниз на нижней челюсти и второй верх на верхней челюсти под углом 110—120°. Выкроенные таким образом трапециевидные слизисто-надкостничные лоскуты отслаивают тупым путём от кости альвеолярного отростка до переходной складки .

После этого выскабливают отложения на зубах, грануляции и очаги деструкции костной ткани альвеолярного отростка. Иссекают края десны,

прилежащие к шейкам зубов, на глубину патологических зубодесневых карманов. Слизисто-надкостничные лоскуты помещают на прежнее место до уровня шеек зубов. Заканчивают операцию наложением швов сначала на боковые раны, затем в межзубных промежутках.

Особенности первичной хирургической обработки ран в области лица

учетом того, что после выкраивания лоскут сокращается на 0,5-1 см, в

зависимости от его При выполнении первичной хирургической обработки раны лица необходимо учитывать ряд особенностей:

1.Поверхностное расположение многочисленных и крупных сосудов и нервов.

2.Сложный рельеф костей лицевого скелета.

3. Наличие многочисленных , разветвленных клетчаточных пространств

4.Наличие полостей ( орбитальной, ротовой и носовой ) связанных с придаточными ,воздухоносными пазухами.

5.Проникающими ранениями лица называются ранения ,связанные с проникновением в полости лица (орбиту, носовую и ротовую полости

,воздушные пазухи).

При выполнении хирургического вмешательства на лице необходимо руководствоваться следующими принципами щадящего отношения к тканям:

1.Не использовать грубые удерживающие и режущие инструменты.

2.Обращать внимание на тщательность гемостаза.

3.Не применять толстые шовные нити.

В качестве шовного материала используются синтетическая нить,

шелк, кетгут.

Нити имеют международную классификацию, которая учитывает такие характеристики, как номер нити, диаметр, прочность на разрыв .

Учитывается номер нити (от ООО до 2), диаметр (для синтетического материала -от 0,13 до 0,36 мм), прочность на разрыв (от 0,35 до 2,2 кг).

Для сшивания толстой или тонкой кожи, подкожной клетчатки, мышц используются различные типы игл, отличающиеся размером, степенью изгиба, толщиной.

Иглы также имеют нумерацию и делятся на отдельные типы .

Так, игла типа «В» слабо изогнутая, равномерно утолщенная от острия к основанию, используется для сшивания толстой кожи.

Игла «G» сильно изогнутая, используется для прошивания тканей в глубине раны и для лигирования кровоточащих сосудов;

игла «GA» также сильно изогнута, по строению напоминает тип «В»,

предназначена для сшивания подкожной жировой клетчатки, мышц.

Тип «ОВ» - слабо изогнутая, тонкая, начиная от острия, равномерно утолщается до одной трети длины, а затем имеет одинаковый диаметр.

Используется для сшивания тонкой кожи.

Для сшивания тканей на лице и шее чаще применяются типы игл «ОВ» и «В».

Атравматичные иглы изготовляются фабричным методом вместе с нитью, при этом диаметр ушка иглы всегда равен диаметру нити.

4.Аккуратно и строго послойно накладывать швы.

5.Производить мобилизацию краев раны для устранения натяжения.

Один из основных принципов закрытия раны - ее края нельзя сшивать при натяжении. Перед тем, как начать накладывать швы, следует убедиться,

что края раны легко, без натяжения могут быть сближены с помощью тонких крючков.

Атравматичная техника наложения швов предполагает, чтобы проведение иглы через ткани было двухмоментным: вкалывание и выведение иглы должно проводиться в два этапа, самостоятельными движениями.

Прошивать оба края раны одним движением можно только в случае закрытия малых поверхностных ран. В таких случаях края раны сближают с помощью пальцев.

Первичную хирургическую обработку ран мягких тканей лица следует проводить по следующим правилам:

♦в наиболее ранние сроки;

♦одномоментно и исчерпывающе;

♦выполнять сразу же в объеме первично-восстановительной операции, что улучшает эстетический и функциональный результаты лечения.

Одно из основных требований современной хирургии заключается в том, что на поверхности тела не должны оставаться дефекты кожных покровов, за исключением тех случаев, когда имеется опасность развития

анаэробной инфекции. Если после травмы или хирургического вмешательства возникают дефекты кожи, то последним этапом хирургического вмешательства всегда должно быть закрытие кожного дефекта. Поэтому хирург должен быть знаком с методами первичного замещения кожи на местах дефектов, уметь применять эти методы на практике.

Для закрытия дефекта кожи чаще всего используется кожный лоскут на питающей ножке. Этот лоскут жизнеспособен в том случае, если кровеносные сосуды, проходящие в питающей ножке, способны поддерживать кровообращение всего лоскута.

Имеет значение соотношение длины и ширины лоскута, в различных частях тела это соотношение не одинаково. Благодаря обильной васкуляризации и наличию систем конечных артерий, на лице и шее длина лоскута может в несколько раз превышать ширину питающей ножки, однако направление лоскута должно совпадать с ходом одного из основных питающих сосудов .

Для примера, условия кровоснабжения нижней конечности гораздо менее благоприятны - в области бедра и коленного сустава допустима длина кожного лоскута, равная его ширине, а на голени ширина питающей ножки должна значительно превышать его длину.

Пластика с использованием лоскута на питающей ножке выполняется на основе заранее составленного плана операции.

Первый этап операции — подготовка воспринимающего ложа при хирургической обработке раны или удалении патологического образования.

Затем производится определение размеров лоскута, необходимого для закрытия дефекта.

Для этой цели может быть использован кусок стерильного полотна или бумаги, выкроенный в соответствии с размерами раневого дефекта. С

помощью такой предварительно изготовленной «выкройки» на донорском месте намечается и выкраивается лоскут на ножке с размеров. Отслойку

лоскута всегда следует начинать с самого дистального его отдела и продолжать в направлении питающей ножки.

Отслойка кожного лоскута на питающей ножке обычно проводится над мышечной фасцией. Таким путем легче избежать повреждения подкожной горизонтальной сети кровеносных сосудов и обеспечить кровоснабжение лоскута.

Начав отслойку лоскута, сразу определяют нужный слой и продвигаются в нем, выполняя препаровку с помощью анатомических ножниц полуострымполутупым путем. При этом лоскут удерживают под углом 45° в направлении, противоположном ходу отслаивания.

Воспринимающее ложе и донорскую рану во время выполнения отслойки следует прикрывать салфетками, смоченными теплым физиологическим раствором. В результате препаровки должен быть получен лоскут таких размеров, чтобы можно было легко, без малейшего натяжения наложить его на воспринимающее ложе. Лоскут фиксируется в основных направлениях несколькими узловыми швами, а затем края его сшиваются с краями ложа однорядным непрерывным швом.

Для закрытия образовавшегося дефекта на месте взятия донорского лоскута выполняется свободная пересадка лоскута средней толщины, или,

если дефект не слишком велик, его края мобилизуют и без натяжения сближают и сшивают.

В конце операции на лоскут с питающей ножкой и на трансплантат,

закрывающий донорскую рану, накладываются отдельные повязки. На свободно пересаженный трансплантат накладывается давящая повязка; в то же время, лоскут на питающей ножке следует всячески оберегать от давления. В последующем повязки снимаются в разное время.

Дефекты мягких тканей различных отделов лица устраняются путем перемещения лоскута с соседних участков. Так, дефект кожи корня носа может быть замещен путем мобилизации кожи надпереносья. Выкраиваются и иссекаются по бокам от основного лоскута треугольные кожные лоскуты.

После перемещения кожного лоскута на спинку носа и пришивания его линия швов совпадает с линией бровей.

Дефекты кожи верхней губы устраняются с помощью лоскутов,

выкроенных на щеках .

Для устранения даже обширного дефекта крыла носа можно использовать перемещенный лоскут соответствующего размера со щеки.

Дефект кожи в середине верхней губы можно восстановить перемещением лоскутов, выкроенных из той же губы.

Излишки кожи, возникающие по двум сторонам ножки лоскута,

иссекаются так, чтобы линия швов пришлась на кожу в середине верхней губы складку: в бороздку крыльев или на угол рта .

Подготовка к операции на лице Перед операцией на лице волосы сбриваются на очень ограниченном

участке, причем на бровях их никогда не сбривают, так как здесь они отрастают очень медленно. При обработке кожи лица не следует использовать никаких раздражающих кожу жидкостей. Лицо обмывается теплой водой с мылом, после чего протирается дезинфицирующим раствором.

Обработка кожи лица производится от середины кнаружи.

Кожа вокруг естественных отверстий обрабатывается в последнюю очередь, сначала область век, глазной щели и бровей, затем вокруг носовых и ротового отверстий.

Край кожи волосистой части головы и брови смазываются 3%

настойкой йода .

При выполнении операции на лице хирург должен видеть все лицо целиком, поэтому недопустима изоляция участка вмешательства с помощью простыни с вырезанным в ней окошком.

Для изоляции лица используют две простыни.